2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.pptx

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(完整版)流行病学调查表

、病例的发现/报告情况1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真：（3）E-mail:1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位：2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称：3. 首次报告时，是否进行网络直报：3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分3.3报告疾病名称：病例一般情况病例的发病与就诊经过附表1流行病学调查表1. 发病日期：□□□□年□□月□□日2. 发病地点：□家中 □单位3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药:3.1若自行服药，则服药种类：4. 请填写以下就诊情况：□其他 □是□否□不知道就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间门诊/住院病历号□是 □否家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名：2. 性别： □男3. 民族：4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码）6. 户籍：7. 现住址：□女县（区）乡（街道）乡（）组（单元）组（） 8. 学习或工作单位：9. 联系电话：（1）手机：10. 职业： □幼托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员（3）其它联系人电话: □教师 □民工□离退人员□保育保姆 □农民 □家务□待业□医疗机构工作人员□其他1.首发症状（描述）:2. 流感样表现:□发热：体温（范围）持续时间：□寒战 □咳嗽□咳痰□咽痛 □头痛 □鼻塞□流涕□肌肉酸痛 □关节酸痛□乏力 □胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现（描述）:五、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2.病例居住地点（村庄/居民楼）周围3公里内是否有：□活禽市场□农贸市场□饲养场3. 是否能见到候鸟或野禽：□经常见到□偶然见到□从未见过4.1若有，常见地点:四、病例的临床表现□天然湖泊 □人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无 □其它 4.近期是否有死亡候鸟或野禽：□是 □否□不知道□不知道□其它9.1若已经彻底消毒，则时间为：□口□□年□□月□□日10.有病死动物后，当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等：□有□无□不知道10.1若有，则填写以下表2.病例家庭：□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其它3.病人家居住房类型：□平房□独立楼房□公寓□其它4.房屋地板类型：□瓷砖□木地板□ 土地□其它5.多长时间打扫一次房间：6.家中厨房菜板使用：□生肉/熟食加工分开□生肉/熟食混用6.1若混用菜板，则加工完生肉类后：□每次均清洗□偶尔清洗1次□从不清洗7.家庭成员的禽流感知识知晓情况：□明白□听说过□从不知道□其它7.1若明白，则知识来于：□电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其它8.家中禽类饲养情况：9当地环境是否已经进行彻底消毒：□是□否不知道饲养数量饲养时间活动范围动物种类□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它动物粪便可见范围□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注1.描述病例家庭位置六、病例家居环境情况（位置/附近水源等情况）：9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系：□室外□厕所内□厨房内 □人居住房间 □无人居住房间 □单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况：12.1若已经彻底消毒，则时间为：□□□□/□□月□□日 13.病例家庭成员及与病死动物接触方式：□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1. 饭前洗手：□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它3.1若抽烟，每天几支：□ 1 -4支 ra — 9支 ao — 20支 ao 支以上4. 是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病□肾病 □免疫缺陷□其它慢性疾病:5. 一年内是否接种流感疫苗: □是□否5.1如有，最后一次接种日期: □ □ / □□□□日6.是否曾注射免疫球蛋白: □是□否 □记不清6.1如有，最后一次接种日期:□ □ / □□ □□日动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因处理方式11. 农业部门是否证实病死动物死于 H5N1型禽流感: 11.1环境/病死禽畜米样情况： □是□否□不知道采样种类采样时间采样地点采样份数检测结果检测单位12家庭环境是否进行彻底消毒：□是 □否 □不知道序号姓名性别年龄发病与否接触病死动物种类接触病死动物方式1 2 3 4 52.是否抽烟：□是 □否1.1若接触，则接触动物种类： □鸡 □鸭 □鹅 □野禽1.3接触时间:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边 □湿地□公园□其它2.1若接触，则接触种类：□鸡 □鸭□鹅 □野禽 □未接触 □不清楚 □其它 2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物 □直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液 □清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉 □清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口 3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施□带手套 □穿防护鞋 □带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手□其它4.1若接触过，则填写下表：1.病前2周内是否接触禽类及其它动物:□是 □否 □不知道 1.2接触方式: □饲养 □打扫、清洗禽舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽肉 □职业运输 □收集或运输禽类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类□其它1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:2.病前2周内是否接触病死禽类:□是□否□不知道2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是 □否 □不知道4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是 □否 □不知道1.血常规:第1次检杳□□月□ □日WBC ： X109/L ； N% ； L% 检测单位: 第2次检杳□□月□ □日WBC ： X109/L；N% ；L % 检测单位: 第3次检杳□□月□ □日WBC ：X109/L；N%；L% 检测单位:2. X 线检查:3.CT 检查4. 病原学和血清学检查：转归与最终诊断情况第1次检查□□月□□日结果: 检测单位: 第2次检查□□月□□日结果: 检测单位: 第3次检查□□月□□日结果:检测单位:第1次检查□□月□□日结果: 检测单位: 第2次检查□□月□□日结果:检测单位:标本类型采集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间1.最终诊断: □确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例 □排除（病名:2. 诊断单位:3. 转归：□痊愈 □死亡 □其他 □□月□□日。

(完整版)流行病学调查表

附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

流行病学调查登记表

流行病学调查登记表流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名。

年龄。

分类问诊内容问诊结果生命体征 T _______°C SPO2 ________% P _______次/分R_______次/分 BP___________mmHR近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________生活史1.居住地2.职业3.既往有无基础病联系方式有口________________ 无口________________1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场是口何地_________________否口所？是否佩戴口罩、手套。

佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时_______何地否口3.发病前14天内本人或家人是否接触过感染者是口何地_________________（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套。

与本人关系________佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套。

与本人关系____ 接触方式___________佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病。

流行病学史6.发病前14天是否参加过聚会聚餐。

是口地址_________________否口人员及人数___________否□一7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？何人—与本人关系_______否□—8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？何地____________同幢口不同幢口9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套。

交通工具________________支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套。

何地______佩戴口罩口手套口11.其他：。

完整版流行病学调查表格

附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。

(完整版)流行病学调查表

附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。

XXXX医院新冠肺炎流行病学调查表

张家界航空职业技术学院新冠肺炎流行病学调查表（由学生自行填写，在是/ 否上画√）系班姓名：班主任：联系电话：性别：年龄：岁联系电话：家庭住址：宿舍地址：省市区/县栋号路/村/镇小区/号栋单元室与湖北地区有关的流行病学调查1发病前 14 天内有武汉市及周边地区的旅行史或居住史。

是否2发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸是否道症状的患者。

与现有确诊病例数前五省份有关的流行病学调查3近 14 天内或发病前 14 天内长时间在北京、黑龙江、上海、广东、辽宁等地区旅游，居住，有自驾或乘坐动车、大巴、飞机等密闭是否式交通工具经过或驻停上述地区。

4近 14 天内或发病前 14 天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、是否辽宁等地区的人员接触。

与感染症状有关的流行病学调查56本地流行病学调查7发病前 14 天内与新型冠状病毒感染者 ( 核酸检测阳性者 ) 有接触是否史。

8近 14 天聚餐史（和固定家庭成员正常用餐以外的情况，均属于聚是否餐）。

9近 14 天内或发病前 14 天内曾到过因疫情采取封闭措施的医院。

是否10聚集性发病（例如：家庭成员中或村屯、工地、小区单元中 2 人是否以上接连出现发热）。

是否2发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸是否道症状的患者。

4近 14 天内或发病前 14 天内有和来自北京、黑龙江、上海、广东、是否辽宁等地区的人员接触。

2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc

医务人员发热情况每日汇总登记表
发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号：
第一部分：初步信息调查
1.姓名：
2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）
3.民族：
4.身份证号：
5.现住址：省市县（区）乡（镇/街道）
村（小区）门牌号
6.联系电话：
7.科室：（□医生□护士□医技□行政□其他：）
8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是□否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是□否
（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是□否
（4）是否有聚集性发病情况：□是□否
9.既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病
□肺部疾病□慢性肾病□慢性肝病
□免疫缺陷类疾病□其他
10.症状和体征：□发热（最高温度℃）□干咳□咳痰
□乏力□鼻塞□流涕□寒战□气促
□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛
□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他
11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是□否
若“是”，则：异常结果描述
（2）血常规是否异常：□是□否
若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）（3）其他检查异常结果：
12.是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性□阴性□待复查）
□否
13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”）□否
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日。

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调查单位：调查者签名：调查时间：年月日
1.姓名： 2.性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 3.民族： 4.身份证号： 5.现住址：省市县（区）乡（镇/街道）
村（小区）门牌号 6.联系电话：
7.科室：（□医生 □护士 □医技 □行政 □其他：） 8.发病前 14 天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是 □否（3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否（4）是否有聚集性发病情况：□是 □否 9.既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病
市场名称
接触商品种类
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
动物名称
接触方式
□购买 □途经 □其他：
□购买 □途经 □其他：
□购买 □途经 □其他：
备注
7.居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称） □否 2 邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称） □否 3 发病前 14 天内，是否接触过其他动物：□是（动物名称） □否 4 居住点周围是否有农贸市场：□是（距离您家大约米） □否
发病时间
是否有接触 □是 □否 □是 □否
备注
5.发病前 14 天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
姓名性别关系
最早最后联系方式接触时间接触时间接触频率
接触地点
□经常 □一般 □偶尔
□家中 □工作场所 □娱乐场所 □其他：
接触方式
采取防护措施情况备注
□同餐 □同住 □同屋 □同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他：
□是 □否
学海无涯
6.发病前 14 天内，是否去过农贸市场：□是 □否若 “是”，则：□市场从业人员 □供货／进货商 □ 消费者 □ 其他人员：若为“消费者或其他人员”，请填下表：
日期年月日年月日年月日
同行人姓名及Βιβλιοθήκη 系方式交通工具离开湖北或境外时间
备注
年月日
年月日
3.发病前 14 天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否（若“是”，请填写确诊病例信息：姓名：联系方式：） 4.发病前 14 天内
，是否有聚集性发病情况：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
聚集人员姓名性别
联系方式
症状
学海无涯
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区医务人员发热情况每日汇总登记表
日期
当日发热总人数
医生
具体人员分布（发热人次/日）
护理
医技
行政
其他
备注
学海无涯
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号：第一部分：初步信息调查
□肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 10.症状和体征： □发热（最高温度 ℃） □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他
学海无涯
11. 检查结果：（1）胸片是否异常：□是 □否若“是”，则：异常结果描述
（2）血常规是否异常：□是 □否若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）
（3）其他检查异常结果： 12. 是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □待复查）
□否 13. 是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否
调查单位：调查者签名：调查时间：年月日
学海无涯
附件：第二部分：感染来源相关信息调查
1.发病前 14 天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否（若 “ 是 ”，请详细填写居住地址：） 2.发病前 14 天
内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
到达湖北或境外时间
旅行期间详细住址同行人数