腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）

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腹腔镜右半结肠癌根治术难点与关键技术

ＳｕｎＹｕｅｍｉｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｉｌｆｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
Ｃｏ￣ｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｕｎＹｕｅｍｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｊｓｓｙｍ＠．ｓｉｎａ．ｃｏｍ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｗｉｔｈｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｐｏｐｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ（ＣＭＥ）ｆｏｒｔｈｅ
Ｄｉｉｃｆｕｌｔｉｅｓａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｌｅｃｔｏｍｙｆｏｒｒｉｇｈｔｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ
结直肠外科主任，组建多学科综合诊疗（ＭＤＴ）团队，实现对结直肠癌患者的规范化、个体化、前瞻性
诊疗，使该院结直肠外科诊疗水平上升到一个新的台阶，年度开展结直肠癌根治手术近千例，位居国
内领先行列
【摘要】随着腹腔镜右侧完整全结肠系膜切除（ＣＭＥ）治疗右半结肠癌的推广，右半结肠癌患者从中普遍获益。从传统的外侧人路到如今的中间入路，从开放手术到腹腔镜手术，手术操作不断精细化、规范化。临床实践中，右侧ＣＭＥ手术强调间隙的分离和淋巴结的清扫，掌握术中操作的难点与技

腹腔镜右半结肠切除术

1.手术组人员站位术者和第一助手立于患者左侧，另一助手立于患者两腿之间。当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。洗手护士位于足端右侧，监视器放于患者的右肩或右膝处，第二监视器放于患者的足端左侧。
2.穿刺套管的位置脐部下缘穿刺放置10mm套管放置腹腔镜作为观察孔，另有3个10mm的操作套管分别穿刺置于右肋缘下、左肋缘下和左下腹。人工气腹的压力定于12-15 mmHg。
(3)离断血管：结肠游离完成后，将结肠放回原位，显露右半结肠的局部供血血管，辨认回盲部血管的位置。在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，即可游离回盲肠部血管。用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，金属夹夹闭后切断，或使用内镜血管钉合器切断。内镜钉合器的使用必须在血管及周围组织有足够厚度而不易滑脱的情况下进行。在回盲部血管结扎切断后，该处网膜也形成了一个较大的窗口。此时在右结肠动脉根部进行结扎和切断很容易完成。然后患者取反Trendelenburg体位，向头端及腹前壁方向牵引肠系膜，可很容易地显露中结肠动脉。展开肠系膜很容易辨认中结肠动脉根部，在该血管两侧切开无血管区，小心牵拉避免撕裂。然后用内镜钛夹或钉合技术切断中结肠动脉右支用内结扎线袢加强止血(有时中结肠动脉右支也可在腹腔外进行处理)。
4.腹部B超和CT检查了解肿瘤是否浸润周围组织或有无远处转移，并且有效地发现那些被腹腔镜手术适应证排除在外的局部病灶。
5.术前肠道准备同结直肠开腹手术，现在常用的方法是患者在手术前一天4-6小时内口服2L聚乙烯二醇液体。
(四)麻醉与体位
气管插管全麻。截石位，头低脚高位，向左侧斜30°。
(五)手术步骤
对于恶性病变，应按无瘤操作原则进行，具体措施包括：①早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；②早期结扎区域血管；③避免直接钳夹肠管，特别是病变附近的肠管；④在标本移出腹腔前，将其包裹住；⑤只允许二氧化碳从套管中排出；⑥用蒸馏水或络合碘水冲洗所有戳口及小切口。

腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术

２０１７年第５卷第１期《临床普外科电子杂志》
腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术
靖昌庆
王某某，女，５Ｏ岁，以 “ 腹痛伴恶心，月 ”人院。查体无明显异常，ＢＭＩ
，
而上，间隙与平面相结合，其中最主要的三个无血管平面为：右结肠后间隙（ＲＲＣＳ），横结肠后间隙（ＴＲＣＳ），系膜问间隙（ＩＭＳ）。由于右半结肠手术血管走形复杂，变异多，因此找准层面，抓住肠系膜血管这一主线是完成手术的基本技术要点。手术时间２小时４Ｏ分钟，术中出血约７０ｍｌ。术后病理：溃疡性中分化腺癌，侵透浆膜，肠周淋巴结（１／２２）查见癌。术后第２天下床，第３天排气进流质，术后６天拔管出院。
会委员。山东省医师协会结直肠外科分会副主任委员、减重与糖尿
病外科分会副主任委员、普外分会常委、胃肠外科分会常委。中国
结直肠外科分会ＴＥＭ学组委员、山东省抗癌协会胃肠肿瘤分会秘书兼委员。《世界华人
》编委《医学参考报》《中华结直肠疾病杂志》《中华诊断学杂志》编委《中华胃肠外科
，国现代普通外科进展》《肿瘤防治杂志》通讯编委。
研究领域：临床主要从事于结直肠肿瘤和胃肿瘤的腹腔镜手术治疗、直肠病变的经肛内疗（ＴＥＭ）和腹腔镜减重及糖尿病手术治疗。每年定期举办腹腔镜胃肠道手术观摩学习班，
内外的临床医生参观学习。基础研究领域主要关注胃肠道肿瘤的微小ＲＮＡ及其相关信号

手术讲解模板：腹腔镜下右半结肠切除术

手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
概述：
膜，最后才游离盲肠及升结肠。若是治疗回盲部良性病变时，为了便于手术，可先游离盲肠及升结肠，对肠系膜则不做过多的切除。本节中以升结肠癌为例说明手术方法。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
适应证： பைடு நூலகம்半结肠切除术适用于：
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
适应证： 1.盲肠或升结肠严重损伤。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
注意事项：
根淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、结扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲肠、升结肠、横结肠右1/3及其所属大网膜。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属大网膜。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
手术步骤：
做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图 1.7.5.1-9）。 9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术，但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端的结肠带上，顺肠轴方向做一与
谢谢！
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
术前准备： 3.饮食术前3～5d进半流食，术前1～2d 进清流食。
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术前准备： 4.内服泻药术前3d每晚口服25%硫酸镁 30ml或蓖麻油30ml。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
术前准备： 5.机械性肠道灌洗术前3d，每晚盐水灌肠1次，术前晚清洁灌肠。
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并发症： 2.吻合口狭窄轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。重度狭窄，则须手术处理。

术中要点腹腔镜右半结肠切除术

术中要点腹腔镜右半结肠切除术导读自1991年首次文献报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜和腹腔镜辅助的结肠切除术已在世界各地逐渐得到应用推广。

约5%~10%的结肠切除是应用了腹腔镜技术，该术式具有创伤小、出血少、术后痛苦轻、进食早、住院时间短等优点。

今天小梯将和各位同道分享腹腔镜右半结肠切除术的术中要点。

01手术体位要点患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。

监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。

在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。

当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。

如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。

机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。

腹壁套管放置要点02脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4~5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。

03 组织离断要点显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。

探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。

在右骼血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。

然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。

用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。

沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襟提起、充分游离。

辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项

腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。

随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。

右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。

腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。

本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。

一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择1、血管优先入路（中间-外侧）首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。

先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。

随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。

完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。

在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。

2、尾侧入路（外侧-中间）患者放置为头低的Trendelenburg位。

翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。

该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。

3、头侧入路（外侧-中间）患者放置为反Trendelenburg位。

切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。

自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。

一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。

离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。

腹腔镜右半结肠癌根治术三种不同手术入路的临床效果对比

20（27）：120-123.[17] SUSANNE E，LENA K，JEANINE V H，et al. Theeffectiveness of a low-dose Esketamine versus an Alfentanil adjunct to Propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Eur J Anaesthesiol 2020，37：394-401.[18]外力·麦麦提明,于青树.小剂量氯胺酮复合丙泊酚硬膜外麻醉在腹腔镜阑尾炎切除术中的应用效果观察[J/OL].临床医药文献电子杂志，2020，7（7）：138，156.https:///Paper/Detail/PeriodicalPaper_lcyydzzz202007118.（收稿日期：2023-03-20）　（本文编辑：马娇）①福建医科大学附属南平第一医院　福建　南平　353000腹腔镜右半结肠癌根治术三种不同手术入路的临床效果对比万里亮①【摘要】　目的：探讨腹腔镜右半结肠癌根治术采用尾侧联合中间入路、中间入路及完全头侧入路3种手术入路方式的效果。

方法：回顾性分析2019年8月—2022年8月福建医科大学附属南平第一医院收治的84例择期实施腹腔镜右半结肠癌根治术的患者的临床资料，依据手术入路方式的不同实施分组，尾侧联合中间入路患者纳入A 组，中间入路患者纳入B 组，完全头侧入路患者纳入C 组，各28例。

比较三组术中情况、术后情况、炎症指标及并发症发生情况。

结果：三组术中失血量及淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P >0.05）；A 组、B 组手术时间短于C 组，且A 组短于B 组，差异有统计学意义（P <0.05）。

三组疼痛起始时间及术后引流量比较，差异无统计学意义（P >0.05）。

腹腔镜右半结肠癌根治术的手术配合

腹腔镜右半结肠癌根治术的手术配合摘要：目的：探讨30例腹腔镜下右半结肠癌根治术的手术配合要点及注意事项。

方法：回顾性总结我科30例腹腔镜右半结肠癌根治术手术护理配合要点及注意事项。

结果：30例患者手术过程顺利，手术平均时间3h，术中出血量20-50ml，术后2-4d肠蠕动恢复，术后住院天数7-14d。

结论：腹腔镜行右半结肠癌根治术手术出血少、创面小、切口愈合快，患者术后恢复快。

但手术难度大、手术配合过程复杂，术前的充分准备及熟练的手术配合是是手术快速顺利完成的重要保障。

关键词：腹腔镜；右半结肠癌；手术配合随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜微创技术更是成为普通外科发展的趋势，腹腔镜右半结肠癌根治术目前也在国内各大医院开展，腹腔镜右半结肠癌根治术因其解剖关系复杂、手术切除范围大、毗邻脏器多等，其手术难度相对较高。

因此对手术护理配合也就提出更高要求，现将我院行腹腔镜右半结肠癌根治术的30例患者的手术配合要点及注意事项总结如下：1 临床资料1.1 一般资料我院2015年6～2016年5月行腹腔镜右半结肠癌根治术的30患者，男18例，女12例，年龄51—86岁，平均为65岁。

所有患者术前均行全结肠镜检查，经术前组织活检或术后病理证实为恶性肿瘤，病理结果：高分化腺癌7例，中分化腺癌15例，低分化腺癌8例。

1.2 方法所有患者均采用静吸复合全麻。

手术开始时取大字体位，上腹操作时头高足低左侧位，下腹操作时头低足高左侧位。

主刀位于患者左侧，一助位于患者的左侧，扶镜手位于患者两腿之间。

建立CO2气腹，气腹压力维持在12—14mmHg，沿肠系膜上血管的投影用超声刀切开肠系膜，分离出回结肠血管、结肠右血管及结肠中血管，在各血管根部分别用钛夹夹闭后离断，同时清扫血管根部淋巴结。

分离切断胃结肠韧带，离断胃网膜右血管的分支，清除幽门下淋巴结。

沿结肠外侧切开侧腹膜，自髂窝至结肠肝曲，将右半结肠游离。

于中上腹另做一4～6cm切口后，将肿瘤取出体外切除，用吻合器行回肠一横结肠端侧吻合，将吻合肠段回纳腹腔。

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腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）
作者：孙跃明封益飞唐俊伟张冬生文章
来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5)
5 结肠肝曲癌第6组淋巴结清扫的讨论
目前结肠肝曲部位尚没有权威定义。

结肠肝曲淋巴引流至中结肠动脉根部，并可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜血管周围淋巴结，因此，该部位肿瘤可转移至胃网膜血管根部淋巴结(第6组淋巴结)，转移率约为4%，故在行该部位结肠癌根治术时应行第6组淋巴结清扫。

另一方面，从胚胎发育的过程和解剖学的角度而言，胃网膜右血管及第6组淋巴结位于胃和十二指肠系膜内，不属于结肠系膜内范围，术中必须分离横结肠系膜前叶下间隙，将胃系膜和结肠系膜分离，才能在胃十二指肠系膜中找出胃网膜右血管和第6组淋巴结。

因此，第6组淋巴结清扫即为超系膜淋巴结清扫，术前若能明确第6组淋巴结转移则为M1期肠癌，应行新辅助化疗。

笔者曾对结肠肝曲癌是否有第6组淋巴结转移进行研究，结果显示：在结肠肝曲癌行右半结肠癌CME 中，收集57例第6组淋巴结单独进行常规病理学检查，未发现肿瘤淋巴结转移。

因此，笔者认为：在对结肠肝曲T3、T4期较大肿瘤进行手术时，应视情况而定，可不常规清扫第6组淋巴结，因为常规清扫第6组淋巴结会带来Henle干、胃网膜右静脉等血管副损伤和术后胃无力等风险。

但是，若在手术过程中发现系膜根部肿大淋巴结较多，则可考虑将第6组淋巴结一并切除，或在分离胃网膜血管时发现淋巴结肿大明显、可疑转移者即行第6组淋巴结清扫，并可行保留胃网膜动、静脉的第6组淋巴结清扫。

对有经验的外科医师而言，腹腔镜下行第6组淋巴结清扫比较方便，并不会增加手术难度。

6 动脉导向的右侧CME的难点
腹腔镜下右侧CME的难点在于肠系膜上血管前方的操作和胰头前方静脉的解剖处理。

术中先翻起大网膜，在横结肠中段适当位置提起肠系膜，使横结肠系膜根部保持张力的同时肠管和大网膜不至于向下翻滚影响肠系膜上血管前方的操作。

患者可取右侧抬高位以充分暴露
手术视野。

手术内侧界为屈氏韧带上方胰腺下缘至回结肠动脉水平以下1～2 cm处的SMA左侧界。

关于回结肠动脉的定位，可牵拉起回盲部辨认出牵拉最紧的即为回结肠动、静脉束带。

先打开回结肠动、静脉束带下方自然皱襞之浆膜，钝性锐性结合分离出右侧Toldt间隙，向上、向外、向内拓展，继续向左打开浆膜跨过肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)至SMA左侧折向上行至胰腺下缘，跨越肠系膜血管处由浅入深垂直分离至SMV和(或)SMA前方间隙，沿此间隙向上，以分离钳逐步分离、超声刀离断组织。

术中无需打开血管鞘，解剖出回结肠动静脉、右结肠动脉、中结肠动静脉、Henle干及其属支静脉。

血管前方鞘外分离时应以分离钳分开，并沿顺时针转动以便超声刀离断。

超声刀离断时也必须顺时针转动以免工作面损伤下方血管，尤其是SMV。

分离钳分离时忌暴力，每次分离组织不宜太厚，组织内疑有血管时，应再次或多次分离，明确组织结构后离断，按此操作即使遇血管变异也可从容面对。

在遭遇系膜水肿、组织脆弱、易出血或组织结构致密不易分离等特殊情况时，血管不易辨认。

此时应首先根据血管发出或汇入的大体位置和方向解剖，操作时要有耐心，若有小出血要及时止血，以免影响手术进程和解剖结构的辨认；如仍有解剖困难，可借助系膜内血管走行方向寻找，沿分支寻找主干。

胰头前方Henle干的属支血管解剖变异较多，且管壁较薄的静脉血管常与胰腺组织关系密切，若不慎引起出血，常出血汹涌止血困难，解剖时应更加轻柔，以免静脉管壁撕裂出血。

必要时可先钝性锐性分离十二指肠前方间隙，于系膜内可见自外侧跨越十二指肠向SMV走行的右结肠静脉，顺该血管解剖出Henle干，再转向至幽门方向解剖出胃网膜右静脉。

胰十二指肠上前静脉一般不予解剖，因此，一般应在Henle干发出胰十二指肠上前静脉和胃网膜右静脉后再离断右结肠静脉。

笔者团队曾对245例行右半结肠癌根治性切除患者的Henle干属支血管结构进行研究，其结果显示：227例(92.7%)有静脉干，其中83例(36.6%)为胃网膜右静脉和右结肠静脉2支汇合，85例(37.4%)为胃网膜右静脉、右结肠静脉和胰十二指肠上前静脉3支汇合而成。

7 结语
综上，对于右半结肠癌根治术，尽管在腹腔镜或开放手术的选择、肠段切除的范围、淋巴结清扫的范围等方面存在争议，CME和(或)D3根治术目前仍是右半结肠癌患者，尤其是局部晚期右半结肠癌患者的首选手术方式，术中需确保淋巴结清扫的彻底性、系膜保留的完整性。

在此基础上，针对不同分期、不同部位的肿瘤患者，采取个性化的手术治疗策略，在确保手术安全性的同时，开展科学性的临床研究，完善现有临床指南，以期为患者带来最佳的治疗效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献【略】。