降压治疗的策略和目标
高血压急症的处理策略
高血压急症的处理策略一、引言高血压急症是指由于血压突然和显著升高，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎等。
其发病率高，严重危害患者的生命安全，因此，及时、有效的处理策略至关重要。
二、高血压急症的处理原则1.迅速降低血压：高血压急症的治疗目标是迅速将血压降低到安全范围，以减轻靶器官的损伤。
一般情况下，初始目标是在1小时内将血压降低20%-25%，在2-6小时内逐步降至160/100mmHg左右。
2.改善靶器官灌注：在降低血压的同时，要注意改善心、脑、肾等重要靶器官的灌注，以避免因血压降低过快导致器官缺血。
3.去除诱因：积极寻找并去除高血压急症的诱因，如停用导致血压升高的药物、控制感染、纠正水电解质失衡等。
4.个体化治疗：根据患者的具体病情、年龄、合并症等因素，制定合适的治疗方案。
三、高血压急症的处理策略1.药物治疗：药物治疗是高血压急症的主要治疗手段。
常用的药物包括：（1）硝酸甘油：通过扩张静脉，降低心脏前负荷，迅速降低血压。
适用于大多数高血压急症。
（2）硝普钠：具有扩张动脉和静脉的作用，降低心脏前后负荷，适用于各种高血压急症。
（3）拉贝洛尔：选择性阻断α1受体和β受体，降低血压，适用于妊娠高血压、急性心衰等。
（4）利尿剂：通过降低血容量，降低血压。
适用于急性心衰、肾功能不全等。
（5）钙通道阻滞剂：通过阻断钙通道，降低心肌收缩力和心率，降低血压。
适用于冠心病、高血压脑病等。
2.非药物治疗：在药物治疗的同时，可采取以下非药物治疗措施：（1）吸氧：提高血氧饱和度，改善组织缺氧。
（2）卧床休息：减少体力活动，降低心脏负担。
（3）心理干预：缓解患者紧张、焦虑情绪，避免血压进一步升高。
（4）饮食调整：限制钠盐摄入，控制饮食热量，降低血压。
3.手术治疗：对于部分高血压急症患者，如主动脉夹层、颅内出血等，需采取手术治疗。
五种不同类型的高血压，该如何用药？
五种不同类型的高血压，该如何用药？高血压是生活中很常见的一种疾病，是心血管疾病中的一种。
而且，如果患者不及时采取有效措施进行干预，很容易导致心、脑、肾、眼、外周血管等重要脏器与组织病变，因此也可以说高血压是一种全身性疾病。
在高血压的治疗过程中，最大限度的控制患者血压，并降低高血压相关性心血管疾病的发病与死亡率是最基本目标。
长期临床治疗经验表明，高血压类型的不同，采取的治疗方式也是存在一定差别的。
不同类型高血压的治疗策略最基本的治疗策略：（1）将高血压病因与诱因去除；（2）患者日常需要保证健康的生活方式；（3）要正确使用降压药物；（4）控制血压在稳定、理想状态；（5）降低高血压并心脑血管危险。
对年龄不同的高血压患者来说，需要根据其年龄段使用适当降压药物。
利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）是老年高血压患者的首选；β受体阻滞剂是青年高血压患者的首选；儿童高血压患者可以优先选择利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或CCB。
现阶段，对于老年高血压患者来说，临床中已经有基本治疗策略了。
有研究指出，150/80mmHg为降压目标。
对患者随访2年，与安慰剂组相比，积极疗组的脑卒中死亡率降低了39%，心血管死亡率降低了23%，心力衰竭死亡率降低了64%，而且积极治疗组患者的不良反应发生率大大降低。
由此表明，患者正确使用降压药物进行干预，可以使得自身身体状态得到明显改善。
对于高血压严重程度不同的患者来说，降压药物的选择也是不一样的。
通过对临床中大量随机对照试验结果进行汇总与分析，可以发现，高血压患者的收缩压每降低10-14mmHg或舒张压每降低5-6mmHg。
患者的脑卒中危险发生率、冠心病发生率都会明显减低，总的心血管事件发生情况减少。
在单独使用相关常用降压药物的情况下，患者收缩压降低幅度约为10mmHg。
因此，对于1级低、中危高血压患者在进行初始治疗的时候，大多会推荐单药治疗方式。
但对于1级高危患者，或是2、3级高血压患者来说，更推荐联合用药方式进行治疗。
高血压急症的处理原则和策略(内科晨读)
◦ 拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平 ◦ 硫酸镁 ◦ 慎用利尿剂
降压目标：DBP将至90~100mmHg
疾病种类
降压目标
主动脉夹层
30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min
－
主动脉夹层
亚急症
心电图动态缺血改变
尿常规异常
肌酐进行 性升高
神经系统查体异常
－
－
－+
－
－
+
+
心肌酶谱动 BNP升高、胸片
态升高
心影扩大肺水肿
实验性降压
－
－ 超声心动图EF↓
寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋白等
高血压 肾损害
治疗后是否 有症状
+ －
+
ห้องสมุดไป่ตู้
－
－ 神经系统
心功能不全
寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等
徐原宁 主治医师 心内科
发病多
◦ 2013年我国高血压人数已达3.3亿 ◦ 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 ◦ 高血压急症的发病率约为300万患者/年
危害大
◦ 发病急，预后差 ◦ 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% ◦ 是疾病致残的首位疾病 ◦ 临床表现多种类型
缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准
3
短时间内血压急剧升高
◦ SBP>180~220mmHg
◦ DBP>120~140mmHg
常见伴随症状
◦ 头痛 200
临床老年高血压特点、患者诊断性评估、降压治疗措施及血压控制目标
临床老年高血压特点、患者诊断性评估、降压治疗措施及血压控制目标半数以上老年人患有高血压，在≥80岁高龄人群中，高血压患病率接近90%，高血压是罹患脑卒中、心梗乃至造成心血管死亡首要危险因素。
老年人群是独特群体，高血压预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。
特点老年高血压患者有以下特点：➤收缩压升高和脉压增大；➤异常血压波动；➤合并多种疾病；➤假性高血压发生率增加。
患者评估诊断性评估包括：①确定血压水平；②了解心血管危险因素；③明确引起血压升高可逆和/或可治的有无继发性高血压；上述评估，有助于指导老年高血压患者的治疗。
评估老年高血压整体危险度，有助于确定降压治疗时机、优化治疗方案并进行心血管风险综合管理。
表1 老年高血压危险分层评估老年高血压患者的衰弱和认知功能。
对于高龄高血压患者，制定降压治疗方案前衰弱评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险高龄老年高血压患者。
降压治疗1、降压目标年龄≥65岁，血压≥140/90 mmHg，在生活方式干预同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90 mmHg。
年龄≥80岁，血压≥150/90 mmHg，启动降压药物治疗，应将血压降至＜150/90 mmHg，耐受性良好进一步将血压降至＜140/90 mmHg。
经评估确定为衰弱的高龄高血压，血压≥160/90 mmHg，启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150 mmHg，但尽量不低于130 mmHg。
患者对降压治疗耐受性良好不停止降压治疗。
2、非药物治疗非药物治疗是降压治疗基本措施，保持良好生活方式，主要包括：①健康饮食：每日摄盐量应＜6 g，老年高血压患者适度限盐；②规律运动：每周不少于5d、每天不低于30 min步行、慢跑和游泳等有氧体育锻炼，老年人不建议剧烈运动；③戒烟限酒，甚至戒酒；④保持理想体质量：维持理想体质量、纠正腹型肥胖有利于控制血压，减少心血管病发病风险，注意避免过快、过度减重；⑤改善睡眠；⑥注意保暖。
高血压治疗口诀汇总.
美国JNC系列 高血压指南
1个月内不达标，应调整用药方案（加量/加药）
2003JNC7指南1
开始药物治疗后，多数患者需要每月 随访并调整治疗方案，直至血压达标， 2级高血压患者或有合并症患者需要 随访更频繁。
2013JNC8指南2
降压治疗的主要目的是降压达标并维持血 压达标。若治疗一个月内血压不能达标， 应增加起始药物的剂量或加用第二种降压 药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）
未提及达标时间，只 推荐6个月血压不达 标需咨询专家
高危患者达标应更 加迅速。
高危患者应在数 周内使血压达标
三、早—早发现、早诊断、早治疗、早 达标、早获益
中国高血压指南 一般4-12周达标，尽早达标
2005中国高血压防治指南1
大多数慢性高血压病人应该在几 周内逐渐降低血压至目标水平， 这样对远期事件的减低有益
2010中国高血压防治指南3
大多数高血压患者，应根据病情在数周至 数月将血压逐渐降至目标水平。年轻、病 程较短的高血压患者，可以较快达标
2005年
2009年 2010年
2013年
1. 2005中国高血压防治指南 2.中华高血压杂志2010 年1 月第18 卷第1 期 P11-30
3.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 4. 2013中国高血压患者教育指南
欧洲高血压指南 第2-4周随访，早期达标，更少心血管风险
2007ESC/ESH高血压管理指南1
优质达标、高效保护 24小时平稳 血压<140(150)/90(80)mmHg 尽早达标 优选证据多、保护好的品牌 合适剂量 合理配伍
二一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器 官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 高血压是病
高血压的治疗
教育和鼓励患者坚持改变不良生活方 式，包括高钠膳食、酗酒、吸烟、体 力活动过少、养成良好的睡眠习惯等。
通过锻炼和〔或〕药物纠正高血压患
பைடு நூலகம்
增强免疫力
免疫因素尤其是体液免疫与老年性高血压 的发生、开展可能存在密切的联系。
减慢静息心率
静息心率增加与高血压靶器官损害及高血 压病伴代谢异常有明显的正相关。
1.3 未改变生活方式
过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原 因，可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐 定的降压效果。
吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟， β-R〔-〕的降压作用会减弱。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的 胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚， 增加血管阻力。
患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血
中国实用内科杂志, 2003, 23: 193- 195.
肾动脉狭窄 [9] ?临床药物手册?编委会.
高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管的功能和构造改变。 从所周知，高血压是我国常见病及多发病。
心血管病学进展, 2005, 26: 107- 108.
肾实质性疾病 高血压一年来的进展与回忆//林曙光,陈鲁原.
医师与患者沟通不够
医师应与患者充分沟通，使其认识到高血 压的危害性。治疗的利与弊和血压控制的 目标等科普知识的掌握程度、医院及医生 做的宣传教育工作力度有关。
出现药物不良反响时，医师应进展解释， 减量或改用其他药物，及时沟通，从而提 高患者服药的依从性。
存在漏服药物现象
➢ 对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。
➢ 根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条 件的药物。最好选择1d服用1次、降压作用持续24h的药 物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简 单治疗的依从性较好。
高血压治疗指南
高血压治疗指南（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为＜130/85mmHg（1毫米汞柱＝0．133千帕）；18岁以上成年人高血压定义为收缩≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，高血压分1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压130-139 mmHg和／或舒张压85-89 mmHg 定义为正常高值范围。
（3）治疗策略：制定治疗计划。
所有患者都应该改善生活行为。
高危和极高危患者应实施降压药物治疗。
中危患者3-6个月内或低危患者6-12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。
血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85 mmHg，甚至小于120／80 mmHg；在老年患者，小于140／90 mmHg。
（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒烟；增加体力活动和运动。
（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。
目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。
（6）长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。
5.1 治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。
心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。
因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想水平。
大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。
HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。
高血压治疗口诀
早期标
VALUE：1个月内有效降压可显著减少心血管事件
Odds Ratio（95%CI）
致死/非致死性心脏事件 致死/非致死性脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 ** **
0.88 (0.79–0.97) 0.83 (0.71–0.98)
0.90 (0.81–0.99) 0.89 (0.76–1.04)
2009中国高血压防治指南（基层版）2
一般情况下，1-2级高血压争取在4-12 周内血压逐渐达标，并坚持长期达标， 若患者治疗耐受性差或老年人达标时 间可适当延长
2005年 2009年
2013中国高血压患者教育指南4
血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还 需要做到平稳达标，尽早达标和长期达标。 一般患者经过4-12周的治疗使血压达标
这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到 最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周
Heart 2011;97:1771e1775.
DBP 下降mmHg 血压下降 mmHg
荟萃分析结果支持了1个月内不达标调整用药的指南推荐
SBP下降mmHg
三、 早 — 早发现、 早诊断、早治疗、早
达标、早获益
中国高血压指南
一般4-12周达标，尽早达标
2010中国高血压防治指南3
大多数高血压患者，应根据病情在数周至 数月将血压逐渐降至目标水平。年轻、病 程较短的高血压患者，可以较快达标
2005中国高血压防治指南1
大多数慢性高血压病人应该在几 周内逐渐降低血压至目标水平， 这样对远期事件的减低有益
疗费用和患者心理负担
在治疗早期评估是否达标
JNC8高血压指南1：
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回顾与进展
降压治疗策略研究的重点
? 血压水平与心血管危险 ? 降压治疗与心血管危险控制
治疗益处及来源 (why) 治疗对象 (who) 治疗目标水平 (what) 治疗方案 (which)
血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析)
A: Systolic blood pressure
Other vascular
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Lancet 2002,360:1903
316 1140 2220 2853 1976
0.43 (0.37-0.50) 0.48 (0.44-0.52) 0.49 (0.46-0.53) 0.61 (0.57-0.66) 0.71 (0.64-0.79)
0.25 0.35 0.5 0.7 1.0
Hazard ratio (95% CI) for 20 mmHg Lower usual systolic blood pressure
舒张压 10 mmHg 差值对心血管危险影响
B: usual diastolic blood pressure (? 75 mmHg)
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
386 1377 2549 3227 2251
0.43 (0.38-0.48) 0.50 (0.47-0.54) 0.53 (0.51-0.56) 0.64 (0.61-0.67) 0.70 (0.65-0.75)
Lancet 2002,360:1903
IHD
40-49
1322
50-59
5594
60-69 70-79
10450 10852
80-89
5649
0.49 (0.45-0.53) 0.50 (0.49-0.52) 0.54 (0.53-0.55) 0.60 (0.58-0.61) 0.67 (0.64-0.70)
Other vascular
Cause Of death
Age at risk(years)
Number of deaths
Stroke
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
414 1372 2939 4327 2636
0.36 (0.32-0.40) 0.38 (0.35-0.40) 0.43 (0.41-0.45) 0.50 (0.48-0.52) 0.67 (0.63-0.71)
256
CI) 128
%
95 64
ortality
and risk
32
m Stroke
absolute
(floating
16 8 4
2
1
Age at rist:
80-89 Years 70-79 Yaes 60-69 years 50-59 Years
B: Diastolic blood pressure
0.25 0.35 0.5 0.7 1.0
Hazard ratio (95% CI) for 10 mmHg Lower usual diastolic blood pressure
血压参数预测脑卒中和冠心病死亡率的相对能力
脑卒中
冠心病
SBP DBP PP MAP Mid BP
89% 83% 37% 100% 100%
5068
0.35 (0.30-0.40) 0.34 (0.32-0.37) 0.40 (0.38-0.42) 0.48 (0.45-0.51) 0.63 (0.58-0.69)
0.47 (0.43-0.51) 0.52 (0.50-0.55) 0.56 (0.54-0.58) 0.62 (0.60-0.64) se Of death
Age at risk(years)
Number of deaths
Stroke
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
348 1243 2646 3915 2340
IHD
40-49
1114
50-59
4945
60-69
9289
70-79
9727
80-89
93% 73% 43% 97% 100%
Lancet 2002,360:1903
ESRD危险性随血压升高而增加
血压分级
患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR
(n = 322554) (n = 814) 每10万人年发生率 (95%CI)
%
95 64
ortality m D IH
and risk absolute
(floating
32 16
8 4
2
1
Age at rist: 80-89 Years
70-79 Yaes
60-69 years
50-59 Years
40-49 years
B: Diastolic blood pressure
Usual sysytolic blood Pressure (mmHg)
70 80 90 100 110
Usual diastolic blood Pressure (mmHg)
血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)
A: Systolic blood pressure
256
CI) 128
256
CI) 128
%
95 64
ortality m D IH
and risk absolute
(floating
32 16
8 4
2
1
Age at rist: 80-89 Years
70-79 Yaes
60-69 years
50-59 Years
40-49 years
120
Lancet 2002,360:1903
256
CI) 128
%
95 64
ortality
and risk
32
m Stroke
absolute
(floating
16 8 4
2
1
Age at rist: 80-89 Years 70-79 Yaes 60-69 years 50-59 Years
120
Lancet 2002,360:1903
140 160 180
140 160 180
Usual sysytolic blood Pressure (mmHg)
70 80 90 100 110
Usual diastolic blood Pressure (mmHg)
收缩压 20 mmHg 差值对心血管危险影响
A: usual systolic blood pressure (?115 mmHg)