第三课 L1椎体爆裂性骨折伴截瘫

入院记录

姓名：任雪第工作单位和职业：其他劳动者

性别：男性家庭地址：崇明跃进农场奶牛二场

年龄：45岁入院日期： 2006-08-19 10：30

婚否：已婚病史采集日期：2006-08-19 11：15

籍贯：上海病史记录日期：2006-08-19 11：30

民族：汉族病情陈述者：患者本人

主诉:摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天。

现病史：患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难。

过去史:否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、心脏病”慢性病史。否认其他药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。

个人史：生于当地，工作在农场。否认有疫水接触史，偶尔吸烟，少量饮酒。

家族史:否认家族性遗传病史。

体格检查

体温36.20C 脉搏70次/分呼吸 18次/分血压110/70mmHg 发育正常, 营养一般，痛苦面容，神志清楚，精神可，言语流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身未触及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，双耳听力基本正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。乳突副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。气管居中，甲状腺未及肿大结节。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未及震颤，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部

异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢及神经系统检查见专科检查。

专科检查：颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（－）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。

辅助检查： X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”

最后诊断：（2006-08-20）初步诊断：(2006-08-19)

L1椎体爆裂性骨折伴截瘫L1椎体爆裂性骨折伴截瘫

病程记录

2006-08-19 02：30（首次）

患者任雪第，男性，45岁，因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。其病史特点及诊断依据如下：

1、中年男性，外伤史明确。

2、患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难

3. 专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（－）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（－），踝阵挛（－）。

4.辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”

初步诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫

鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别诊断。

诊治计划：1、完善相关必要辅助检查，全面检查对症处理；

2、向上级医生汇报病情，指导下一步治疗。

2006-08－20 10：00 刘铁龙主治医师查房记录

患者入院后一般情况可，但诉时有腹胀，双下肢无感觉，不能活动。刘铁龙主治医师查房，同意诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫。诊断依据：（1）因“摔伤致腰部疼

痛、双下肢活动不能一天”入院（2）专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（－）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski征（－），踝阵挛（－）。（3）辅助检查：X片提示：“L1椎体爆裂性骨折”，腰椎CT提示：“L1椎体爆裂性骨折，椎体压缩变扁，T12向前脱位1/2,L 横突骨折”鉴别诊断：患者外伤史明确，根据查体、辅助检查可明确诊断，无须鉴别。诊疗计划：1.积极完善术前各项检查，排除手术禁忌；2.择期行腰后路T12/L1减压复位植骨内固定术。

2006-08－21 苟三怀主任医师查房记录

患者一般情况好，苟三怀主任医师查房，查体阅片后意见如下：

诊断：L1椎体爆裂性骨折伴截瘫

诊断依据：

1、因“摔伤致腰部疼痛、双下肢活动不能一天”入院。

2、患者于2006-08-18 下午15左右工作中不慎从3米高处坠下，当时即感腰部剧痛，双下肢无感觉，不能活动活动，无意识障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。被他人送至当地医院，拍片及CT检查提示：“L1椎体爆裂性骨折”，未予特殊处理，为求进一步治疗，来我院急诊，门诊以：“L1骨折伴全瘫”收入院，欲接受手术治疗。发病以来无发热寒战，无消瘦盗汗，肛周及会阴区时有麻木，精神一般，有排尿困，留置导尿，未解大便难

3、专科检查: 颈胸椎无明显畸形。双上肢感觉、肌力、肌张力、腱反射未见明显异常。双侧Hoffmann征（－）。T12处呈后凸畸形，T12L1明显呈台阶样改变， L12棘突压痛，腰椎活动明显受限。双侧直腿抬高试验阴性，骨盆挤压实验及双“4”字试验阴性。肛周浅感觉丧失，针刺肛门无反射，腹股沟以下，双下肢深浅感觉丧失，肌张力正常，肌力0级，双侧膝反射、跟腱反射未引出。腹壁反射、存在，双侧Babinski 征（－），踝阵挛（－）。