病历书写基本规范测试题(题库)附答案
病历书写基本规范测试题
病历书写基本规范试题及答案一、填空题：1、病历按种类分为、门诊手册、、、和、2、病历书写的基本原则、、、、、、3、病历书写出现错字时，应当用、划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明、。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
5、各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
6、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
7、门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8、病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
9、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
10、转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。
11、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
12、申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的和，申请会诊医师签名等。
13、死亡病历讨论记录是由或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
14、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、的原则。
15、处方开具有效，有效期最长不超过天。
处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。
16、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限年。
17、各种病历资料完成的时限①门（急）诊病历：由接诊医师在患者及时完成。
病历书写基本规范考试题及答案
单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确( )A.提示疾病主要属何系统B。
提示疾病的急性或者慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E。
文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确( )A。
症状及体征的变化B。
体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( )A，入院记录需在24 小时内完成B。
出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E。
手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是( )A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录普通可2 -3 天记录一次C.危重病人需每天或者随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术允许书中包含的内容( )A.术前诊断、手术名称B。
上级医师查房记录C.术中或者术后可能浮现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或者术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是( )A。
指具有生病危（wei）险 (生命体征不平稳)病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求( )A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。
文字工整,字迹清晰,表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为( )A.术后6 小时B。
术后8 小时C。
术后10 分钟D。
术后即刻E.术后24 小时9、问诊正确的是( )A。
您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E 腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长期内完成( )A.7 天B。
9 天C.14 天D。
病历书写基本规范考试题及答案
单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（)A。
提示疾病主要属何系统B。
提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D。
指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（)A。
症状及体征的变化B。
体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（)A，入院记录需在24小时内完成B。
出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D。
转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B。
病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D。
会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（)A。
术前诊断、手术名称B。
上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E。
经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A。
指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。
每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求( ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A。
术后6小时B.术后8小时C。
术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是( ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B。
你右上腹痛反射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗D。
你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（)A.7天B.9天C.14天D。
3天E。
24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写基本规范考核试题
病历书写基本规范考核试题一、单项选择题1、主诉的书写要求下列哪项不正确?（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后(正确答案)2、现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业(正确答案)D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果3、病程记录书写下列哪项不正确?（）A、症状及体征的变化B、辅助检查结果及分析C、每天均应记录一次(正确答案)D、各级医师查房及会诊意见4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容?（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录(正确答案)C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻B、6(正确答案)C、8D、246、入院记录应在入院后多长时间内完成（）A.8 小时B.24 小时(正确答案)C.48 小时D.出院时7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、科室间普通会诊一般应在（）小时内完成A.24(正确答案)B.48C.72D.10分钟9、手术记录应在术后多长时间内完成（）A.即刻B.8 小时C.24 小时(正确答案)D.出院时10、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月(正确答案)B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结11、死亡病例讨论记录，讨论的内容不包括（）A.死亡时间(正确答案)B.疾病的治疗C.死亡原因D.疾病的诊断12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时(正确答案)C、48小时D、72小时13、紧急情况下，确需使用特殊使用级抗菌药物时，具有特殊使用级抗菌药物处方权的临床医师可以临时开具医嘱，处方量应当限于（）用量。
病历书写基本规范测验题及答案
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史
6、现病史内容不包括（C）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）
A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
13、有关病历书写不正确的是（A）
A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）
A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是
15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日
2、问诊正确的是（D）
A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（C）
A.再次或多次入院记录B. 24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录
(完整版)病历书写基本规范试题及答案
诊断学试题 -病历书写基本规范一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。
2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基来源则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内纳入病历。
8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由或许受权的负责人署名。
9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促进患者就诊的及。
11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内住院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。
13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。
抓住重点，、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。
14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。
病重患者起码天记录一次病程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断依照与鉴识诊断的剖析及等。
上司医师查房，病危患者每日次，病重者天一次、一般患者每周次。
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2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成小时 B 24小时. 小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程天天 C2天 .天17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1小时B. 2小时小时 D. 即刻20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
分钟1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（D ）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（ C）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B ）A、24B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
（ C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ A ）A、1B、2C、3D、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。
A、24B、48C、36D、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。
A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。
A、病情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（ B ）。
A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括（ B ）。
A、查房医师姓名B、技术职务C、补充的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ A ）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10分钟B、24小时C、48小时D、30分钟13、手术清点记录是指（ D ）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括（ D ）A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是二、多选题：1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（ ABCE ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD ）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD ）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（ ABCD ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（ABCD ）A.入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD ）A.名称B.型号C.使用数量D. 厂家E. 地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD ）A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE ）A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含（ABCDE ）A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗三、填空题：1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。
2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录） (转入（接受记录）) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。
3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。
4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
四、判断题：1、医嘱内容前应空两格。
（×）2、主诉书写字数应不超过18个字。
（×）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（√）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（×）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（×）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
（√）8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（×）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（×）10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（√）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。
（×）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√）13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。
（√）14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（√）15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。
（×）16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。
（√）17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。