血尿的鉴别诊断

4、尿路邻近组织器官病变



①急性阑尾炎如炎症波及泌尿系统时可 引起血尿。 ②女性盆腔器官发炎如输卵管炎、盆腔 炎、盆腔脓肿也可引起血尿 ③直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性 肿瘤等都可侵犯泌尿系统引起血尿。
5、肾内科疾病（肾性血尿）

其中以肾小球疾病为最常见，见于各种 肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、尿路 感染、多囊肾、海绵肾、肾动脉栓塞和 血栓形成、肾梗死、肾静脉血栓形成、 肾乳头坏死、肾皮质坏死、肾结核、遗 传性肾炎及薄基底膜肾病等。

从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿 严重，应当及时检查，尽可能查清血尿 原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽 视，错过治疗时机。

在低渗尿中，红细胞较快破坏、溶解。 因此强调留取新鲜尿液做镜检，在尿试 纸检查潜血阳性时，必须做尿沉渣镜检， 才能正确判断是否存在血尿。
3、真假血尿

尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑 有血尿，一定要将尿液进行化验检查， 看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。


④心血管疾病：高血压动脉硬化并有高 血压性肾病时、心力衰竭肾瘀血等。 ⑤内分泌及代谢障碍性疾病：高钙尿症、 痛风肾、糖尿病性肾病等。
3、药物性原因：

药物性原因引起的血尿特点是：一般为暂时性， 多在病人服药后12～24小时内发生，尿常规可 有尿蛋白“±”～“＋”，红细胞“＋＋ ＋”～“＋＋＋＋”此外，其他有关肾功能方 面的检查、腹部B超和静脉肾盂造影检查一般 不能发现任何问题。血尿多于停药或停止接触 后自愈，肉眼观察血尿一般在停药后1～2天消 失，用显微镜观察血尿一般持续2～3天消失 。


1、什么是血尿 血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血 尿。 定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增多。 即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下检查，如 每高倍视野红细胞计数﹥3个，或每小时尿液 红细胞计数﹥10万个，或12小时尿沉渣红细胞 计数红细胞﹥50万个，称为血尿。

异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞， 但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多 汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以 有少量红细胞，这时尿镜检每3～5个高 倍视野可有0～2个，或离心后每高倍视 野在0～3个范围内，都属于正常现象。 若尿液中含有的红细胞多于正常，才为 血尿。
三、血尿的鉴别诊断

1、出血部位的分析： 根据血尿的来源不同，临床上又可将血 尿分为初血尿、终末血尿、全程血尿三 种。根据三种不同的血尿情况常可初步 提供出血的可能部位。


①初血尿：排尿开始有血色，逐步变清， 表示病变在前尿道； ②终末血尿：排尿开始未见血色，以后 才慢慢变深，排尿终末时血色更浓更深， 表示出血部位在膀胱颈附近、三角区、 前列腺、或后尿道；
血尿的鉴别诊断
忠县人民医院内二科 杨培俊
（肾病及血液透析咨询电话：54243829）
血尿的鉴别诊断

血尿是临床上很常见的也是原因较复杂 的一种病理现象，它是一个临床症状,是 某一种疾病引起的临床表现，而不是一 个独立的疾病。因此，正确分析血尿的 原因，找到引起血尿的疾病在临床上显 得非常重要。
一、血尿的诊断



泌尿生殖系肿瘤：有肾肿瘤、输尿管肿瘤、 膀胱肿瘤、前列腺肿瘤等。 其他泌尿系疾病：如肾下垂、游走肾、先天 性多囊肾等。近年来发现肾血管压迫引起小 儿血尿并不少见。左肾静脉被其他血管压迫 引起左肾静脉压迫综合症，又称胡桃夹现象。 泌尿系损伤：多有腰部或腹部外伤史，如挫 伤、撞伤、析将所查红细胞 结果分为三种类型

均一型红细胞血尿（也叫非肾小球性血 尿）：正常红胞大于90％，表示红细胞 来自肾小球以外，提示血尿由泌尿外科 疾病导致。常见于泌尿系统结石、肿瘤、 创伤等，故又叫外科性血尿。

变形红细胞血尿（又叫肾小球性血尿）： 红细胞形态异常者大于90％，即红细胞 呈现多种形态，如面包圈样、草莓样、 水滴样，甚至为破碎红细胞。显示红细 胞由肾小球漏出，RBC数量>800个/ml则 有临床意义，提示血尿是因肾小球的病 变所导致。所以又叫肾小球性血尿，如 肾炎病人的血尿属变形红细胞血尿。
2、 内科性血尿与外科性血尿 的鉴别：

八十年代以来应用相差显微镜观察尿红 细胞形态，可以鉴别尿中红细胞是肾内 科性或泌尿外科性血尿。具体办法是取 离心后尿沉渣，置于玻片上，用相差显 微镜来观察尿中红细胞大小、色素、形 态的变化及异形红细胞数量。用这种检 查来鉴别肾小球性血尿与其他原因出血 符合率达90％左右。

化验单中潜血（+）的解释：一个高 倍视野内每10个计为（+）,20个计 为（++），30个计为（+++），40个 计为（++++）。（++++）以下的血 尿，一般为镜下血尿，4个+以上， 为肉眼血尿。
2、镜下血尿与肉眼血尿

血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：如果尿 液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细 胞计数异常增多，称为镜下血尿；如果 尿液呈红色、洗肉水色或棕色，或伴有 血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。
6 泌尿外科疾病（外科性血尿）

泌尿外科疾病几乎均可出现血尿，仅出 血程度及出血时间早晚不同而已 。



泌尿系结石：其中包括肾、输尿管、膀 胱或尿道结石 泌尿生殖系感染：如肾盂肾炎、肾结核、 膀胱尿道炎、前列腺炎等。肾结核有血 尿者占90%以上。 泌尿系先天畸形：畸形可造成尿路梗阻， 梗阻缓解后有少部分患者出现血尿。


某些食物引起血尿：大量食入山樱桃可 引起血尿。 药物引起血尿的原因是：人体对这些药 物高度敏感，肾脏血管强烈收缩和通透 性增加，因而发生血尿，多与服用上述 药物的剂量无关，而与服药人的个人特 异体质有关。

要确诊血尿是否由服用药物所致，首先 要排除其他可引起血尿的疾病，如确系 药物过敏，则以后不得再次使用同类药 物。
二、血尿的病因

人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、 输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这 些器官发生出血，都可以引起血尿。因 此血尿的原因多而复杂，大致由下列几 类原因引起。
1、生理性血尿

血尿一般都是有病的，即病理性血尿， 但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、 高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃 夹现象）等。

临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要 依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量 红细胞；而血红蛋白尿中无红细胞或只 有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺 试验）阳性，这是两者根本的不同之处。

另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃 至鲜红色，静置后容器底部出现一层红 色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、 棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球 或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀， 不混浊。

②、血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧 伤、输异型血发生溶血而造成。它的产 生是由于发生溶血，使血浆中游离血红 蛋白含量增加，超过了肾阈值，而从肾 小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、 蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、 阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等，虽尿 色异常，但尿液镜检时无红细胞。


（2）假阴性血尿：在低比重尿、低渗尿 和酸性尿时，红细胞极易溶解。大量蛋 白尿、尿中维生素C﹥0.1g/L时。 （3）假性血尿（污染血尿）：尿内也混 有血液，但红细胞来自尿路以外，多见 于月经、痔或尿道附近疾患出血，致血 液混入尿中。尿道插管、膀胱镜检或妇 科检查后，也有少量血尿。


真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血 尿。 假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血 尿，但不是真正意义的血尿。它包括以 下三种情况：

（1）假阳性血尿： ①、某些药物（如酚红、利福平、苯妥 英钠、氨基比林等）、食物（如甜菜、 食物色素）、染料、试剂等使尿液被染 色，可以引起红色尿液，此时尿液镜检 无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验） 阴性，药物引起的患者诉有用药史 。

过敏性紫癜： 这种病常见于儿童与 青少年，皮肤有出血点，胃肠道出 血，关节痛。在皮肤有出血点，2-4 周后出现血尿，常表现为肉眼或镜 下血尿。约l／3过敏性患儿发生紫 癜性肾炎，且年龄越小，发生越多 。

③结缔组织及变态反应性疾病（免疫性 疾病）：如红斑狼疮性肾炎、结节性多 发动脉炎性肾病、皮肌炎性肾病、风湿 性肾炎及血管炎性肾损害等。

肾脏病变引起的血尿，多为全程性均匀， 常为暗棕色，多伴有肾区钝痛或肾绞痛， 如形成血块多为条状。显微镜下多见红 细胞管型和其他管型，一般无明显的排 尿不适症状，但如伴有膀胱病变则可有 排尿不适症状。


膀胱病变引起的血尿，伴有排尿不适症 状，但肿瘤出血则无明显的排尿不适症 状，血尿较鲜红，多为终末血尿，血块 不规则。 前列腺与尿道病变引起血尿，多伴有尿 频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，血 尿为鲜红色；前列腺与后尿道出血时为 终末血尿，前尿道出血为尿道滴血。

抗生素类：氨基甙类抗生素(如庆大霉素、 卡那霉素、妥布霉素等)；磺胺类药物( 如复方新诺明等)；头孢类药物(如先锋 Ⅳ号等)；四环素均可引起肾毒性损害， 导致间质性肾炎，出现血尿，头孢类药 物若与氨基甙类药物或利尿剂合用，肾 毒性更大。


服用抗凝剂，或注射甘露醇等可引起血 尿。 其他药物如保泰松、阿斯匹林、双氯灭 痛、感冒通、速尿、利福平、环磷酰胺、 乌洛托品、松节油、汞剂、砷等等。镇 痛剂可致乳头坏死，避孕药致腰痛-血尿 综合征，环磷酰胺致出血性膀胱炎 。

混合型血尿：正常和异常红细胞均有， 其中哪一类型红细胞大于50％，即是以 该类红细胞为主的混合性血尿，提示这 种出血不是一个部位，有肾小球性，也 可能伴有下尿道出血，如某些IgA肾病 患者，在皮肤肌肉血管中有免疫球蛋白 沉积，出血也可来自泌尿系黏膜损伤的 血管。

需指出，红细胞形态分析是作为初筛血 尿来源的依据，在此基础上还需要再进 一步的检查，如怀疑泌尿道疾病者进行 尿路造影、膀胱镜、CT、B超等检查；怀 疑肾小球疾病者行肾活检等以确定血尿 病因。但仍有少数病人不能明确诊断， 此时需定期追踪观察。