麻醉恢复期急性肺水肿一例
麻醉苏醒期急性肺水肿
低氧血症
患者血氧饱和度下降，出 现紫绀等缺氧表现。
麻醉苏醒期急性肺水肿的诊
02
断与鉴别诊断
诊断标准
病史
患者有麻醉、手术及 术后苏醒的病史，特 别是长时间手术或大
量输血、输液。
症状
呼吸困难、呼吸急促、 发绀、肺部啰音等。
体征
血压升高或降低、心 率增快、心音低钝等。
辅助检查
胸片或胸部CT可见肺 部水肿、肺门血管影
注意事项
重视患者的主观感受
及时处理并发症
关注患者的主观感受，如出现胸闷、 气短等症状时及时处理。
如出现心律失常、心衰等并发症时， 应及时处理，以免影响患者的恢复。
避免使用高浓度氧
在机械通气时，避免使用高浓度氧， 以免加重肺水肿症状。
麻醉苏醒期急性肺水肿的预
05
后与转归
预后情况
良好预后
对于麻醉苏醒期急性肺水肿患者，如果及时诊断和治疗，大多数患者可以获得良好的预后，即 肺功能恢复正常，无长期并发症。
特点
起病急骤，病情严重，可导致低氧血症、呼吸困难甚至 呼吸衰竭，需要及时诊断和治疗。
发病机制
01 血流动力异常
麻醉、手术等因素导致血流动力异常，如低血压、 心动过速等，引起肺血管阻力增加，肺血流量增 多，导致肺水肿。
02 渗透压失衡
由于大量输液或输血等原因，导致渗透压失衡， 水分进入肺泡，引起肺水肿。
随访
对于麻醉苏醒期急性肺水肿患者，应定期进行随访，以监测肺功能的恢复情况， 及时发现并处理可能出现的并发症。同时，对患者进行健康教育和指导，以预 防再次发生肺水肿。
THANKS
感谢观看
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅，防止窒 息。
麻醉期肺水肿应急预案 陈军民
正性肌力药物
多巴酚丁胺:刺激β1 和β2肾上腺素能受体发挥正性肌力作 用,起始用量2~3μg/(kg·min),可增加到20μg/(kg·min)。 但有增加房性或室性心律失常的作用,与剂量相关。 • 磷酸二酯酶抑制剂(PDEI):具有明显的正性肌力和外周血管 扩张作用,适用于外周低灌注、伴或不伴对足量利尿剂和血 管扩张剂抵抗的患者。注意对心肌缺血原因导致的AHF伴 心律失常者应慎用,以免增加恶性心律失常的发生。 • 钙离子增敏剂:左西孟旦(levosimendan)具有钙敏感蛋白 的正性肌力和平滑肌 K+通道开放引起的外周血管扩张作用。 药物作用半衰期长达80小时。但大剂量可能引起心动过速 等心律失常以及低血压,应予注意。
肺泡内的水肿液可稀释破坏肺泡表面活性物质,使肺泡表面 张力加大,肺泡毛细血管内的液体成分被吸入肺泡中,肺水肿 加重。
肺内水肿液形成和消散的机制
非心源性病因引起肺水肿发生的机制与肺 泡-毛细血管膜受损及通透性增加有关,水肿液可 以积聚在肺泡间质和/或肺泡内。但是,与心源性 病因引起的肺水肿不同的是,由于通透性增加水 肿液中蛋白质含量较高。上述由Starling定律描 述的静力因素在肺水肿的形成和消散过程中起 到了关键性作用。
处理措施
• 1、应立即停止输液，但要保留静脉通道，置患者于抢救 室行心电监护，并迅速通知医生进行紧急处理。
• 2、体位：如病情允许可协助患者取端坐位或半坐卧位， 双下肢下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。
• 3、吸氧：给予高流量氧气吸入，一般氧流量为6-8L/min， 以提高肺泡内压力，减少肺泡内毛细血管渗出液的产生， 必要时湿化瓶内加入20%-30%的酒精，以减低肺泡内泡 沫表面的张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺 氧症状。
麻醉中出现肺水肿处理
麻醉中出现肺水肿处理肺水肿(pulmonary edema)系指肺毛细血管内液体浸人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。
【病因】l.液体过多.输液过多或过快,机体水排除障碍,水中毒。
2.高龄(>70岁)或新生儿及小儿,心血管疾病,高血压,肾功能不全。
3.非心源性因素:(1)气道梗阻:上呼吸道梗阻医学教育网收集整理。
(2)过敏反应：盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪),双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等药物所致。
(3)神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等,中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩(间质负压增高)。
(4)肺复张性,迅速大量排除胸腔积液或气胸。
4.败血症.严重革兰阴性杆菌感染。
5.心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。
6.返流误吸。
7.多脏器功能衰竭。
医学教育网收集整理8.药物因素：琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和β受体阻滞剂的应用不当。
9.手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。
l0.血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。
【临床征象】l.低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。
2.粉红色泡沫样痰。
3.胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难。
4.吸气压力增大。
5.两肺捻发音,哮鸣音,布满湿锣音。
6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常,中晚期则PaO2及PaCO2明显下降,pH降低,常呈混合性酸中毒。
7.严重者循环衰竭∶四肢厥冷,脉搏细弱,血压明显下降呈休克表现。
【紧急处理】1.纠正缺氧:(1)面罩纯氧吸入。
(2)保待呼吸道通畅,清除气道水肿液。
(3)去泡剂:75%～95%酒精雾化吸入、(氧流量每分钟4～6L)。
(4)充分镇静,减少氧耗:吗啡5～l0mg,静脉注射;或地西淬(安定)5～l0mg,静脉注射。
全身麻醉恢复期急性肺水肿误诊报告
全身麻醉恢复期急性肺水肿误诊报告侯伯轩;孙家潭【摘要】目的：探讨全身麻醉恢复期出现急性肺水肿的原因及诊治措施。
方法对全身麻醉喉镜下声带息肉切除术麻醉恢复期发生急性肺水肿1例的临床资料进行回顾性分析。
结果本例因声带息肉于全凭静脉全身麻醉下行支撑喉镜下显微镜声带息肉切除术,手术顺利,术后麻醉恢复期出现呼吸浅慢、潮气量200 ml,考虑麻醉作用未完全消失,予相应处理缓解不明显,患者逐步出现心率加快、血压升高。
血气分析检查结果显示酸中毒、二氧化碳潴留,清除患者呼吸道分泌物时见大量泡沫痰,急查X线胸片提示肺水肿,迅速予加强心肌收缩力、利尿、吸氧及间断清理呼吸道等处理病情好转,最终康复。
结论负压性肺水肿是全身麻醉恢复期比较凶险的并发症之一,早期诊断并积极治疗,短时间内可恢复良好。
【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2014(000)008【总页数】3页(P68-70)【关键词】全身麻醉;麻醉恢复期;肺水肿;误诊【作者】侯伯轩;孙家潭【作者单位】300142 天津，解放军254医院麻醉科;300142 天津，解放军254医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R541.631 病例资料女，60岁。
因声音嘶哑10 余年，加重1年入院。
患者10年前出现声音嘶哑，近1年逐渐加重。
否认高血压、心脏病及糖尿病等慢性病史。
查体:体温36.6℃，呼吸18/min，脉搏80/min，血压125/80 mmHg。
体重56 kg。
心、肺及腹部查体未见明显异常。
血常规、肝肾功能及凝血功能检查结果均在正常范围，心电图检查未见明显异常，胸部X 线检查示主动脉粥样硬化。
咽喉内镜检查示双侧声带息肉、咽喉炎、慢性扁桃体炎。
拟行手术治疗。
在全凭静脉全身麻醉下行支撑喉镜下显微镜声带息肉切除术。
入室后取仰卧位，查血压198/118 mmHg，心率64/min，脉搏氧饱和度0.98。
给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼30 μg、丙泊酚70 mg 进行麻醉诱导，待镇静起效静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵20 mg，经口插入7.0 号钢丝加固气管导管。
麻醉苏醒恢复期常见并发症及原因
一、术后恶心呕吐（Postoperative nausea and vomltmp， PONV）
恶心是一种咽部和上腹部的不适感，无疼痛，有想要呕吐 的感觉。呕吐是通过口腔将胃内容物用力排出现象。约占 麻醉苏醒恢复期总并发症中的42％。
l．全身麻醉（全麻）期间的麻醉维持药物，国内 外大型医院多采用吸入性麻醉药和静脉阿片类的 镇痛药。
术后肺水肿也会导致缺氧。 麻醉恢复期，循环并发症发生率为25％。
通气不足原因原因有：呼吸中枢损害、呼吸肌功能受损，一些肺部原发性疾病以及麻醉因素。 如果阻塞不能很快缓解则需要放入口咽通气管或鼻咽通气管。
Cooperman and Price总结40例围术期肺水肿病 败血症或寒颤可以导致二氧化碳潴留，尤其当患者不能增加分钟通气量。
恶心是一种咽部和上腹部的不适感，无疼痛，有想要呕吐的感觉。
术后通气不足需要再次气管插管，大约为0.
例，发现肺水肿发生最多阶段是手术结束后第一 缺氧是术后常见并且有潜在危险的并发症。
术后心律失常最常见是窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏或室上性心动过速。
术后肺栓塞是严重的并发症，可以导致缺氧症状。
现有丹麦医疗机构的最新资料提示，术后55％病人出现一次或多次（SpO2＜90％）。
频发严重的恶心、呕吐将会加剧术后病人的不适，水电解质、酸碱平衡失调，甚至引起误吸导致呼吸道梗阻、肺部炎症以及ARDS，增
加再次手术机会。
但在低浓度吸入或麻药排出、苏醒阶段对气道刺激引起咳嗽，对呕吐中枢 也有一定的刺激导致恶心、呕吐。
频发严重的恶心、呕吐将会加剧术后病人的不适，
水电解质、酸碱平衡失调，甚至引起误吸导致呼 3．疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受刺激也是引起PONV的常见因素。
全麻苏醒拔管后发生肺水肿一例原因分析
全麻苏醒拔管后发生肺水肿一例原因分析李丹;秦忠林【期刊名称】《云南医药》【年(卷),期】2017(038)005【总页数】2页(P549-550)【作者】李丹;秦忠林【作者单位】玉溪市人民医院麻醉科,云南玉溪653100;玉溪市人民医院麻醉科,云南玉溪653100【正文语种】中文男性患者，21岁，因“左侧胸背部、左手刀刺伤后疼痛、流血6h。
”急危重症入院。
CT检查示：1．左侧少量液气胸，肺压缩约5%；2．左肺下叶挫裂伤，所示范围左下后肋骨折征象；3．左侧腰背部软组织肿胀；4．上腹部、中腹部、下腹部平扫未见明显外伤性改变，建议隔期复查。
完善相关辅助检查后急诊入手术室行手术治疗。
患者入手术室时BP：110/79mmHg、HR：71次/min、呼吸：23次/min、SPO2：93%。
术中生命征平稳，SPO2：100%，手术历时4h 45min。
术中诊断：1．左侧胸部刀刺伤：⑴左侧创伤性血气胸；⑵肺挫伤；⑶肋骨骨折；2．左肺肺大泡；3．膈肌裂伤；4．脾脏裂伤；5．左手掌刀刺伤。
行开胸止血术、胸壁外伤扩创术、膈肌裂伤修补术、肺大泡切除术、胸膜粘连烙断术、胸腔闭式引流术；左手清创+骨折复位内固定术+神经、肌肉探查吻合术，小指掌指关节外侧副韧带断裂、关节囊破裂修补术，石膏托外固定术。
术中输液3 000mL（晶体：胶体=1∶1）、悬浮红细胞3U、血浆600mL，术中失血量400mL，尿量2 600mL。
术毕5min后，患者神志清楚、握手有力、潮气量400mL左右、吞咽呛咳反射活跃，清理口腔分泌物后拔出气管导管。
常规面罩吸氧，约40s后患者情绪激动，诉呼吸困难，SPO2下降至82%，立即面罩加压给氧，患者呼吸困难未缓解，SPO2上升不明显。
给予丙泊酚120mg静脉推注后行气管插管接呼吸机控制呼吸，气道压力较前上升3cm H2O，听诊双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音稍弱，手控呼吸膨肺左侧胸腔闭式引流管引流通畅，予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg、速尿20mg静脉注射，SPO2渐渐上升至96%，约10min后患者意识清醒，呼吸平顺，患者潮气量400mL以上，拔除气管导管。
重度妊高征麻醉后急性肺水肿急性左心衰一例
改善体循环血管是治疗急性心衰肺水肿的关键， 通过扩张血管降低心脏负荷即可改善心脏功能， 减轻肺瘀血水肿，当硝普钠进入血液后裂解出一 氧化氮(NO) ，直接作用于血管平滑肌激活可溶性 鸟苷酸环化酶，使可溶性环磷鸟苷水平提高，导 致动静脉血管平滑肌松驰，减轻心脏的前后负荷 增加心脏的搏出量，此外硝普钠对呈收缩状态的 肺血管有很强的松驰作用，能够有效降低平均动 脉压肺血管阻力和肺毛细血管的压力，从而降低 右心室的压力和减轻肺瘀血水肿。
几个概念
妊高症:妊娠高血压是妊娠期特有的全身性疾病， 全身小动脉痉挛是妊高症的基本病变，好发于妊 娠20W后，临床以高血压、蛋白尿、水肿为主的 一组临床综合征，重者可发生先兆子痫，而出现 头痛、头晕、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状，甚 至抽搐及昏迷等子痫症状。
急性肺水肿:肺水肿是肺血管外液异常增加，超过 了肺淋巴系统所能吸收的速度造成间质水肿，进 而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，导致严 重的生理紊乱。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸 增快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣音或小水 泡音，待呼吸道出现粉红色泡沫痰时已属晚期。
病情变化
11时，监护仪显示血压79/53mmHg，问产 妇感觉，诉头痛，胸闷，头偏向左侧，立 即面罩给氧，麻黄素5mg静脉点滴，放开静 脉点滴，考虑仰卧位综合征，手术医生立 即向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减 轻其对下腔静脉的压迫，SPO2100％，但 测血压无显示。问产妇有何不适，回答感 觉好一点。11时2分产妇想咳嗽，并咳出粉 红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。
重度子痫前期患者左心室舒张功能明显受损、舒 张末期压力升高， 肺循环阻力增加，肺部感染不 仅可进一步增加肺循环阻力， 还可影响肺部气体 交换，加重患者缺血、缺氧状态而诱发心衰。
对妊高征病人，硬膜外麻醉是较理想的麻醉方法。 手术野区域镇痛及肌肉松弛良好，而且通过胸腰 段的交感神经阻滞，可解除全身小动脉的痉挛， 降低血压，防止抽搐，减轻心脏的负担。但硬膜 外阻滞可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及 增大的子宫对下腔静脉的压迫，使硬膜外腔静脉 丛扩张，硬膜外间隙变小，容易使平面上升产生 异常阻滞。一旦发生要按仰卧位低血压综合征的 处理原则处理，必要时使用缩血管药物治疗。
全麻期急性肺水肿的处理体会：附6例报告
全麻期急性肺水肿的处理体会：附6例报告
唐庆国
【期刊名称】《徐州医学院学报》
【年(卷),期】1998(018)006
【摘要】急性肺水肿是全麻期严重的并发症之一，直接危及病人生命安全，如处理不当，可造成患者死亡。
近年来国内有关文献报道不多，现将近２ａ来在全麻期出现的急性肺水肿６例处理体会总结入下。
１临床资料１．１一般情况６例中男４例，女２例。
年龄：最大７４岁，最小４岁。
术前...
【总页数】2页(P478-479)
【作者】唐庆国
【作者单位】徐州市第六人民医院麻醉科
【正文语种】中文
【中图分类】R614.2
【相关文献】
1.老年腹股沟疝患者的围手术期处理体会（附112例报告） [J], 吐尔洪·沙木沙克;哈力木拉提
2.贲门周围血管离断术围手术期处理体会(附247例报告) [J], 胡水银;孙家涛;冯刚栋
3.胆囊切除术中胆道损伤的预防和Ⅰ期处理体会(附41例报告) [J], 四郎多吉
4.老年急性胆道感染围手术期处理体会(附76例报告) [J], 谭黄业;樊献军;耿协强;
陈辉;黄波
5.全麻期间并发急性肺水肿(附5例报告) [J], 黄冰;何并文;赖恩华;王建荔;温文钊因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
高龄患者髋关节置换术麻醉恢复期的处理对策
疗 事故 。如 何做好麻 醉恢复期 的护理和治疗仍 然是一 门值得探
本 组患者 １ １０例 ，手术结束 后 ，全部 送恢复 室进行术 后复
讨 的课题 ，就笔者所在医院行髋关节置换术的 １１０例高龄患者 苏监 测。具体操作 如下 ：（１）患者 送到恢复 室后 ，当班护理 人员
麻 醉恢 复期 的处 理对 策 ，现报道如下 。
即与麻 醉医师床 头交接班 ，护 士主动与麻 醉医师沟通 ，全 面 了
１ 资 料 与 方法
解 患者所采用 的麻醉方法 、手术情况 、术 中是否有 意外 、术 中
１．１ 一般资料
出血量、术 中输 血输液量和 尿量 ，并准确 记录在 案；（２）立 即给
２００５年 １月 一２０１２年 ８月在笔者所在 医院择期髋关节置换术 患者吸氧 ，监 测 ＥＣＧ、Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＳｐＯ２、ＰＥＴＣＯ２等 ；（３）记 录术
①金秀瑶族 自治县人民医院 广西 金秀 ５４５７００
中血管 活性药及 特殊治疗药 物的用 量用法 ；（４）记录各种引流管 、
表１ 两组护理后各指标 比较
例（％）
果显示，两组护理后皮下淤血率、恐惧等发生率 、患者及家属 满意度比较，差异均有统计意义 （Ｐ＜０．Ｏ５），提示了沟通的有效性 和重要性 。因而 ，良好有效 的沟通可 明显降低 穿刺部位 皮下淤 血的发生率 ，有助于提高患者 的依从性和满意度 。
使得其对手术麻醉的承受能力有所下降，大部分高龄患者术前 ｓＴ＿ｒｒ波改 变 ）６３例 。往 往 １例患者 同时合并有 ２～４种重要脏器
常合并多系统、多器官病变，手术麻醉的风险极大。髋关节置 病变 。本组 患者根据各麻 醉医师 的管 理和经验不 同 ，所采用 的
换术是高龄患者的常见手术 ，此类手术创伤大，失血多，患者 麻醉方 法 ：静脉全 身麻醉 １２例 ，静吸复合 全身麻 醉 １５例 ，硬
麻醉期肺水肿应急预案演练
麻醉期肺水肿应急预案演练1. 引言1.1 背景麻醉期肺水肿是一种危及生命的急性并发症，在麻醉中常见且具有较高的发生率。
如果不及时处理，可能导致患者死亡。
因此，制定一份麻醉期肺水肿应急预案并进行演练，能有效提高医护人员对该急症的处理水平，保障患者的生命安全。
1.2 目的本文档的目的是为麻醉科医生和护理人员提供一份详细的麻醉期肺水肿应急预案，并提供相应的演练指导，以确保在发生麻醉期肺水肿时能够及时、正确地处理。
1.3 适用范围本文档适用于所有临床麻醉科医生和护理人员，以及参与麻醉操作的相关人员。
2. 麻醉期肺水肿应急预案2.1 定义麻醉期肺水肿是指在麻醉过程中或术后早期，因不同原因导致肺血管通透性增加，致使液体渗出至肺间质和肺泡，形成肺水肿。
2.2 预防措施•预先评估患者的心肺功能，特别是有心脏病史、高血压、肺部疾病等的患者，需做好风险评估，并做好相应的预防措施。
•严格控制麻醉诱导药的剂量，避免过度抑制呼吸中枢。
•注意维持患者的液体平衡，避免过度输液。
•术中监测动脉血氧饱和度、心率、呼吸频率等指标，及时察觉可能的异常变化。
2.3 应急处理流程2.3.1 监测和评估在发生疑似麻醉期肺水肿的情况下，首先需要及时监测和评估患者的情况。
1.监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
特别注意察觉呼吸急促、气喘或发绀等异常表现。
2.监测动脉血氧饱和度，以评估患者的氧合情况。
3.调查患者的病史，特别是是否有心脏病史、高血压史、肺部疾病等。
2.3.2 氧气治疗麻醉期肺水肿发生后，需要立即进行氧气治疗，以保证患者的呼吸功能。
1.高浓度氧气面罩: 给予患者高浓度氧气，使用非重吸入面罩或鼻导管。
2.正压通气: 患者如出现呼吸困难明显，可考虑进行正压通气，以改善患者的通气功能。
2.3.3 呼吸支持治疗针对患者的具体情况，进行相应的呼吸支持治疗。
1.改善通气: 如患者有明显通气不畅的情况，可考虑行支气管扩张剂雾化吸入，并根据需要使用呼吸机等设备支持呼吸。
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肺水肿
N Engl J Med 353(26): 2788-2796
肺水肿
心源性肺水肿:急性左心衰 神经性肺水肿
液体负荷过多
肺复张性肺水肿
高原性肺水肿
肺水肿
感染性肺水肿
毒素吸入性肺水肿
淹溺性肺水肿
尿毒症性肺水肿
氧中毒性肺水肿
NPPE 与麻醉相关的肺水肿
麻醉药物相关的肺水肿
呼吸道梗阻（负压性肺水肿，Negative Pressure Pulmonary Edema NPPE）
支撑喉镜下右声带息肉摘除术
术前评估
ASA 特殊病史 体重 BMI 血压 心率 Ⅱ级 高血压/血糖较高 70 Kg 28.8 162/91 mmHg 112 次/分
氧饱和度
98%
中年患者（无特别病史）+ 声带息肉（短小手术）= “不具备”故事潜质
麻醉诱导
麻醉用药： - 咪唑安定: 3 mg - 舒芬太尼: 30 μ g - 罗库溴铵: 50 mg - 依托咪酯: 18 mg
误吸（细胞损伤介导）
NPPE
Intensive Care Med 40(8): 1140-1143
NPPE
1.胸内压改变，导致静脉回右心血量增加。同时严重的上呼吸道梗阻（Upper Airway Obstruction UAO)与肾上腺素水平增高有关，使外周血管收缩，静脉回心 血量增加，进一步增加肺血流量。此外，继发性低氧血症也会导致心肌收缩力下降，
对症处理
15:15
按照急性肺水肿处理
16:45
生命体征变化：BP：（160-140）/（90-80） HR：110-130 呼吸参数： Vt:500ml f:16次/分 PEEP:10cmH2O Peak:40-30 PETCO2:60-55
15：45 右足背动脉穿刺 速尿：15mg 艾司洛尔：30mg 泵注硝酸甘油： 15μ g/min 罗库溴铵：40mg
真相？
缺 氧 上呼吸道 梗阻 （UAO）
心肌 损伤
肺水肿
共勉
手术与麻醉风险的极不一致
手术分大小，麻醉分长短
16:00 血气分析 PH:7.185 PCO2:68.7 PO2:269 BE:-2 Na+:139 K+:3.9 Hb:13.9
16:10-16:15 艾司洛尔： 30mg 泵注硝酸甘油： 10μ g/min 速尿：40mg 甲强龙：40mg 吗啡：5mg
Peak逐步下降至 30 PETCO2逐步下降至 50
BNP 40.2 52.2 95.2 134.7
思考
1.患者术中为何会出现肺水肿？ 2.与麻醉相关的肺水肿？
3.本例患者为何会出现气道压升高？
4.如何去理解本例患者术后的心肌酶谱的升高？
5.麻醉中存在的不足有哪些？
肺水肿 肺水肿（Pulmonary Edema；PE）
指短时间内由多种病因引起肺组织间隙液体量过度增多, 甚至渗入肺泡。
呼吸维持情况： Vt: 500ml，f:13 次/分 Peak:25, PETCO2:40-35
按部就班的维持
小插曲
14:15麻醉诱导 14:20麻醉插管
14:30手术开始 14:35血压骤升 14:50手术结束
循环变化： BP： 162/91→123/68 HR：114→93
循环变化： BP： 126/70→182/110 HR：93→128
肺动脉阻力上升。此种机制与充血性心力衰竭或者容量超负荷患者得出的流体静力
性肺水肿机制相类似。
2. 由于呼吸对抗上气道梗阻使机械应力增加，可能会引起肺泡上皮和肺毛细血管管 壁破裂，导致肺毛细血管通透性增加及高蛋白肺水肿，因而，我们相信NPPE的机制 是多方面的，当存在很高的肺毛细血管透壁压时，水肿来源可能包括漏出和渗出。 Intensive Care Med 40(8): 1140-1143
15:55晶体液1000ml输注完毕，加羟乙基淀粉 （万汶）
一波未平，一波又来
16:45 18:00
16:45 右美托咪定30μ g静脉推注 BP骤降150/90→90/50 HR130-100 即刻停止泵注硝定 BP:155/90 HR:110-140
按部就班的诱导
气道管理：
- 6.5号加强气管导管，普通可视插管，一次成功。 - Vt: 500 ml，f: 13 次/分
麻醉维持
麻醉用药： 丙泊酚：20～40ml/h 瑞芬太尼：20～30ml/h(1mg/50ml) 约为：0.1～0.15μ g/kg/min 考虑手术时间较短，未予追加肌松药
表现为急性呼吸困难，呼吸作功增加，两肺布满湿啰音， 甚至从气道涌出大量泡沫样痰液、发绀。
肺水肿
两类性质不同的肺水肿：
心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿)
非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性 呼吸窘迫综合征)。
N Engl J Med 353(26): 2788-2796
05月17日 上午拔气管导管
05月18日 ICU转出至普通病房 05月21日 患者出院无不适主诉
心肌酶谱
Time 5.15 5.15 5.16 5.19 16:53 19:01 08:26 08:21
高敏肌钙蛋白 0.049 0.361 2.784 0.456
肌红蛋白 245 283 237 82
2015.12.20
术前访视
患者，张xx，女，49岁，因“声音嘶哑三月”入院 既往史：
-左小腿骨折手术史
-高血压病史6年，每天口服一粒氨氯地平，血压控制尚可：130/80mmHg 左右 -曾在去年体检时发现血糖较高，未给予及时治疗，无糖尿病症状。 实验室检查： -血糖 7.12 mmol/L，ST-T改变，余（-）
判读危重病人的BNP水平需谨慎，因为这类病人中BNP的预测价值还未确定。 有些报告指出，即使没有心衰，危重的BNP100 -500pg／ml范围很常见。
右心室也可分泌BNP，急性肺栓塞、肺源性心脏病和肺动脉高压病人的 BNP中 度升高。
Congest Heart Fail 2004;10:Suppl 3:1-30.
Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23:233–8
PE的治疗
Winck等的荟萃分析评价了无创通气和药物治疗在治疗急性肺水肿中的有效性及
安全性。结果显示：相对于标准的内科治疗（无通气辅助），无创正压通气可以
明显的降低22％的气管插管率(95% confidence interval (CI), -34% to -10%)和 13％的死亡率(95%CI, -22% to -5%)。并且持续正压（Continuous Positive Airway Pressure Ventilation CPAP）的无创通气方式由于其价廉和易于实施等 优点，应当成为我们在临床中治疗肺水肿的首选。 Crit Care2006;10(2):R69
NPPE
Anesthesiology 113(1): 200-207
PE的诊断
N Engl J Med 353(26): 2788-2796
PE的治疗
肺水肿的治疗原则，在未能确定是何种原因的引起的，对于肺水肿的治疗我们往往 是凭经验的，如在没有特别的禁忌症下药物治疗一般都是给予利尿剂；也有研究表 示，虽然利尿剂是很常用的，但是没有证据表明其有效性，且可能会加重血容量不 足和低灌注 Intensive Care Med 2003; 29:1601–4 保持气道通畅，吸氧，机械通气治疗急性肺水肿有独到的优势，能较单纯药药治疗 更快速地缓解肺水肿的症状，减少并发症的发生，是近年急性肺水肿治疗的常用治 疗手段。多数作者认为及早应用无创通气（non-invasive positive pressure ventilation NPPV)）治疗肺水肿是近年来治疗这种疾病最重要进展，因为其可以在 改善肺部气体交换的同时减轻心脏后负荷。
17:10 给予咪达唑仑4mg BP骤降160/90→100/50 HR:100 即刻给予泵注多巴胺
17:20 血气分析 PH:7.25 PCO2:52.7 PO2:178 BE:-4 Na+:138 K+:3.6 Hb:12.9
BP：（140-120）/（70-60） HR：110-130 Vt:500ml f:16次/分 Peak:28 PETCO2:45 带管至ICU治疗
BP:157/82 HR:122 患者诉呼吸困难，氧饱和度下降至70%，面罩 加压供氧无效；气道阻力大，再次行气管插管， 插管后导管内有粉红色泡沫痰涌出，考虑急性 肺水肿
Vt:500ml, f:15次/分 PETCO2:65, Peak:40， Rx:地塞米松10mg，西地兰0.4mg，速尿20mg 此时共输入晶体液700ml
Peak:29cmH2O；遂氨 茶碱0.1g 静脉滴注； 气道压下降至23
艾司洛尔：30mg * 4次， 5min/次
术中循环尚平稳（维持在高负荷状 态） BP：（165-155）/（95-85） HR：100-110
事件始发
15:05 拔气管导管 15:15 再次气管导管
拔管时情况： BP：164/101 HR：112 呼之能应，自主呼 吸恢复，潮气量约 325ml，予以新斯 的明1mg、阿托品 0.5mg后拔管
最后，NPPE在12-48小时内早期发现及时治疗能够有较好的预后。
心肌酶谱
Eur Heart J 33(18): 2252-2257.
心肌酶谱
J Am Coll Cardiol 61(13): 1468
心肌酶谱
肌钙蛋白水平升高可能提示肌细胞损伤，但肌钙蛋白水平升高也可见于没有冠 脉疾病的病人。
术中血流动力学趋势
术中生命体征变化趋势
BP HR