妇产科完整病历(子宫肌瘤)
妇产科病例分析
●女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时●于2０12年1１月5日急诊入院平素月经规律,4—5/35天,量多，无痛经，末次月经2０12.9。
17,于１0月2０日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有２次突感到下腹剧痛,下坠，头晕,并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经．２５岁结婚,孕2产1，末次生产４年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患.●查体：T３6℃，P１02次／分,BP 8０/５0mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
心肺无异常.外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑，有举痛,子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8c ｍ×6ｃm×６ｃm不规则包块，压痛明显,右侧(—),后陷凹不饱满。
●化验:尿妊娩（±),Ｈb9０g／L, ＷＢＣ１0.８×1０９/L, Ｐlt 1４5×109/L．B超:可见宫内避孕环,子宫左后7。
8×6.6ｃm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
（一)诊断1．异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二)诊断依据1。
有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2。
有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区(三)鉴别诊断（5分）1。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂２。
外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔３. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢4、卵巢肿瘤蒂扭转5、急性盆腔炎(四)进一步检查（4分）１. 后穹窿穿刺2。
尿、粪常规、凝血常规3 必要时内镜超声协助(五)治疗原则(3分)1。
输液，必要时输血,抗休克2。
开腹探查，清洗腹腔,左输卵管切除病例２●经产妇,5年前曾行剖宫产一次,现孕3７周,产程中产妇感腹痛剧烈,查:宫高34cｍ,胎位LOA，头浮，胎心15２次／分,宫缩强，5０秒/2分，子宫体平脐处凹陷，产妇烦躁不安，BP120/8０mmHg，心率11０次/分.●１、此时最可能的诊断是什么？●２、在观察的过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,胎心消失,阴道少量出血，血尿,子宫轮廓不清,BＰ70/4０mmHｇ，心率140次／分,这时候最可能的新诊断是什么?●3、首选的处理原则是什么?答案:1、G２P1 ３7周宫内妊娠ＬOＡ疤痕子宫先兆子宫破裂2、子宫破裂失血性休克3、纠正休克,急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术.●李某，２7岁，停经1０周,阴道出血３天,大出血伴下腹胀痛3小时。
妇产科临床典型病例分析
-妇产科典型病例分析病例一、先兆流产病例二、妊娠期高血压疾病病例三、卵管妊娠病例四、胎盘早剥病例五、胎儿宫内窘迫病例六、妊娠期糖尿病病例七、产后出血病例八、慢性盆腔炎病例九、宫颈癌病例十、子宫肌瘤病例十一、卵巢囊肿病例十二、绒癌先兆流产（2011.02）病史1．病史摘要：王丽蓉，女，30岁。
主诉：停经45天，少量阴道流血一天。
患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。
发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。
平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30天；末次月经：2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。
未避孕半年。
2．病史分析：（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。
如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。
①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。
②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。
阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。
③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。
有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。
结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
（3）病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。
②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。
③平素月经正常，规则，未避孕半年。
妇科实习报告护理病历
一、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日二、实习地点xx医院妇产科三、实习目的1. 掌握妇科护理的基本知识和技能；2. 培养临床护理思维和操作能力；3. 提高与患者沟通、护理评估和护理记录能力。
四、实习内容一、患者基本信息患者姓名：张女士年龄：30岁性别：女入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日诊断：子宫肌瘤二、护理病历记录1. 入院评估（1）患者主诉：下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血。
（2）现病史：患者自诉近1年来出现下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血，曾在当地医院就诊，诊断为子宫肌瘤。
（3）既往史：无特殊病史。
（4）家族史：无家族遗传病史。
（5）体格检查：生命体征正常，子宫增大，表面不平，质硬，无压痛，双附件区无异常。
2. 护理措施（1）心理护理：向患者讲解疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。
（3）病情观察：监测患者生命体征、腹痛程度、阴道出血情况等。
（4）药物护理：遵医嘱给予患者药物治疗，如止血、抗感染等。
（5）术前护理：术前进行皮肤准备、肠道准备等，告知患者手术注意事项。
3. 术后护理（1）生命体征监测：术后密切监测患者生命体征，如有异常及时处理。
（2）伤口护理：保持伤口干燥，防止感染。
（3）引流管护理：观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅。
（4）疼痛护理：给予患者镇痛药物，减轻疼痛。
（5）并发症护理：观察患者有无并发症发生，如尿潴留、便秘等，及时处理。
4. 出院指导（1）休息：适当休息，避免过度劳累。
（2）饮食：保持营养均衡，多吃蔬菜水果。
（3）复查：定期复查，了解病情恢复情况。
（4）避孕：术后需避孕，防止再次妊娠。
五、实习总结通过本次实习，我深刻体会到妇科护理工作的重要性和特殊性。
在实习过程中，我学到了以下几方面：1. 妇科护理知识：掌握了妇科常见疾病的护理措施，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
妇产科完整病历(子宫肌瘤)
完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
LMP:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
子宫肌瘤教学查房,2019-3
修剪子宫表层、止 血
缝合子宫表层
九、治疗方法
手术治疗
子 宫 切 除
次全切
全切
腹部3-4个5mm-10mm 小切口
距宫角0.51cm处切断圆 韧带、输卵管 峡部、卵巢固 有韧带
打开阔韧带前后 叶处理后叶分至 宫骶韧带、前叶 至腹膜反折
主要步骤
打开膀胱腹膜反 折推膀胱至宫颈 下2cm处
电凝双侧子宫动、静脉
种族：黑人、亚洲女性>白人女性，多发肌瘤更高 遗传：一级亲属患肌瘤的女性发病率更高 年龄：育龄期女性随年龄增加发病率增加 初潮年龄过早<11y
妊娠：未育女性发病率高于足月妊娠女性
激素避孕：含孕激素的避孕药可减少罹患肌瘤风险 肥胖：体重增加及向心性肥胖可增加发病率
高强度聚焦超声治疗
九、治疗方法
随访观察
小肌瘤、无症状，3～6月随访一次。
药物治疗
症状轻、近绝经年龄或全身情况 不宜手术者。
九、治疗方法
药物治疗
1、促性腺激素释放激素类似物GnRH-a
抑制FSH与Ｌ Ｈ分泌
降低雌激素至绝 经水平
抑制肌瘤生长
2、如米非司酮（mifepristone） 3、中药治疗
九、治疗方法
七、诊断（DIAGNOSIS） B型超声检查
七、诊断（DIAGNOSIS） MRI检查
七、诊断（DIAGNOSIS）
腹腔镜检查 Laparoscopy
七、诊断（DIAGNOSIS）
宫腔镜 Hysteroscopy
八、鉴别诊断
妊娠子宫
卵巢囊肿 盆腔炎性包块 子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫畸形 子宫恶性肿瘤
九、治疗方法
治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求， 及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。
妇产科精品课件妇科病例讨论 (2)
入院辅助检查
血常规 血生化 血糖 CA125 凝血常规 输血 全套 乙肝全套 尿常规 胸片 心电图 腹腔彩 超 盆腔三维 妇检
血常规：两例均为贫血 Case1：Hb： 85.7g/l Case2:70.9g/l
余检查结果为阴性 盆腔彩超结果、妇检结果见后。
1、子宫肌瘤的B超诊断与分析？ 2、子宫肌瘤的鉴别诊断？ 3、子宫肌瘤的治疗？
子宫肌瘤声像图表现
子宫 内部回声
子宫内膜的 易位与变形 对周围器官 影响
浆膜下
肌壁间 粘膜下
不均匀增大
均匀增大
均匀增大
实质不均匀回声．可有1个或多 个圆形暗淡光环 ，有时见界限不清 晰或呈密集大小不等的光点
内部回声为较均匀的
呈圆形或椭圆形，边界
低强度回声。其回声低于 清晰、光滑，内部为实质性，
肌壁类似于液性暗区．开 呈亮度一致、均质的强回声
谢谢！
病例二
患者，女，41岁，已婚 主诉：发现“子宫肌瘤”3年，经量增多伴头晕一年
现病史：患者平素月经周期规则，14岁初潮，经期4天，周期27-30天，量中， 色暗红，无痛经。LMP：2011-7-5。患者2008年体检B超提示“子宫肌瘤 （1.0*1.0）cm”,不伴痛经及经量增多等症状，未行诊治。一年前开始患者出 现月经周期不规则，15-40天，经量明显增多，为原来经量的3倍，伴较大血 凝块，有头晕心慌不适，走路十分钟即感心慌乏力。并且月经第一天到第二 天痛经，疼痛较剧烈，未用药治疗。2010年12月及2011年3月外院复查B超 均提示子宫肌瘤（3.0*3.0cm）2011年6月21日在协和医院复查彩超提示“子 宫肌瘤（宫体形态失常，后壁突向宫腔见一3.7*2.4*5.2低回声），左侧附件 区囊肿（2.2*1.7cm），陶氏腔积液”，血常规示Hb：58g/l RBC： 3.07*10^12/l 今来我院，门诊以“子宫肌瘤、重度贫血”收入我科
妇产科病案分析报告范文6篇
妇产科病案分析报告范文6篇1. 子宫肌瘤病案分析本病案报告主要介绍了一例患有子宫肌瘤的女性患者的临床情况、诊断与治疗过程。
该患者于XX年XX月XX日入院就诊，主要症状为月经过多、经期延长等。
经过详细的病史询问和体格检查，结合超声检查结果，最终确定为子宫肌瘤。
治疗方案包括药物治疗和手术治疗，患者在术后恢复良好，随访观察期内未复发。
2. 卵巢囊肿病案分析本病案报告描述了一名患有卵巢囊肿的女性患者的病史、诊断与治疗过程。
该患者于XX年XX月XX日入院就诊，主要症状为腹痛和月经不规律。
通过详细的病史询问和影像学检查，最终确诊为卵巢囊肿。
治疗方案为手术切除囊肿，患者术后恢复良好，随访期间无复发。
3. 妊娠合并子宫内膜异位症病案分析本病案报告介绍了一例妊娠合并子宫内膜异位症的女性患者的病史、诊断与治疗过程。
该患者于XX年XX月XX日入院就诊，主要症状为盆腔疼痛、月经痛等。
通过详细的病史询问和影像学检查，最终确诊为妊娠合并子宫内膜异位症。
治疗方案为手术切除异位病灶，患者术后康复良好，随访观察期间未见复发症状。
4. 子宫内膜癌病案分析本病案报告描述了一名患有子宫内膜癌的女性患者的临床病史、诊断与治疗过程。
该患者于XX年XX月XX日入院就诊，主要症状为异常阴道出血和下腹痛。
经过详细的病史询问和检查，最终确定诊断为子宫内膜癌。
治疗方案为手术切除子宫和放化疗综合治疗，术后患者康复良好，暂无复发。
5. 子宫脱垂病案分析本病案报告介绍了一例患有子宫脱垂的女性患者的病史、诊断与治疗过程。
该患者于XX年XX月XX日入院就诊，主要症状为下腹坠痛和排尿困难。
通过详细的病史询问和体格检查，最终确定诊断为子宫脱垂。
治疗方案为手术修补，患者手术后康复良好，随访观察期间未见复发。
6. 颈部子宫内膜异位囊肿病案分析本病案报告描述了一名患有颈部子宫内膜异位囊肿的女性患者的病史、诊断与治疗过程。
该患者于XX年XX月XX日入院就诊，主要症状为颈部肿块和疼痛。
妇产科完整病历
妇产科完整病历姓名：××× 籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
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完整病历姓名：陈某职业：无性别：女住址;广州市年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。
现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98×73×96，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重75。
月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
:2012-1-11。
经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。
27岁结婚，婚后无避孕。
1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。
不吸烟、酗酒。
否认冶游史。
家族史：否认家族中有类似患者。
否认家族遗传倾向病史。
体格检查T36.26626149/99一般状况发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。
全身皮肤无浮肿。
淋巴结全身浅表淋巴结未扪及。
头部头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫。
两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。
角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。
结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。
耳部两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。
鼻部鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。
鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭，口唇红干，无疱疹。
齿列整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。
龈无肿胀、出血与溢脓。
舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。
口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。
甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。
胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。
肺部视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3。
听诊：呼吸音清，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0，搏动范围约1.5，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。
左肋间右2.0 Ⅱ 2.02.0 Ⅲ3.53.0 Ⅳ 5.0Ⅴ 7.0左锁骨中线距前正中线8 听诊：心率66，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。
周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。
腹部视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。
墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。
全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。
未闻及血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
肛门直肠：无脱肛及痔核。
脊柱及四肢：脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。
四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。
下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。
神经系统：四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹轻鼓音，无移动性浊音。
妇科检查：外阴：发育正常，呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。
宫颈：宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。
未见赘生物。
宫体：前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。
附件：无压痛，未扪及包块。
辅助检查罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98×73×96，境界清楚，向外凸。
病历摘要患者陈锦珍，女，43岁。
因“B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。
患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。
经量多，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
:2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，余无明显改变。
末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98×73×96，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
患者27岁结婚，婚后无避孕。
G4P1A3，1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。
2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
对青霉素过敏。
余无特殊。
入院查体：T36.26626149/99。
发育正常，营养中等，自主体位，神清，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，无出血点，浅层淋巴结未扪及，头颅外观无畸形，无压痛。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。
心率66次/分，律整；各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部稍膨隆，软，无压痛和反跳痛，未扪及腹部包块；肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常。
脊柱无畸形，无压痛。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，全腹呈鼓音，无移动性浊音。
妇检：外阴发育正常，呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物。
宫颈宫颈阴道部短，下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，无抬举痛。
未见赘生物。
宫体前位，增大如孕4月大小，质中，活动可，无压痛。
附件：无压痛，未扪及包块。
辅助检查：罗定市妇幼保健院（2012-2-4）B超提示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98×73×96，境界清楚，向外凸。
入院诊断1、子宫肌瘤2、慢性宫颈炎3、原发性高血压诊断依据1、患者43岁，5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。
G4P1A3，平素月经规则，:2012-1-11。
末次月经延长至2月初，量如常，伴左下腹部隐痛。
2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
2、腹壁稍隆起，腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
妇检发现下唇Ⅱ糜烂，接触性出血明显，宫体前位，增大如孕4月大小，附件无异常。
3、2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤，子宫后壁下段可见一高回声团，约98×73×96，境界清楚，向外凸。
鉴别诊断1、子宫内膜癌支持点：患者，43岁，偏肥胖，患高血压。
末次经期延长至26天，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：外院B超示子宫肌瘤，宫腔内未发现病变。
结论：不排除同时患有子宫内膜癌，可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病支持点：患者为43岁经产妇，有4次妊娠史。
平素经量多。
末次经期延长，左下腹部隐痛，妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点：患者继发渐进性痛经不明显，宫体无压痛。
外院B 超示子宫肌瘤。
结论：基本排除。
3、功血支持点：患者43岁，平素经量多。
末次经期延长，左下腹部隐痛。
不支持点：妇检示子宫呈孕4月大小，外院B超示子宫肌瘤。
结论：基本排除。
诊疗计划：1、完善相关基础检查：三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片，监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮，可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。
药物有效控制高血压。
肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
记录者时间。