腹腔镜结肠手术技巧
腹腔镜下结肠切除手术配合
腹腔镜下结肠切除手术配合在当前的各种结肠外科手术中，利用腹腔镜成为各医疗机构的主流。
利用该技术进行手术治疗安全有效，并能减少传统手术大切口引起的创伤、伤口感染和伤口愈合不良等威胁，从而减轻患者痛苦，术后患者康复快，缩短住院时间，节省住院费用。
本文目的在于探讨腹腔镜结肠切除术的护理配合，以提高手术疗效。
1原理本手术原理为采用气管插管静脉复合麻醉，常规建立气腹。
10mm套管针自脐下缘置入腹管置30度镜头。
探查腹腔。
根据探查结果，选择穿刺部位，套管数量一般为4~5枚。
游离乙状结肠附着处腹膜，处理肠系膜。
用血管夹夹闭处理肠系膜下动脉，注意勿损伤输尿管。
在乙状结肠远切缘用内镜直线切割器离断肠管。
在耻骨上的套管针处作一切口，将进端结肠提出腹腔，选择合适的吻合器，将头部置入近端结肠，收紧荷包。
将近端结肠重新置人腹腔。
经肛门送入吻合器，将其顶尖从关闭了的直肠断端进入。
使吻合器与针座对合，完成肠吻合。
检查有无渗血，放置引流管，吻合各个切口。
2手术配合依照医护经验，我们对患者，医疗仪器设备和手术中的护士配合进行了详细的研讨和分析。
2.1患者准备手术室护士术前到病房，向患者介绍手术室环境，讲解手术体位，说明此手术的优点和特点，消除患者的紧张心理，说明手术前的注意事项和重要性，让患者做好充分的心理准备，这也是手术得以顺利实施的保证。
具体分以下三个方面：2.1.1心理护理：术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好效果，以及请相关病友讲解体会，使之产生信赖亲切感，有针对性的进行心理疏导，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。
2.1.2肠道准备：自患者入院即嘱其进无刺激性半流质饮食，术前3d进无渣流质或肠内营养蛋白制剂，术前1 d中午13服33％硫酸镁100ml，随后饮用温开水2000—2 500ml排空肠道积液积气。
对于口服效佳者，应术前晚及术晨清洁灌肠，以彻底排空肠道。
同时口服肠道抗生素。
如果患者存在不全梗阻或完全性梗阻，应禁饮食，静脉补液，调整身体营养状况。
腹腔镜右半结肠癌根治术手术记录
腹腔镜右半结肠癌根治术手术记录1. 手术前的准备大家好，今天我们聊聊一个医术领域的故事，这可不是科幻片里的情节，而是真实的医疗过程，咱们一步一步来了解一下。
首先，让我们从手术前的准备开始说起。
对，准备是非常重要的，毕竟“磨刀不误砍柴工”，不管做什么事情，准备工作都得做到位。
病人来到医院时，首先得做一系列的检查，像血液检查、影像学检查等等。
医生们就是要通过这些检查结果，搞清楚病人的具体情况，以便制定最合适的手术方案。
为了确保手术能够顺利进行，还会给病人做一些术前指导，包括饮食注意事项、术前禁忌等等。
比如说，有些病人得禁食，这样胃肠道就可以“空空如也”地接受手术了。
在手术前的日子里，病人可能会感到紧张，这时候就需要医生和护士们多加关怀。
想象一下，病人像是一个即将登台表演的小演员，心里那种“忐忑不安”的心情可想而知。
所以，医生们会尽量给他们打打气，让他们觉得“一切都会好起来的”，让他们尽量放松心情，迎接即将到来的挑战。
2. 手术过程中的精彩瞬间手术开始了！如果你以为手术就是一个“千篇一律”的过程，那你就错了。
在这个“奥妙”的手术过程中，每一步都是“绳锯木断，水滴石穿”。
医生们用的是腹腔镜，这是一种“高科技”的玩意儿，简直是现代医学的“神器”。
它不仅让手术的切口更小，还能减少病人的恢复时间。
手术台上，医生们像是“技艺高超”的舞者，每一个动作都精确到位。
首先，医生会在病人的腹部做几个小切口，然后把腹腔镜和其他工具通过这些小切口插进去。
接着，通过腹腔镜的摄像头，医生能看到病人腹腔内部的清晰画面，这就像是打开了一扇“隐形的窗户”，看到了病人身体里的“秘密”。
在手术过程中，医生们需要小心翼翼地处理各种问题。
就像是处理一台复杂的机器，每一个细节都不能马虎。
比如说，要小心地切除病变的部分，确保“刀法精准”。
同时，还要防止出血，保证整个过程顺利进行。
医生们的技术真是“高超无比”，让人佩服得五体投地。
3. 手术后的恢复手术完成后，病人需要进入恢复阶段。
手术讲解模板：腹腔镜下右半结肠切除术
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
概述：
膜，最后才游离盲肠及升结肠。若是治疗 回盲部良性病变时，为了便于手术，可先 游离盲肠及升结肠，对肠系膜则不做过多 的切除。本节中以升结肠癌为例说明手术 方法。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
适应证： பைடு நூலகம்半结肠切除术适用于：
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
适应证： 1.盲肠或升结肠严重损伤。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
注意事项：
根淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、 结扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲 肠、升结肠、横结肠右1/3及其所属大网 膜。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部 淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自 根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根 部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属 大网膜。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
手术步骤：
做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图 1.7.5.1-9）。 9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术， 但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端 的结 肠带上，顺肠轴方向做一与
谢谢！
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
术前准备： 3.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d 进清流食。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
术前准备： 4.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁 30ml或蓖麻油30ml。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
术前准备： 5.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌 肠1次，术前晚清洁灌肠。
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
并发症： 2.吻合口狭窄 轻度狭窄，不必特殊处理， 由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。 重度狭窄，则须手术处理。
手术讲解模板：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 4.肾盂切开取石术。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
适应证： 5.同种异体肾移植，切取活体供肾。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管（图7.12.2-2），A点在脐下 0.5～1.0cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上嵴连线中外 1/3；D点在锁骨中线平脐水平。 （3）腹腔镜观察下在升（降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂 肪囊，显露肾脏。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
注意事项： 注意卫生。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术后处理： 1.常规应用抗生素3～5d。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术后处理： 2.禁食、卧床1～2d，2d后可下床活动。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
术后处理： 3.肛门排气后开始进食。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤： （9）无出血，放出CO2气体，退出套管， 缝合皮肤切口。
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
2.经腹膜后途径肾切除术（图7.12.2-4～7.12.2-6）
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤：
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术资料：腹腔镜下乙状结肠根治性切除术
手术步骤： 二线：前腹壁腹膜交界及后腹壁腹膜交界 线。
腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项
腹腔镜下右半结肠切除术的手术入路及注意事项近年来，尽管化疗，放疗和基因靶向治疗不断发展，右半结肠切除术仍然是非转移性右半结肠癌的主要治疗方法[1]。
随着腹腔镜技术的逐步发展和标准化，腹腔镜右半结肠切除术在中国得到广泛应用。
右半结肠切除术的两个核心手术概念是“全结肠系膜切除术”( complete mesocolic exci-sion，CME)和D3淋巴结清扫术，降低了术后局部复发率，提高了5年生存率和无病生存率。
腹腔镜右半结肠切除术的标准化程序技术，手术方法和步骤也得到广泛认可。
本文旨在探讨腹腔镜右半结肠切除的手术入路及注意事项。
一、腹腔镜右半结肠切除术的入路选择1、血管优先入路（中间-外侧）首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。
先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。
随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。
完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。
在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。
2、尾侧入路（外侧-中间）患者放置为头低的Trendelenburg位。
翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。
该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。
3、头侧入路（外侧-中间）患者放置为反Trendelenburg位。
切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。
自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。
一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。
离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南
腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南发表者：刘海6048人已访问刖言大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。
大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50% （直肠癌）至70% （结肠癌）。
目前结直肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。
结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。
腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。
现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中岀血等已相当甚至优于开腹手术。
腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。
在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除（enblock resection ）；②肿瘤操作的无接触原则（notouch prin ciple）:③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。
我国直肠癌多发生于直肠中下段。
直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（保肛）和腹会阴联合直肠癌根治术（非保肛。
直肠全系膜切除（TME ）理念可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。
腹腔镜直肠癌根治术一样应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整性；③肿瘤远端直肠系膜全切除或不得少于5cm，远端肠管切除至少距肿瘤2cm。
腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断更为准确；②更清晰的显露腹下神经丛，避免损伤；③不用牵拉挤压肿瘤，更符合无接触原则。
手术适应证和禁忌证一•适应证腹腔镜手术适应证绝大多数结直肠癌二禁忌证----- --- . xjl J Q J、kLL.1 •肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；2 •全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。
腹腔镜结肠手术技巧共45页
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——乌申斯基
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧
腹腔镜下结肠脾曲解剖分离的要点与技巧结肠脾曲的胚胎发育和解剖特点胚胎发育过程中，中肠旋转后由其系膜与其后的组织(系膜或壁层腹膜)融合形成，称Toldfs筋膜，其中潜在的间隙称Tol出's间隙。
手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。
在TOldt's线处切开侧腹膜后，只需轻柔分离就能将左半结肠向中线侧翻转，进入无血而充满疏松结缔组织的TOkWS筋膜间隙，从而保留结肠系膜及其后方肾前筋膜的完整性，维护肿瘤学安全；又能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。
经典的左半结肠切除术正是在结肠系膜后外侧的TOklfS筋膜间隙中进行的，这一解剖操作几乎无血，不危及肠的活力，允许自由移动降结肠。
将左半结肠向中线侧翻转,就可观察到光滑的结肠系膜脂肪后面的肾前筋膜覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方O左侧Toldfs间隙，是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。
其中线侧界：降乙结肠系膜根腹膜返折；外侧界：左结肠旁沟腹膜返折；头侧界：胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：骰岬(promontory,Prom),并经此与直肠后间隙交通；前界：降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界：左侧肾前筋膜。
左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。
腔镜下结肠脾曲分离的TrOCar选择、术者站位和患者体位腹腔镜结直肠手术中trocar的选取和数目没有一定之规,根据病灶部位和个人习惯的不同而有所差异，以清晰显示病灶和方便术者操作为原则。
通常情况下采用5孔法居多，脐孔上或下缘作为观察孔，置入30。
或45。
镜。
取脐右侧腹直肌外缘作为主操作孔。
左、右锁骨中线肋缘下3~5cm及右下腹分别戳孔作辅助操作孔。
笔者体会不必教条地拘泥于一种模式，根据具体问题具体分析；同时，也不必要过于纠结trocar数目，有时遇到肥胖、有既往手术史、解剖变异、手术暴露有困难的情况，不必勉强操作，而应果断增加trocar,以保证手术安全、避免手术时间过长。
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经腹部直肠切除吻合术（LAR）
①分离乙状结肠系膜，分离过程中应注意两侧输尿管 的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉静脉，清扫 血管根部淋巴结，切断肠系膜下动脉或直肠上动脉 及其伴行静脉。但可保留结肠左动脉，以避吻合口 血供不足产生吻合口瘘。 ②沿直肠固有筋膜与盆筋膜的间隙锐性分离。
持镜的要点
熟悉手术步骤
了解术者的操作习惯 集中精力，配合默契
始终将术者的主操作器械置于视野的正中 克服抖动的毛病
持镜的要点
• 0 ° 镜与30°镜的差异
• 30°镜的使用特点
持镜的要点
正立画面的把持（左手）：符合一般情况下的视觉习惯
判断的标志 ：镜杆上标志点只能作为参考 • • • • • 肝前缘(或脏面)、子宫阔韧带、双侧直肠侧韧带在显示器 上应为水平 盆底：双侧髂血管、脐韧带（脐外侧韧带）对称走行 盆底：男性应为“佛龛影”，女性子宫体及其韧带特有 的水平走行 结肠带位于直肠壁正前方 因重力的作用，液体聚集在下方且液平面应为水平；游 离小肠袢也应聚集在下方
肠管血供的特点
肠系膜下动脉供血
直肠上动脉为终末支
分出左结肠动脉后，发出 若干乙状结肠支，吻合成多 级血管弓 边缘动脉距肠壁约5cm
肠管血供的特点
Sudeck点 Riolan弓
输尿管的走行
输尿管腹段上部的行 防止损伤的措施：
程靠近中线
输尿管的走行
输尿管腹段下部的行 输尿管腹段与腰大肌
下动脉后可能造成降结肠攀的缺血坏死 乙状结肠或降结肠癌手术中由于Sudeck 危险区的存在，分离处理左结肠动脉， 保留直肠上动脉主干
手术操作不当
处理结肠系膜时血管弓完整性受损
全结肠边缘动脉与结肠的距离：升结肠、横结肠
（5-10cm）；降结肠（2-5cm）；乙状结肠（512cm）
腔镜下处理肠系膜下血管主干后，过度向左侧
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
左结肠动脉缺如（发病率0.7%）
Riolan arch
Sudeck危险区
脾曲边缘血管弓缺如的病人处理肠系膜
正立视野
1,2,3,4,5,6,7
持镜的要点
30度镜光学镜杆的光源代表视觉方向（右手）
转动光源就是在“转头” 视觉角度的瞬时 转换------符合视觉
习惯
12
系膜分离
注意分离层次
左右手配合协调 左手的作用更重要 因为我们常常看不见左手（在视野之外） 很多层次可以经左手“拉出来” 1 2 3
血管淋巴的清扫
自血管根部剔除淋巴脂肪组织
沿着血管外膜清扫 可以打开血管外膜
注意能量刀头的安全使用
12
腹腔镜乙状结肠直肠癌手术的应用解剖
位置及毗邻
肠壁或系膜的外侧与左侧腰大肌筋膜和腹膜之间存在固定的
粘连带
沿此粘连带继续分离可见“黄白交界线” 即Toldt’s 线
位置及毗邻
游离 体外操作时肠管、系膜被捻挫致迟发血栓形成 乙状结肠系膜与降结肠系膜融合，分离过程中 易损伤系膜血管
近端肠管血运障碍
中低位直肠癌保留左结肠动脉
降结肠肿瘤保留左结肠动脉 直乙交界肿瘤保留直肠上动脉
中低位直肠癌
腹腔镜大肠癌根治手术操作指南
中华医学会北京分会外科专业委员会
腹腔镜乙状结肠切除术
程位于生殖血管内侧
腱膜的关系
A ： 输 尿 管 B ： 腰 大 肌 腱 膜
A：生殖血管 B：输尿管
输尿管的走行
输尿管入盆段紧靠直肠系膜
A：左输尿管；B：直肠系膜
盆自主神经的相关解剖腹下Leabharlann 经腹下神经骨盆自主神经
影响近端肠管血运的解剖性因素
Griffith‘s 薄弱点 ------ 脾曲边缘弓的薄弱或缺如
腹腔镜腹会阴直肠癌切除术 （APR）
①适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门 的直肠中段癌患者。 ②手术步骤与LAP相同。 ③会阴组手术同APR。
谢谢！
沿着Toldt’s 线向头侧分离，并将结肠及其系膜向中线侧翻转, 即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘 连———Toldt’s 筋膜
在肾前筋膜后面可见左输尿管向尾侧走行
位置及毗邻
肠管或系膜的中线侧：Treitze 韧带；腹主动脉及分叉、 髂血管包括其筋膜；自主神经丛
位置及毗邻
肠管的下后方：肾前筋膜和主动脉前筋膜均越过骶岬前缘, 进 入盆腔, 移行为直肠系膜后外侧的盆筋膜壁层; 同时, 筋膜层 内部的上腹下丛也移行为盆筋膜壁层内的腹下神经
经腹部直肠切除吻合术（LAR）
③于直肠前壁切开腹膜返折，在Denonvillier’s筋膜之间的间 隙将直肠前壁与精囊分离（女性在直肠生殖膈平面进行分 离）。 ④切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠 游离至肿瘤下方至少2cm。 ⑤在肿瘤下方2cm 处切断直肠并闭合。在下腹作切口，塑料 袋保护切口，将肿瘤及乙状结肠拉出腹腔外，切除肠段。放 入钉砧座，重新建立气腹，经直肠行乙状结肠直肠端端吻合。
腹腔镜结直肠手术技巧
首都医科大学附属北京朝阳医院
普 外 科
李 敏 哲
团队合作
术者：掌握腹腔镜技术、熟悉手术步骤、坚定信念克服困难、
沉着应对慎重决定； 助手：正确认识腹腔镜技术、了解手术步骤、发挥主观能动 性、操作小心切忌莽撞行事； 持镜手：认清“位置”、戒急戒躁、心境平和、苦尽甘来； 互相支撑、相互理解、共同战斗、共同进步