(优选)血尿与蛋白尿的鉴别诊断
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
简述血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿的鉴别方法。
1、血尿鉴别方法：
红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。
如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
2、血红蛋白尿鉴别方法：
尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。
反映了血管内有超出正常的溶血。
由于尿中血红蛋白含量不等，尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。
患者因病因不同可表现为不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。
蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。
溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。
3、肌红蛋白尿
尿中有肌红蛋白、红细胞及管型。
血清中肌酶明显增高。
根据典型临床表现及实验室检查诊断不难。
急性期尽量减少肌肉活动，并尽量多饮水或大量补液以稀释尿液有肾功能衰竭者可进行透析疗法。
表现为发作性的肌肉无力、肿胀与疼痛，尿呈棕红色。
少数为遗传性，大多数为散发病例。
常见的病因为肌肉的压榨伤，电击伤，动脉栓塞或较长时间的受压引起的缺血性损害，低血钾、糖尿病酮症酸中毒、高血糖非酮症高渗昏迷、中毒、烧伤和冻伤等。
血尿诊断与鉴别诊断与处理原则
血尿的诊断与鉴别诊断以及处理原则如下：
一、诊断与鉴别诊断
确认是否为真性血尿：排除因月经、子宫阴道出血、痔疮出血等污染尿液而引起的假性血尿。
确定出血部位：根据血尿出现在排尿过程的不同阶段，可初步判断出血部位。
起始段血尿提示尿道病变，终末段血尿提示后尿道、膀胱、前列腺病变，全程血尿提示肾脏或输尿管病变。
分析血尿的颜色和性状：颜色深浅常反映病情轻重，轻者淡红，重者鲜红，血样尿或浑浊像洗肉水样。
血尿中是否有血块也反映出血的情况。
根据伴随症状判断病因：血尿患者伴有尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状时，一般考虑为泌尿系统疾病所致，如肾盂肾炎、输尿管结石、膀胱癌等。
具体疾病的判断需结合临床检查。
二、处理原则
卧床休息，尽量减少剧烈的活动。
必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。
大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。
肾炎已发生浮肿者应少饮水。
应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。
慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。
血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。
泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654-2、阿托品以解痉止痛。
血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。
肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。
以上信息仅供参考，建议咨询专业医生获取准确信息。
血尿蛋白尿
• 裂孔隔膜相关蛋白分子组成
Nephrin180KD I型跨膜糖蛋白，维持正常滤过选择通透性， Nephrin表达下调 蛋白尿，基因NPHSI突变 芬兰型先天性NS, Nephrin参与细胞内信号转导 Podocin 基因突变 激素耐受型NS C持D正2A常P 滤80过KD屏跨障膜糖蛋白,连接裂孔隔膜与足细胞骨架，维
• A组 464 个 5.5 106 µm3 88 106 µm3 • B组 589 个 3.1106 µm3 201 106 µm3 • 蛋白尿与足细胞数及密度负相关
Nephrol Dial Transplant 2004；19：1437-40
• 裂孔距离25-60nm
• 裂孔隔膜为蛋白质三维结构，外观似拉链状，其上的孔径
成人镜下血尿处理建议
新加坡卫生部肾炎诊治指南2001，10
• 1，尿RBC5个/HP应排除肾脏/泌尿道疾病 • 2，标准条件下相差镜检RBC区分肾小球源性/非肾小
球源性
• 3，单纯性无症状镜下血尿每6-12月监测肾功能和血压 • 4，40岁以下无症状镜下血尿，缺乏恶性肿瘤临床特征，
不需全面泌尿科检查
*P0.01与加水前比较
547.82 54.47 570.67 61.18
273.47 27.53* 262.75 23.01
加水试验在血尿来源 鉴别中的应用
• 肾小球疾病混合性血尿17/51（33.3%） • 非肾小球疾病混合性血尿12/34（35.3%） • 结果：肾小球疾病→红细胞破坏；非肾
30
40 2（1.2个）
以2%作为肾小球源血尿诊断标志
特异性96.7% 敏感性62.5%
临床肾脏病杂志97；1：12~13
（3）加水试验
血尿诊断标准
血尿诊断标准血尿，又称血尿症，是指尿液中含有红细胞，通常在镜检时可见。
血尿是泌尿系统疾病的常见症状之一，也可能是其他系统疾病的表现之一。
血尿的出现可能伴随有尿痛、尿频、尿急等症状，也可能是无症状的。
因此，对于血尿的诊断需要进行全面的评估和分析，以便明确病因并制定合理的治疗方案。
一、临床表现。
血尿的临床表现主要包括尿液颜色异常、尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，以及伴随的发热、乏力、恶心、呕吐等全身症状。
在临床工作中，医生需要仔细询问病史，了解患者的症状表现及持续时间，对血尿的临床表现进行全面评估。
二、实验室检查。
1. 尿常规检查，尿液中红细胞数量增多，镜检可见红细胞、红细胞管型等。
2. 尿沉渣镜检，通过显微镜观察尿沉渣中的红细胞形态及数量，对血尿的病因进行初步判断。
3. 尿蛋白定性或定量检查，排除蛋白尿，判断是否伴有肾小球疾病。
4. 尿培养及尿常规细菌培养，排除泌尿系感染导致的血尿。
5. 尿细胞学检查，通过细胞学检查观察尿沉渣中的细胞形态，了解肾盂肾炎、肾结石等疾病的情况。
三、影像学检查。
1. B超检查，对肾脏、膀胱等器官进行超声波检查，了解有无结石、肿块、积水等情况。
2. CT检查，对泌尿系统进行断层扫描，帮助明确肾脏、输尿管、膀胱等病变情况。
3. IVU检查，通过静脉注射造影剂，观察泌尿系统的解剖结构及功能状态。
四、其他辅助检查。
根据临床需要，还可进行肾功能检查、血液学检查、免疫学检查、肾活检等。
五、诊断标准。
根据上述临床表现、实验室检查和影像学检查结果，结合患者的病史及临床资料，医生可以明确血尿的病因及病情严重程度，制定个体化的治疗方案。
总之，对于血尿的诊断需要全面、系统地评估患者的临床表现，进行必要的实验室检查和影像学检查，明确病因，为患者制定科学的治疗方案提供依据。
希望本文所述内容能对临床医生在面对血尿患者时有所帮助。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断及鉴别诊断发表时间：2010-12-06T14:56:15.257Z 来源：《中外健康文摘》2010年第32期供稿作者：孙友[导读] 血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性疾病的信号。
孙友 (嫩江县人民医院泌尿外科 161400)【中图分类号】R696 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）32-0182-03【关键词】血尿诊断鉴别诊断1 临床意义血尿是肾脏科常见的临床表现，约见于40%-50%肾内、泌尿外科门急诊患者，亦可能是恶性疾病的信号。
患者思想负担重，影响精神状态，其危害较大。
现就临床上血尿的诊断及鉴别诊断综述如下。
2 血尿的概念及分类临床上规定：凡符合直接涂片法尿红细胞>1个/HP；尿离心涂片法红细胞>3个/HP或尿红细胞>8000个/ml；机检法尿红细胞>50/μl；尿12h沉渣计数红细胞> 50万或尿红细胞排泄率>1万/h者均可诊断为血尿。
分类如下:按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿；按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿[1]。
3 血尿的发病机制[2]3.1 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。
3.2 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官。
3.3 心脏因素左心衰竭→心搏出量下降→肾血流量下降和(或) 右心衰竭→回心血流量下降→肾脏瘀血,二者共同造成肾脏缺血、缺氧→肾基底膜(GBM) 损伤→通透性增加→形成血尿。
3.4 血容量不足由于重度脱水、大出血→血容量下降→肾脏血流量急剧下降→肾小动脉痉挛→肾皮质缺血→肾小管坏死→血尿。
3.5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血,肾小球GBM 通透性改变;系统性红斑狼疮(SLE) 炎栓,肾小动脉栓塞,血管壁破坏;血栓形成后脱落,肾组织梗死等诸因素造成血尿。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
血尿、蛋白尿的诊断思路
血尿、蛋白尿的诊断思路一、血尿的诊断思路(一)概述正常人的尿液中没有红细胞或仅偶尔有个别红细胞。
如果尿液中进入血液，经离心沉淀后的尿液，显微镜下每高倍视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，称为血尿。
由于尿中进入血液的量不同，将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。
当每升尿中含有1ml以上血液时，尿则明显变红，重则呈洗肉水样或血色，称为肉眼血尿；若尿色正常，而仅镜下(显微镜下)检出红细胞达到血尿标准的血尿，称为镜下血尿。
根据血尿的来源不同，又可将血尿分为初始血尿、终末血尿、全程血尿。
具体方法是进行尿三杯试验。
取3个洁净的玻璃杯，患者每次排尿时，分为前、中、后3段排尿，分别排入3个玻璃杯中，若第1杯中为血尿，其余2杯正常，则为初始血尿，提示尿液中血来自尿道；若第1、第2杯中无血尿，仅第3杯有血尿，称为终未血尿，提示病变在后尿道、前列腺、膀胱颈和三角区；如三杯中均有血尿，称为全程血尿，提示病变在肾脏、输尿管，或为膀胱内弥漫出血。
(二)原因血尿的原因，主要有以下几方面。
1.泌尿系统疾病如肾炎、结石、感染、结核、肿瘤、畸形、损伤等。
2.尿路邻近器官的病变如前列腺炎、前列腺肥大、盆腔炎、阑尾炎等。
3.全身性疾病如感染性疾病、血液病、心血管疾病等。
4.药物性因素如服用磺胺药、抗凝剂，或注射甘露醇等。
5.运动后血尿。
(三)鉴别血尿的鉴别，除了采用尿3杯试验区分血尿来源之外，以下方法亦有助于血尿的鉴别。
首先根据血尿的伴随症状来区别不同血尿：①若血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，称为有痛性血尿；②若血尿不伴尿痛，称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见，尤其年龄大的患者。
出现肉眼血尿，呈无痛性，应当注意进行各方面检查，以排除恶性病变。
血尿伴随的其他全身性症状，也可以据此分析区别血尿的原因。
目前采用尿红细胞形态的检查，来判断血尿的来源，符合率达90%左右。
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单纯性血尿病因
Glomerular
-良性家族性血尿
- IgA - Alport syndrome
- 急性链感后肾炎
Non-glomerular
-特发性高钙血症
- 多囊肾 - 尿路梗阻 - 肿瘤 - 外伤
家族性血尿
Glomerular
- 良性家族性血尿
- Alport syndrome
Non-glomerular
• 逆行尿路造影
特殊检查(2)
• 肾动脉及肾静脉造影
– 肾占位性病变 – 肾血管疾患：
动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓
• CT • 超声波检查 • 膀胱镜检查
肾活检
• 多形性红细胞血尿患者 必要时应进行肾活检
随访
• 无症状血尿患者
– 每半年一次尿液分析和细胞学检查 – 每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影 – 若血尿反复发作，随访期至少3年
– 2－MG – 球蛋白片段 – 溶菌酶组织源自白尿• 肾脏组织分泌的蛋白
– Tamm-horsfall蛋白(远端肾小管分泌) – IgA球蛋白(尿路上皮分泌) – 酸性磷酸酶(前列腺产生)
• 肾小球基底膜样物质 • 肾小管刷状缘抗原 • 各种酶
溢出性蛋白尿
• 血浆中某种蛋白质浓度过高 • 免疫球蛋白轻链
肾脏原因
非肾小球性
- 感染 ( Pyelonephritis ) - 间质性肾炎 - 代谢 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊肾 - 肿瘤 ( Wilm’s, Acute Leukemia) - 高钙血症 - 血管性 - 外伤
尿路原因相关
感染 结石 梗阻 ( UPJ Stenosis ) 外伤 药物( Cyclophosphamide ) 肿瘤
病史和体检(2)
• 家族史
– 耳聋 – 血尿 – 肾脏病
• 血尿伴随症状
– 肾绞痛 – 尿路刺激症 – 水肿、高血压及全身其他症状等
病史和体检(3)
• 注意血凝块
– 血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血 – 大而厚的血块见于膀胱出血 – 小的条形血块见于上尿路出血
实验室检查(1)
• 尿液分析
– 尿常规 – 相差显微镜 – 三杯尿试验
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾和尿路排泌
蛋白尿类型
• 肾小球蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 组织蛋白尿 • 溢出性蛋白尿
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过屏障损伤 • 尿中蛋白量常较大 • 主要成分为白蛋白
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍 • 常因肾小管受损所致 • 主要组成为：
– 多发性骨髓瘤 – 华氏巨球蛋白血症 – 淀粉样变 – 轻链沉积病 – 淋巴瘤或白血病
• 肌球蛋白
如何进行蛋白尿的鉴别诊断？
持续性蛋白尿
一过性蛋白尿
一过性蛋白尿
• 功能性蛋白尿
– 高温 – 剧烈运动 – 高烧 – 受寒
• 直立性蛋白尿
– 常见于青春发育期少年
红细胞经疾病肾单位而进入尿液
方法
• 相差显微镜 • 光学显微镜油镜 • 微粒容积自动分析仪
均一红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小一致、形态 相似，每个红细胞内血红蛋白分布均 匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。
血尿是由肾或尿路血管破裂， 血液直接进入尿液而产生。
尿红细胞变形机理
• 红细胞被挤压穿过病变的肾小球 基底膜时受损。
- 特发性高钙血症 - 多囊肾 - 结石 - 肿瘤
血尿诊断方法及评价
• 病史和体格检查 • 实验室检查 • 特殊检查 • 肾活检 • 随访
病史和体检(1)
• 排除假性血尿
• 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系
– 急性链球菌感染后肾小球肾炎： 感染后10－14天出现血尿
– IgA肾病： 上呼吸道症状与血尿几乎同时发生， 一般不超过3天。
（优选）血尿与蛋白尿的鉴别 诊断
红/棕色尿就是血尿吗？
血尿 血红蛋白尿 肌红蛋白尿 尿酸 卟啉症 尿黑酸尿
药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英
蔬菜染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素
血尿定义
• 离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC>3个/ 高倍视野，则称为血尿。
• 初段血尿：尿道疾病 • 终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺 • 全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血
– 尿脱落细胞检查 – 细菌学检查
实验室检查(2)
• 尿钙 • 尿酸 • 血生化
特殊检查(1)
• 腹部平片
– 血尿伴腹痛首选
• 静脉肾盂造影
– 肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎 – 透X光结石、膀胱肿瘤
• 腰痛－血尿综合征
– 多见于青年妇女 – 服用含雌激素避孕药
蛋白尿
proteinuria
定义
• 健康成人：
– 尿中排出蛋白总量30－150mg/day(上限200mg/day) – 其中：白蛋白30mg/day – 其余：为肾小管分泌蛋白(Tamm-Horsfall/IgA)
2－MG 酶 肽激素
• 红细胞通过肾小管时受到管腔内 渗透压、pH值及代谢物质(脂肪 酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用， 而发生外形及大小多样化变化。
血尿原因
肾脏疾病 尿路损伤 肾脏及尿路以外疾病
肾脏及尿路以外疾病
运动后 发热 胃肠炎 邻近器官污染
肾小球性
肾脏原因
- 急性链感后
- IgAN
- 遗传性肾病( Alport syndrome) -薄基底膜肾病 - 膜增生性肾炎 - 新月体性肾炎 - 狼疮性肾炎 - 紫癜性肾炎 - 溶血尿毒综合征
– 小量出血呈显微镜下血尿 – 出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿
全身出血性疾病 剧烈运动
全身或泌 尿系邻近
器官
血尿病因
泌尿系
内科：肾小球肾炎 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 泌尿系感染 结核 多囊肾
外科：结石/肿瘤/创伤
如何鉴别内科性 or 外科性血尿？
尿RBC的形态
多形性红细胞血尿
• 一份尿标本内红细胞大小不等，形态多 样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。