弥漫性轴索损伤护理查房
脑损伤，颅内
压
增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺 激的反应
2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次
3保持呼吸道通畅
4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床； 吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎
精品课件
阳性体征
03-21头颅CT示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球 及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血； 2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可 能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上 颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折； 两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考 虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折； 左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折； 7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧 髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿 可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧 区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。
家族史：否认有"血友病”等家族性遗传病史。
精品课件
入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪 护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定 时雾化翻身、扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、 深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征。
精品课件
病例介绍
入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血； 4.颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发 骨折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋 骨骨折；11. 左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、 结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有 手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。
精品课件
03-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧 基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶， 2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后角内出 血；上述征象较前片无明显变化。4、左顶部 皮下点状异物；5、左额颞部头皮肿胀,较前片 明显。
精品课件
03-25CT: 1、胼胝体前下部、右侧颞叶、 右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出 血灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔 出血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内 积血；4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部 头皮稍肿胀。
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阳性体征
3-30CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节 区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前 （2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网 膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积 血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶 部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片 （2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6、右 侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合 临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔 少量积液。
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04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前 （2013-03-30）明显吸收； 2、脑室积血； 颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。
精品课件
03-21白细胞23.17 葡萄糖9.74 03-22白细胞11.68 03-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶
127 03-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶209 03-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶143 03-29白细胞19.63 03-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶72
可有偏瘫。
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病例介绍
50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时” 入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛 叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀； 待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、 左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦 积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、 右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨 折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴 髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成， 继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤 2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤” 收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面 部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症 支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予 2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、 Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳孔直径 3.0mm，对光反射迟钝 ；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏； 右侧瞳 孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线；颈托固 定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音粗， 右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力尚好；右侧肌力肌张 力正常；双侧病理征未引出。
弥漫性轴索损伤护理查房
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定义
弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
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DAI临床表现
意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的病 人可有中间清醒期。
早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔时
大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减
慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，
压
增高有关
1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺 激的反应
2保持体位舒适，并予以翻身拍背，2小时一次
3保持呼吸道通畅
4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床； 吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引 起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护 理，以免发生暴露性眼炎
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阳性体征
03-21头颅CT示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球 及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血； 2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可 能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上 颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折； 两侧上颌窦积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考 虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、右侧第9、11肋骨折； 左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨折； 7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧 髂骨骨折，伴髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿 可能；L5椎体后缘椎缘骨形成，继发椎管狭窄。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过“肺吸虫、血吸虫”等疫区及牧 区，否认烟酒嗜好，否认不洁性生活史，无毒物接触史。
家族史：否认有"血友病”等家族性遗传病史。
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入科后予告病重，向家属交代病情，要求家属加强陪 护；给予抗感染、补液、营养脑神经及对症治疗；定 时雾化翻身、扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、 深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征。
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病例介绍
入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血； 4.颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发 骨折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋 骨骨折；11. 左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、 结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有 手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。
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03-22CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧 基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶， 2、蛛网膜下腔出血；3、左侧侧脑室后角内出 血；上述征象较前片无明显变化。4、左顶部 皮下点状异物；5、左额颞部头皮肿胀,较前片 明显。
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03-25CT: 1、胼胝体前下部、右侧颞叶、 右侧基底节区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出 血灶，部分出血较前有吸收；2、蛛网膜下腔 出血，较前片有吸收；3、两侧侧脑室后角内 积血；4、左顶部皮下点状异物；5、左额颞部 头皮稍肿胀。
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阳性体征
3-30CT示1、胼胝体前下部、右侧颞叶、右侧基底节 区、左侧岛叶及左侧中脑旁多发出血灶，出血较前 （2013-03-25）有吸收，周围水肿带增宽；2、蛛网 膜下腔出血，较前片相仿；3、两侧侧脑室后角内积 血，较前片右吸收；4、颅骨骨折请结合前片，左顶 部皮下点状异物；5、右肺中下挫裂伤，较前片 （2013-03-21）有吸收，左肺挫裂伤已吸收；6、右 侧第9、11肋骨折；左侧第3-5前肋走形扭曲，请结合 临床复查；左侧第6前肋骨陈旧性骨折；7、两侧胸腔 少量积液。
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04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前 （2013-03-30）明显吸收； 2、脑室积血； 颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。
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03-21白细胞23.17 葡萄糖9.74 03-22白细胞11.68 03-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶
127 03-25谷丙转氨酶295谷草转氨酶209 03-27谷丙转氨酶349谷草转氨酶143 03-29白细胞19.63 03-30谷丙转氨酶262谷草转氨酶72
可有偏瘫。
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50床，张根扣，男，49岁，患者2013-03-21因“外伤后意识障碍半小时” 入住我院，急诊CT示“1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球及左侧岛 叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；2、左侧额部软组织肿胀； 待除外左顶部皮下异物可能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、 左侧上颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；两侧上颌窦 积液；4、鼻咽顶后壁软组织增厚；5、考虑右肺及左肺下叶挫裂伤；6、 右侧第9、11肋骨折；左侧第3前肋可疑骨折；左侧第6前肋骨陈旧性骨 折；7、所示腹部实质脏器未见明显外伤性改变；8、左侧髂骨骨折，伴 髂肌肿胀；9、左侧股骨转子间骨囊肿可能；L5椎体后缘椎缘骨形成， 继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤 2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤” 收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面 部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症 支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予 2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、 Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS评分14分（E+V+M=4+4+6）；左侧瞳孔直径 3.0mm，对光反射迟钝 ；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏； 右侧瞳 孔直径2.5mm，对光反射灵敏；左面部伤口愈合良好，已拆线；颈托固 定中；胸带固定中，左胸轻压痛，胸廓挤压征（+）；双肺呼吸音粗， 右下肺可闻及湿罗音；左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力尚好；右侧肌力肌张 力正常；双侧病理征未引出。
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定义
弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤， 是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经 轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识 障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难， 可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管 损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。
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DAI临床表现
意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏 迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%~32%的病 人可有中间清醒期。
早期出现去脑强直和脑干症状： 瞳孔变化 34%~51%病人有瞳孔改变，瞳孔时
大时小，光反射消失。 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减
慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，
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继发椎管狭窄。”急诊拟“1.颅脑损伤 2.面部、左内踝部皮肤挫裂伤”
收入ICU。并立即给予监测生命体征、气管插管呼吸机辅助呼吸、头面
部清创缝合、降颅压，抗感染，抗休克，止血、补液、营养神经等对症
支持治疗，胸部胸带加压包扎，颈部支具固定，并完善相关检查。予
2013年03月30日转入我科继续治疗，入科查体：T36.5℃、
力肌张力正常；双侧病理征未引出。
弥漫性轴索损伤护理查房
病例介绍
入科诊断：1.弥漫性轴索损伤；2.多发脑挫裂伤；3.右侧基底节出血；4. 颅底骨折；5.左额颞部头皮血肿；6.左面部皮肤挫裂伤；7.面部多发骨 折；8.环椎左侧块骨折；9.右肺及左肺下叶挫伤；10.右侧第9、11肋骨 骨折；11. 左侧髂骨骨折。既往史：既往体健，否认有“肝炎、伤寒、 结核”等传染病史，否认有“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有 手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认有输血史，预防接种随社会。
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弥漫性轴索损伤护理查房
04-08CT 1、广泛性脑挫裂伤，出血灶较前 （2013-03-30）明显吸收； 2、脑室积血； 颅骨骨折请结合前片，左顶部皮下点状异物。
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弥漫性轴索损伤护理查房
03-21白细胞23.17 葡萄糖9.74 03-22白细胞11.68 03-24白细胞13.16谷丙转氨酶97谷草转氨酶
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弥漫性轴索损伤护理查房
阳性体征
03-21头颅CT示: 1、右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧苍白球
及左侧岛叶血肿可能；蛛网膜下腔及脑室系统出血；
2、左侧额部软组织肿胀；待除外左顶部皮下异物可
能；左侧颧面部软组织积气；3、左侧颧弓、左侧上
颌窦粉碎性骨折；下颌骨左侧支及环椎左侧块骨折；
《护理查房》―许艳梅
3.护理评价: 患者心率70-90次/分 呼吸16-22次/分 体温36.1-37.3℃
疾病介病绍房专科查体
现存护理问题
一. 皮肤完整性受损： 与患者右足趾缺损有关
1.护理目标： 患者皮肤完好 2.护理措施：1.于无菌敷料治疗巾包裹，碘伏消毒保持局部清
洁干燥。 2.避免受压，予水袋垫于足下。 3.保持床单位清洁平整。 4.严格交接班，每班检查伤口渗血情况，观察局
入院时生命体征
体温：36.2 呼吸：23次/分 脉搏： 98次/分 血压：156/81mmHg
专科评估
神志E1V1M4
肌 力： 左上肢：4 级 右上肢：0级 右下肢：0 级 左下肢：1级
肌张力： 左上肢：0 级 右上肢：0级 左下肢：0 级 右下肢：0级
2.护理措施：1.取半卧位，抬高床头15-30°，定时翻身拍背。 2.及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱予雾化吸入。 3.密切观察患者病情变化，如血氧饱和度，口 唇皮肤黏膜的颜色。
3.护理评价: 患者呼吸道通畅。
已解决护理问题
二. 生命体征的改变： 与颅脑外伤有关
1.护理目标：生命体征平稳
2.护理措施：1.取舒适体位 2.根据医嘱使用药物 3.保证适宜的室温
生化检查
钾
mmol/l
钠
mmol/l
白细胞 10 9/l
肌酐
ummol/l
正常值 2-10 2-15
3.5-5.5 3.85 3.6
137-147 142 145 3.5-9.5 22.87 12.87
21.5-
98
80
104
目前情况
神志模糊
瞳孔 左侧：2.5mm 右侧：2.5mm
GCS评分E3V3M5
疾病介病绍房专科查体
现存护理问题
一. 皮肤完整性受损： 与患者右足趾缺损有关
1.护理目标： 患者皮肤完好 2.护理措施：1.于无菌敷料治疗巾包裹，碘伏消毒保持局部清
洁干燥。 2.避免受压，予水袋垫于足下。 3.保持床单位清洁平整。 4.严格交接班，每班检查伤口渗血情况，观察局
入院时生命体征
体温：36.2 呼吸：23次/分 脉搏： 98次/分 血压：156/81mmHg
专科评估
神志E1V1M4
肌 力： 左上肢：4 级 右上肢：0级 右下肢：0 级 左下肢：1级
肌张力： 左上肢：0 级 右上肢：0级 左下肢：0 级 右下肢：0级
2.护理措施：1.取半卧位，抬高床头15-30°，定时翻身拍背。 2.及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱予雾化吸入。 3.密切观察患者病情变化，如血氧饱和度，口 唇皮肤黏膜的颜色。
3.护理评价: 患者呼吸道通畅。
已解决护理问题
二. 生命体征的改变： 与颅脑外伤有关
1.护理目标：生命体征平稳
2.护理措施：1.取舒适体位 2.根据医嘱使用药物 3.保证适宜的室温
生化检查
钾
mmol/l
钠
mmol/l
白细胞 10 9/l
肌酐
ummol/l
正常值 2-10 2-15
3.5-5.5 3.85 3.6
137-147 142 145 3.5-9.5 22.87 12.87
21.5-
98
80
104
目前情况
神志模糊
瞳孔 左侧：2.5mm 右侧：2.5mm
GCS评分E3V3M5
脑弥漫性轴索损伤的护理干预(附32例报告)
伤 ２ 例， １ 高处跌 落伤 ７ ， 例 打击伤 、 跌伤各 ２ ； 例 伤后 均出现
昏迷 ， 中 间清 醒 期 ， 无 除死 亡 １ 例 外 ， １ 昏迷 持 续 时 间 ＜１ ５ 周 例 ，周 ～ １ ３个 月 １ ， ０例 ３～６ 月 ３例 ， 个 月 意 识 无 改 善 个 ＞６ ３ 。就 诊 时 间 伤 后 １ｍｎ～３ 。 入 院 时 Ｇ Ｓ评 分 均 ≤ １ 例 ５ｉ ｄ Ｌ ０ 分 。主 要 治 疗措 施 ： 水 降 颅 内 压 ， 持 酸 碱 、 电 解 质 平 脱 维 水 衡 ， 炎 ， 氧 ， 持呼吸道通畅 ， 充营养 ， 强 基础护理 ， 抗 吸 保 补 加 人 工 冬 眠 亚 低 温 治疗 ， 后 ７ｈ内应 用 钙 离 子 拮 抗 剂 改 善 脑 伤 ２
通畅 ； 伴颈 椎 骨 折 病 人 应 去 枕 平 卧 位 并 制 动 ， 免 剧 烈 活 避
动。
参 考 文献
１唐 玉 平 ， 爱 民 ． 经 内科 护理 工 作 中 潜在 的 护理 风 险 与 防 范 ． 熊 神 护
理 研 究 ，Ｏ６ ２ （ ） １７ ． ２Ｏ ，０６ ：４ ３
微 泵 速 度 调 节 的 同时 ， 因注 意血 压 监 测 时 间 的 调 节 ， 免 还 以 降 压过 快 ； 使 用 镇静 药 时 注 意 意识 观 察 的 同 时 ， 行 ｒ ｓ 在 进 ａ ｙ ｍ
下 跌 、 吸频 率 进 行 性 加 快 （ ８次／ ｉ）血 气分 析 ＰＯ ＜ 呼 ＞２ ｍｎ 、 ａ２ ８０Ｐ 时 ， 即予 流 量 限制 型 机 械 通 气 ， 根 据 血 气 分 析结 ．ｋａ 立 并 果 及 时 调 整 呼 吸 参数 ， 善 了缺 氧 状 况 。 改 ２３ 高 压 氧 治 疗 的 护 理 除 常 规 行 神 经 营 养 及 对 症 治 疗
弥漫性轴索损伤的观察及护理
弥漫性轴索损伤的观察及护理摘要：目的：分析总结弥漫性轴索损伤（DAI）患者的观察及护理，探讨观察及护理的有效措施及方法。
方法：在阅读相关资料的同时，回顾性分析总结DAI患者的观察及护理。
结果：通过精心细致的观察及有效的护理，本组42例患者，除11例因病情危重死亡，8例自动出院外，治愈5例，其余病人均有不同程度的好转。
结论：精心细致的观察及有效的护理，是降低死亡率、致残率以及提高患者生存质量的重要保障。
关键词：弥漫性轴索损伤；观察；护理近年来，随着我国经济的快速发展，颅脑损伤呈逐年上升的趋势，高空坠落、交通事故、暴力伤是常见原因.DAI是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤[1]。
它是闭合颅脑损伤中的一种常见的原发性损伤，具有高伤残率、高死亡率的特点[2]。
在重型颅脑损伤中占28-50%，国内资料显示，DAI的死亡率高达64%。
据报道，几乎所有植物生存状态的颅脑损伤病人及1/3的脑损伤死亡病例，都由DAI所引起[1]。
但目前临床上无治疗的有效药物或措施，治疗上主要采用传统的综合以及对症治疗。
因此，精心细致的观察及有效的护理就显得至关重要。
为了降低死亡率、致残率，减少并发症发生以及提高患者的生存质量，尽早回归家庭和社会，减轻家庭和社会的负担。
我科2013年11月-2014年11月共收住DAI患者42例，本文将对DAI患者的观察及护理进行回顾性分析总结介绍如下：1 临床资料我科2013年11月-2014年11月共收住DAI的患者42例，其中死亡11例，8例自动出院外，治愈5例，其余病人均有不同程度的好转。
2 护理2.1 急性期护理2.1.1保持呼吸道的通畅确保有效供氧，做好入院评估，严防呼吸道梗阻及误吸，患者呕吐、口腔有血液及异物或者误吸时，应让患者头偏向一侧，并及时清理口腔异物；处于深昏迷状态，咳嗽能力减弱，有舌后坠时给予口咽管保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术。
弥漫性轴索损伤患者的护理方法
汇报 医生 做相应 处理 。 ２ ３ 康 复期 的护 理 ： ． 伤后 ３周进入 康 复期 ， 要进 行综合 治疗 。 需 ２ ３ １ 高压 氧的 护 理 ： 期 进 行 高 压 氧 治疗 是 降低 病 死 率 和 致 残 ．． 早 率， 促进 患者 早醒 和提 高生 存 质 量 的重 要 手 段［ 。禁 忌颅 底 骨折 及 脑 脊 ３ ］
医学 信 息
甍
打 ２１年１月 第２卷 第１期 ００路 醯１ ３ １ 空 暂
通
道
临床护理
；
弥漫 性 轴 索 损 伤 患 者 的护 理 方法
７ ｚ
Ｈ Ｂ ３
ｎ 邝 Ｚ
熊梅 荣
【 要】 漫性轴 索损 伤是 导致 患者植 物状 态 生存 或严 重神 经功 能 障碍 的一 类颅脑损 伤 。通过 总 结 ４ 摘 弥 ５例 弥 漫性 轴 索损 伤 患者 的护 理 经验 ， 到 适 找 当的 护理 方法 。加强 急性 期护理 和 恢复期 护理 ． 降低死 亡 率、 高生存 质量 的有 效保证 。 是 提 ， 【 键词】 关 弥漫性 轴 索损伤 ； 理 ； 法 护 方 【 中图分 类号］ ４ ３ ７ Ｒ ７． ４ 【 文献 标识 码】 Ｂ 【 文章 编 号： ０ ６ ９ ９ ２ １ ） １ ２ １ １ １ ０ —１ ５ （０ ０ １ —０ ４ —０ １
１ ９ １４ ９ ５： ５
作 者单 位 ： １ ０ ７ 湖 南省脑 科 医 院 Ｉ Ｕ ４０ ０ Ｃ
院 前急 救 护 理 安 全 隐患 的识 别 与 防 范
何 矗 唐 雪 梅 陈 清 秀 朱 福 君 杜 平 李 贞 李 雯敏
【 摘要】 通过 对 院前 急救常 见的 护理 安全 隐 患的识 别 ， 采取 相应 的 防 范措 施 ， 更进 一 步提 高 了院前急 救 的质 量和 水平 。 【 关键词】 院前 急救 ； 全隐 患 ； 别 与防 范 安 识
弥漫性轴索损伤查房护理课件
利用电视、广播、报纸等媒体，广泛宣传弥漫性 轴索损伤的危害和预防措施。
社交媒体推广
利用社交媒体平台，发布相关知识和案例，提高 公众的关注度和认识水平。
开展知识竞赛
组织知识竞赛活动，激发公众学习弥漫性轴索损 伤知识的热情和积极性。
建立患者康复支持网络
建立康复中心
建立专业的康复中心，为患者提供全面的康复治疗和护理服务。
分类
根据损伤程度和范围，弥漫性轴 索损伤可分为轻度、中度和重度 ，不同程度的损伤对患者的预后 和康复影响较大。
病因与病理机制
病因
主要由于头部受到旋转性外力作用， 如车祸、跌落、打击等事故。
病理机制
当头部受到旋转性外力作用时，脑组 织在颅内快速移动，与颅骨发生碰撞 和摩擦，导致神经轴索断裂和出血。
临床表现与诊断标准
康教育
预防措施的宣传与教育
制定宣传教育计划
制定针对弥漫性轴索损伤的宣传 教育计划，明确宣传目标和内容
。
开展专题讲座
组织专家开展专题讲座，向公众 普及弥漫性轴索损伤的预防知识
和技能。
制作宣传资料
制作通俗易懂、图文并茂的宣传 资料，包括手册、海报等，方便
公众获取信息。
提高公众对弥漫性轴索损伤的认识
媒体宣传
，预防感染。
病情观察与记录
意识状态
观察患者意识状态的变 化，记录意识障碍的程
度和时间。
瞳孔和眼球运动
观察瞳孔大小、形状和 对光反射情况，以及眼
球运动情况。
肢体活动与感觉
观察患者肢体活动和感 觉功能的变化，记录异
常情况。
颅内压监测
如有颅内压监测设备， 应密切观察颅内压变化 ，及时处理异常情况。
并发症预防与处理
社交媒体推广
利用社交媒体平台，发布相关知识和案例，提高 公众的关注度和认识水平。
开展知识竞赛
组织知识竞赛活动，激发公众学习弥漫性轴索损 伤知识的热情和积极性。
建立患者康复支持网络
建立康复中心
建立专业的康复中心，为患者提供全面的康复治疗和护理服务。
分类
根据损伤程度和范围，弥漫性轴 索损伤可分为轻度、中度和重度 ，不同程度的损伤对患者的预后 和康复影响较大。
病因与病理机制
病因
主要由于头部受到旋转性外力作用， 如车祸、跌落、打击等事故。
病理机制
当头部受到旋转性外力作用时，脑组 织在颅内快速移动，与颅骨发生碰撞 和摩擦，导致神经轴索断裂和出血。
临床表现与诊断标准
康教育
预防措施的宣传与教育
制定宣传教育计划
制定针对弥漫性轴索损伤的宣传 教育计划，明确宣传目标和内容
。
开展专题讲座
组织专家开展专题讲座，向公众 普及弥漫性轴索损伤的预防知识
和技能。
制作宣传资料
制作通俗易懂、图文并茂的宣传 资料，包括手册、海报等，方便
公众获取信息。
提高公众对弥漫性轴索损伤的认识
媒体宣传
，预防感染。
病情观察与记录
意识状态
观察患者意识状态的变 化，记录意识障碍的程
度和时间。
瞳孔和眼球运动
观察瞳孔大小、形状和 对光反射情况，以及眼
球运动情况。
肢体活动与感觉
观察患者肢体活动和感 觉功能的变化，记录异
常情况。
颅内压监测
如有颅内压监测设备， 应密切观察颅内压变化 ，及时处理异常情况。
并发症预防与处理
30例弥漫性轴索损伤患者的护理
持 续 性 昏迷 和 伴 发 脑 干 受压 病 征 为 主 ， 病情危重 ， 预后差 ， 伤 残 ２ ． １严 密 观察
严 密观察 患者 意识状 态 ， Ｄ ＡＩ 患 者 以 意 识 障
率 和 病 死 率高 ， 是 颅脑 损 伤 患 者 主要 的 死 亡 原 因 之 一 。 在 重 型 碍 为 主 要 表 现 ， 我们 通 过 对 话 、 呼唤 和疼 痛 刺 激 来 判 断 患 者 的
并 发症 。
关键词
弥漫性轴 索损伤 ； 护理； 智能训 练 ； 康复 护理
中图分类 号 Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ４ 文 献标志码 Ｂ ＤＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６ — ９ １ ４ ３ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ２ ． ０ １ ４ 文章编 号 １ ０ ０ ６ — ９ １ ４ ３ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ — ０ １ １ ８ — ０ ２
心 电监 护 ， ２ ６例 行 气 管 切 开 ， ７ 例 行 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 。 人 院 后 是 机 体 对 环 境 温 度 降 低 的 必 然 反 应 ， 尤 其 在 开 始 降 温 时 寒 战 ６ ｈ即 采用 亚 低 温 治 疗 ， 脱水剂 ， 抗感染用药 ， 早期 应 用 大 剂 量 反 应 很 强 烈 ， 不 及 时有 效 消 除 机体 寒 战 反 应 ， 导致 寒 冷 刺 激 机 亚 低 温 治疗 不但 无 效 还会 成 为 二 次 损 伤 因 素 ＿ ２ ］ 。 盐酸纳洛酮 、 钙 离 子拮 抗 剂 ， 连用 ７ ｄ后 停 药 。神 经 节 苷 脂 体 耗 能 增 加 ， １ ２ ０ ｍｇ ／ ｄ ， 连续 ７ ｄ 。静脉泵 入尼莫地 平 ２ ４ ｈ维 持 １周 。 ２ ４ 本 组 ７例 在 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 的条 件 下 采 用 静 脉 持 续 滴 注 冬 眠
弥漫性轴索损伤-急诊科
弥漫性轴索损伤病人的
护理查房
主持人：张玲 主查人：游玉
责任护士汇报病史
现病史：重3床 徐雨娜 女 61岁 小学文化 农民
因“车祸外伤致神志不清5月余”于2017-7-18-10:45平车入院，入院时神志模糊， 测T36.8℃、P102次/分，R25次/分，BP135/80mmHg,生活不能自理，带入左侧 臀部8.0×9.0cmⅣ期压疮，带入留置胃管通畅、固定，置管深度为55cm，留置导尿 管通畅、固定，引出淡黄色尿液，遵医嘱按急诊科ICU常规特级护理，病重，鼻饲流 质饮食，心电监护，卧气垫床，给予抗染、补液、营养脑神经及对症治疗；定时翻身、 扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征
致伤原因
常见原因
交通伤：占69 %，头颅处于运动中，脑组织 易受到剪应力作用，且可多次致伤 AI
坠落伤或打击伤，占18 %
其他原因
直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤 锐器伤等少见
好发部位
弥漫性轴索损伤(DAI)好发于轴索集聚区。如胼胝 体，脑干上端背外侧、脑白质、内囊、基底节区
流行病学特点
典型的表现：1、胼胝体局灶性损伤；2、脑干上部 背外侧的局灶性损伤；3、弥漫性半球白质轴索损伤
临床表现：
① 伤后即刻昏迷并呈持续状态，昏迷时间长，恢复慢 ② 严重的病人往往伴有去大脑强直，去皮质强直，植物状
态或痴呆 ③ 依病情轻重可有瞳孔改变或者颅内压升高 ④ 常并发急性硬膜下血肿，出血，脑室内出血，脑池出血
日 常 治 疗
护理问题五：
有植物生存可能
护理措施：
1. 防止肢体萎缩及畸形：
（1）按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分钟，促进肢体血液循环。 （2）进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬。
护理查房
主持人：张玲 主查人：游玉
责任护士汇报病史
现病史：重3床 徐雨娜 女 61岁 小学文化 农民
因“车祸外伤致神志不清5月余”于2017-7-18-10:45平车入院，入院时神志模糊， 测T36.8℃、P102次/分，R25次/分，BP135/80mmHg,生活不能自理，带入左侧 臀部8.0×9.0cmⅣ期压疮，带入留置胃管通畅、固定，置管深度为55cm，留置导尿 管通畅、固定，引出淡黄色尿液，遵医嘱按急诊科ICU常规特级护理，病重，鼻饲流 质饮食，心电监护，卧气垫床，给予抗染、补液、营养脑神经及对症治疗；定时翻身、 扣背、吸痰，被动活动患肢，预防褥疮、深静脉血栓等并发症，密切监测生命体征
致伤原因
常见原因
交通伤：占69 %，头颅处于运动中，脑组织 易受到剪应力作用，且可多次致伤 AI
坠落伤或打击伤，占18 %
其他原因
直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤 锐器伤等少见
好发部位
弥漫性轴索损伤(DAI)好发于轴索集聚区。如胼胝 体，脑干上端背外侧、脑白质、内囊、基底节区
流行病学特点
典型的表现：1、胼胝体局灶性损伤；2、脑干上部 背外侧的局灶性损伤；3、弥漫性半球白质轴索损伤
临床表现：
① 伤后即刻昏迷并呈持续状态，昏迷时间长，恢复慢 ② 严重的病人往往伴有去大脑强直，去皮质强直，植物状
态或痴呆 ③ 依病情轻重可有瞳孔改变或者颅内压升高 ④ 常并发急性硬膜下血肿，出血，脑室内出血，脑池出血
日 常 治 疗
护理问题五：
有植物生存可能
护理措施：
1. 防止肢体萎缩及畸形：
（1）按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10~30分钟，促进肢体血液循环。 （2）进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬。
弥漫性轴索损伤的护理查房
• • • • • 护理措施 1、持续使用气垫床 2、定时翻身 3、保持床单位和被服清洁干燥：未发生压疮
潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑 疝、便秘
• • • • 1、遵医嘱用药，观察体温。 2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背 3、尿道口护理Bid，抗反流尿袋定期更换。 4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况， 发现异常立即报告医师处理。 • 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予 软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白， 高热量易消化饮食。
• 护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，
大便正常。
管道护理
记录 置管时间
观察 固定
无菌 通畅
专科护理
• 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予 床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静 脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺 部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
康复治疗护理
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、 交接班、病情观察、护理操作时反复亲切 呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家 属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事， 听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次 /天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后 尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶 起站立，平衡移步等功能。
护
理
基础护理 专科护理
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。 定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的 反应。 （4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮 肤情况。
护理评价：患者现在是模糊状态
清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
治疗措施
1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循 环系统的稳定； 2.低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰； 3.小剂量脱水降颅压； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。
潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑 疝、便秘
• • • • 1、遵医嘱用药，观察体温。 2、加强口腔护理，勤吸痰，翻身拍背 3、尿道口护理Bid，抗反流尿袋定期更换。 4、密切观察意识瞳孔生命体征及肢体活动情况， 发现异常立即报告医师处理。 • 5、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予 软便剂或缓泻剂。进食高纤维素，低脂，高蛋白， 高热量易消化饮食。
• 护理评价：患者肺部感染得到控制，无泌尿系感染，未发生脑疝，
大便正常。
管道护理
记录 置管时间
观察 固定
无菌 通畅
专科护理
• 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予 床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静 脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺 部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
康复治疗护理
DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、 交接班、病情观察、护理操作时反复亲切 呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家 属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事， 听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激，4次 /天；伤后立即给予功能卧位，意识恢复后 尽早开始被动运动，并逐渐训练坐起、扶 起站立，平衡移步等功能。
护
理
基础护理 专科护理
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。 定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的 反应。 （4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮 肤情况。
护理评价：患者现在是模糊状态
清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
治疗措施
1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循 环系统的稳定； 2.低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰； 3.小剂量脱水降颅压； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。
合并多发伤的弥漫性轴索损伤的护理
２．４ 体温的管理 小儿体温调节能力差，易受环境温度影响，体温下降则易使麻醉变深，呼吸、循环抑制、苏醒延长。
调节手术室温度在２４～２６℃，湿度５０％～６０％，尽量减少患儿不必要的暴露，必要时对输入液体进行加温。
２．５ 体位护理 安置体位时动作要轻柔，肢体伸展不可过度，用特制的约束带固定好患儿的踝部和腕部，松紧适宜，固定之前肢体先用棉纸包裹，固定期间定期观察肢端血运。
２．６ 麻醉苏醒期护理 全麻苏醒期患儿常出现躁动，意识不清等，患者常会不自觉地拔除各种导管。
因此，对患儿进行保护性约束，应明确躁动原因，去除绣因，耐心安慰患儿，必要时遵医嘱给予镇静剂。
对呼吸道分泌物较多的患儿，应及时清理分泌物，保持气道通畅，防止误吸及窒息的发生。
麻醉未清醒前，病人予平卧，头偏向一侧。
麻醉恢复期应着重加强心率，血氧饱和度的监测，注意观察患儿呼吸的频率和节律，一且发生喉痉挛，应先用双手托患者下颌，头后仰，给予持续正压吸氧，遵医嘱给予镇静剂和激素类药物，必要时进行气管插管。
３ 小结由于小儿特殊的生理和心理特点，使得小儿手术的复杂性，风险性远远高于一般成人患者。
因此，术前加强健康宣教，说明禁食的重要性，采用静脉留置针输液，充分准备好抢救药品，妥善约束肢体，加强体温和麻醉苏醒期的管理，显得尤为重要。
参 考 文 献［１］ 李李，常业恬．临床麻醉常见问题与对策［Ｍ］．北京：军事医学科学出版社，２００９：２８７－２８８．（收稿日期：２０１１－１２－１１）合并多发伤的弥漫性轴索损伤的护理李安梅（贵州省兴义市人民医院，贵州兴义５６２４００） 关键词 颅脑损伤 弥漫性轴索损伤 多发伤护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｍａｈｙａｉｎ ｉｎｉｕｒｇ Ｄｉｆｆｕｓｅ ａｘｏｎａｌ ｔｎｇｕｒｇ Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｇｕｒｉｅｓ ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．６，Ｒ６５１．１＋５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）１３－１２４１－０２ 作者简介：李安梅（１９６３－），女，贵州，本科，副主任护师，护理部主任，从事临床护理及管理工作 脑弥漫性轴索损伤（ＤＡＩ）是头部在特殊生物力学机制作用下，脑内发生的以神经轴索肿胀断裂、轴索球形成为特征的一系列病理生理变化［１］。