肺结核流行病学个案调查表
社区内263例肺结核患者流行病学调查分析参考模板
社区内263例肺结核患者流行病学调查分析摘要：分析社区内肺结核病发病情况、流行特点及影响因素，探讨防控策略。
方法：采用描述性流行病学方法对本社区2007年～2009年肺结核疫情资料进行回顾性分析。
结果：在调查时间范围内共发生结核病例为263例，各年度分别为72例、87例、104例。
年均发病率为86.66/10万。
呈逐年上升的趋势。
263例患者中外来人口占54.47%，农村人口占27.16%。
结论：本社区经济的发展致外来人口的流入及山峡移民政策性的安置给结核病的防控带来一定的困难。
应加强对外来人口的综合管理及结核病防病治病的宣传力度。
关键词：肺结核；流行病学；调查分析肺结核在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要传染性疾病之一。
近年来，我国实现对肺结核病患者提供免费检查和治疗，使肺结核的死亡率明显下降，同时由于我国社会的发展和人民生活水平的提高，西部建设加快发展导致人口流动量、劳动力流动量急剧增加，结核病的疫情在某些地区也明显回升。
为了进一步了解和掌握本社区结核病的发病情况、流行特点及影响因素。
为肺结核的有效控制与科学管理提供决策依据，现对本社区2007年～2009年肺结核疫情资料进行回顾性分析。
先报告如下。
1 材料与方法1.1 肺结核疫情资料及人口资料分别来自于2007年～2009年传染病网络直报系统、人口与计划生育年报及当地户籍管理的年报数据。
流调的内容主要为：性别、年龄、吸烟史、卡介苗接种史、卡巴、结核病接触史、人口性质、经济状况、结核病宣讲情况等。
1.2 统计学分析：用描述性流行病学方法[1]和Excel2007软件对疫情数据进行统计学处理和分析。
调查所获数据用Excel软件建立数据库，分类变量资料采用X2检验进行分析。
2 结果2.1 肺结核疫情概况：2007年～2009年本社区共发生结核病例为263例，各年度分别为72例、87例、104例。
结核病防治调查问卷表
结核病防治知识调查问卷
姓名______________ 性别:男□女□电话_______________________
2014.03.24
1、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？ ( )
①是②否③不知道
2、连续咳嗽、咳痰3周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺
结核 ( )
①是②否③不知道
3、只要坚持正规治疗，绝大部分的人都是可以治好的。
( )
①是②否③不知道
4、肺结核病人正规药物治疗以后，一般多长时间后可以参加正常的
社会活动 ( )
①2—3个星期②3个星期—半年③半年—1年④ 1年以上
5、如果出现结核病可疑症状应该到那里去就诊？ ( )
①县及县以上正规医院②乡镇卫生院③私人诊所
④结防所或疾病控制中心（防疫站）⑤自己购药⑥不知道
6、世界结核病防治日是每年的 ( )
① 3月12日②3月24日③4月20日④12月1日
7、何种结核病人具有传染性？ ( )
①痰涂片阴性的肺结核②只要确诊为结核病的人
③痰涂片阳性的病人④骨结核
8、肺结核病人在治疗期间，如果症状消失是否还需继续服药？( )
①是②否③不知道
9、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？ ( )
①1—2个月②2—3个月③ 4—5个月④ 6—8个月
10、你认为哪一个途径最容易造成结核病的传播？( )
①与结核病人握手②与结核病人共餐③与结核病人拥抱
④接受结核病人输血⑤病人随意咳痰、吐痰打喷嚏⑥孕妇传给胎儿。
结核病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 居住地：（请填写您所在的居住区域，如城市、农村等）6. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）二、结核病防治知识了解情况1. 您是否听说过肺结核病？（）□ 是□ 否2. 您知道肺结核病主要通过哪种途径传播吗？（）□ 呼吸道传播□ 食物传播□ 其他3. 您认为以下哪些症状可能是肺结核病的早期表现？（多选）□ 咳嗽、咳痰□ 发烧□ 气短、气喘□ 胸痛□ 消瘦、乏力□ 夜里出汗□ 其他4. 您知道肺结核病是可以治愈的吗？（）□ 是□ 否5. 您是否知道国家对于结核病患者的治疗和救助政策？（）□ 是□ 否6. 您认为以下哪些措施可以有效预防肺结核病？（多选）□ 勤洗手□ 多通风□ 强身健体□ 不随地吐痰□ 避免去人群密集的公共场所□ 其他三、个人健康状况1. 您是否曾经被诊断为肺结核病？（）□ 是□ 否2. 如果您曾经被诊断为肺结核病，您目前的治疗情况是？（）□ 已治愈□ 正在接受治疗□ 治疗中断□ 未接受治疗3. 您是否知道自己的免疫状态？（）□ 是□ 否4. 您是否有以下慢性疾病或免疫力低下情况？（多选）□ 糖尿病□ 肺炎□ 艾滋病□ 免疫系统疾病□ 其他四、社会环境与防治措施1. 您所在的社区或单位是否开展过结核病防治宣传教育活动？（）□ 是□ 否2. 您认为当地结核病防治工作还存在哪些问题？（请简要描述）3. 您对当地结核病防治工作的满意度如何？（）□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您认为以下哪些措施有助于提高结核病防治工作的效果？（多选）□ 加强宣传教育□ 提高医疗资源投入□ 加强基层医疗机构建设□ 加强国际合作□ 其他五、其他建议1. 您对结核病防治工作还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将对我国结核病防治工作起到积极的推动作用。
防范肺结核调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解公众对肺结核防治知识的了解程度和防范意识，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国肺结核防治工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 农村居民二、肺结核防治知识4. 您是否了解肺结核是一种传染病？- 是- 否5. 您知道肺结核主要通过哪些途径传播吗？- 呼吸道传播- 食物传播- 接触传播- 其他- 不确定6. 您知道以下哪些是肺结核的典型症状？（多选）- 咳嗽、咳痰- 发热、乏力- 胸痛- 消瘦、食欲不振- 其他- 不确定7. 您认为以下哪些行为有助于预防肺结核？（多选）- 咳嗽、打喷嚏时用纸巾或手肘遮住口鼻- 不随地吐痰- 勤洗手、多通风- 加强锻炼、提高免疫力- 其他- 不确定8. 您是否知道肺结核患者需要进行规范化的治疗和管理？ - 是- 否9. 您是否知道发现疑似肺结核病例应如何处理？- 立即就医- 向当地疾控中心报告- 等待症状自行缓解- 其他- 不确定三、防范肺结核的态度与行为10. 您认为预防肺结核的重要性如何？- 非常重要- 重要- 一般- 不重要- 完全不重要11. 您是否愿意参加肺结核防治宣传活动？- 是- 否12. 您是否愿意为身边的人提供肺结核防治知识？- 是- 否13. 您认为以下哪些措施有助于提高公众对肺结核的认识？（多选） - 加强媒体宣传- 开展社区活动- 举办讲座、培训- 利用网络平台进行宣传- 其他- 不确定14. 您对以下哪些类型的宣传材料更感兴趣？（多选）- 图文并茂的宣传册- 宣传海报- 网络视频- 微信公众号文章- 其他- 不确定四、其他15. 您对目前我国肺结核防治工作有何建议？16. 您对本问卷有何意见和建议？再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷结束]说明：1. 本问卷共16题，其中单选题6题，多选题6题，开放性问题4题。
学校结核病疫情处置资料收集
疫情处置提交资料：1、学校结核病例密切接触者筛查登记一览表2、肺结核患者的密切接触者调查表3、学校肺结核筛查汇总登记表4、阳性或疑是患者转诊和确诊情况记录单（无疑是或阳性不提交）5、健康教育相关资料（通知、签到、课件、照片等等）6、学校结核病防治指导记录7、学校消毒记录及相关照片8、学校结核病疫情调查处置报告（电子档和纸质）其他非必须资料：1、学校肺结核患者个案调查表2、学校结核病流行病学调查表学校结核病例密切接触者筛查登记一览表注：1、接触者类别填写同班、同寝室、师生、家属、教室/寝室同楼层等；2、结素试验皮试时间和观察结果时间填写到小时，结果填写横径*纵径结果判定填写强阳性、阳性、阴性；3、15岁以下接触者仅开展可疑症状+结素筛查，15岁以上接触者开展可疑症状+结素+胸片筛查。
肺结核患者的密切接触者调查表学校肺结核筛查汇总登记表»»»».»»（参考）标题关于XXX学校结核病聚集性疫情的调查处置报告一、基本信息主要内容：1.学校类型，是否民办，是否寄宿制。
2.校园面积，师生人数，住校生人数。
3.平均教室/宿舍面积，每班/宿舍人数。
4.患者所在教室，是否是单独教学楼，是否全年级都在一层，宿舍安排等。
5.是否有医务室，是否有校医，新生入学是否有结核相关检查。
二、疫情发生发展情况主要内容：1.前几例患者情况：对引起疾控重视开展筛查前的几例患者，逐例说明姓名、班级、出现症状及日期、就诊情况、确诊日期、是否报告大疫情，反映前几例患者存在问题。
首发病例，按症状出现日期为准。
可附所有患者情况表作为附件。
2.疫情发现和处置过程：简略说明发现、处置过程，有多轮筛查，主要说明多少例患者是就诊的，哪些是筛查出来的，主要筛查的时间点、方式、范围即可。
3.最终确诊患者：共计多少人，实验室和临床诊断多少人，疑似待确诊多少人。
其中，多少人是重症患者。
多少人有症状。
肺结核患者调查问卷
肺结核患者调查问卷患者编号：______________诊断结果：□1.耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核姓名：__________________住址：______________________________联系电话：__________________________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第一部分病案记录1. 耐药情况诊断结果和报告日期：□1. 耐多药□2. 耐利福平□3. 其他涂阳肺结核快速诊断结果报告日期：_______年______月______日传统药敏结果报告日期：_______年______月______日2. 实验室结果2.1 痰涂片（其他标本：______）和培养2.2 药物敏感试验异烟肼（INH）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测利福平（RFP）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测乙胺丁醇（EMB）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测吡嗪酰胺（PZA）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测氧氟沙星（Ofx）□1 敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测卡那霉素（Km）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测3. 患者临床信息3.1 结核病位置肺部□1.是□2.否□3.不知道粟粒型□1.是□2.否□3.不知道喉部□1.是□2.否□3.不知道其他部位□1.是□2.否□3.不知道其他部位如果选“是”，具体位置：____________ 3.2 诊断时患者的体重：_______Kg □不知道3.3 患者是否做过HIV检测？□1.是□2.否（跳到4）□3.不知道（跳到4）3.4 上次做HIV检测的日期：_______年______月______日□不知道3.5 上次HIV结果如何记录保存的？□1.患者病史□2.实验室记录□3.不知道3.6 上次HIV检测的结果：□1.阴性□2.阳性□3.不确定□4.不知道□5.已做检测，等待结果4. 患者情况4.1诊断结果报告时患者的状态：□1.存活□2.死亡□3.不知道4.2 患者最终的诊断：□1.活动性肺结核病，培养阳性，MDR-TB□2.活动性肺结核病，培养阳性，非MDR-TB□3.其他4.3 本次结核病发病时，根据既往用药史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 仅使用过一线抗结核药物治疗的患者□3. 使用过二线抗结核药物治疗的患者□4. 不知道4.4 在本次结核病发病时，根据既往治疗史分类该患者符合下列哪种情况？□1. 新患者□2. 复发□3. 返回□4. 初治失败□5. 复治失败□6. 其他4.5此次结核病发病的诊断日期：_______年______月______日4.6此次结核病发病治疗首先使用的药物：（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.7此次结核病发病开始治疗的日期：_______年______月______日4.8 此次结核病的治疗过程中是否中断过（例如：停药2天或以上）？□1.是□2.否□3.不知道4.9 此次结核病的治疗过程中是否更换过药物？□1.是□2.否（跳至4.11）□3.不知道（跳至4.11）4.10 如是，现在使用何种药物？（可多选）□1. 异烟肼□2. 利福平□3. 乙胺丁醇□4. 吡嗪酰胺□5. 链霉素□6. 丙硫异烟胺□7. 其他________4.11 这是患者第几次患结核病？______次□不知道5. 影像学诊断5.1 诊断时是否做了胸部X线检查？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.1 胸部X线检查日期：_______年______月______日□不知道5.1.2 胸部X线检查结果：□1.正常□2.异常，空洞型□3.异常，非空洞型□4.不知道5.1.3 是否有病灶？□1.是□2.否（跳到5.1.4）□3.不知道（跳到5.1.4）5.1.3.1 是否双侧都有病灶□1.是□2.否□3.不知道5.1.3. 2 病灶的类型：□1.结节型□2.粟粒型□3.斑片型□4.肺叶固化型□5.钙化□6.纤维化□7.其他（填写具体类型）：___________ □8.不知道5.1.4 是否有空洞？□1.是□2.否（跳到6）□3.不知道（跳到6）5.1.4.1是否双侧都有空洞：□1.是□2.否□3.不知道第二部分患者访谈6. 访谈信息6.1 访谈日期：_______年______月______日6.2 访谈地点：□1. 医院□2. 结核病诊所□3. 其他公立诊所□4. 私人诊所□5. 患者家庭□6. 其他（具体地点）：______ 6.3 访谈对象：□1. 患者□2. 其他人（填写与患者关系）：_______7. 患者人口学特征7.1 出生日期：_______年______月______日7.2 年龄：_______岁7.3 性别：□1. 男□2. 女8. 患者临床特征8.1 目前或者在过去的6个月当中，您是否有下列症状：症状持续的时间（周）咳嗽□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳嗽加重□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咳痰□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道咯血□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道胸痛□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道盗汗□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道低热□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道声音嘶哑□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道乏力□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道体重减轻□1. 是□2. 否□3. 不知道_______ □不知道如果体重减轻选择“是”，体重减轻：_____kg □不知道8.2 在您患结核病之前，您通常的体重是：_____kg □不知道8.3 此次结核病发病之前5年内，患者是否住过院？□1. 是□2. 否（跳到8.4）8.3.1 住过多少次院？______次8.3.2 共住了多少个月？______月8.4 此次结核病发病之前5年内，患者是否被监禁过？□1. 是□2. 否（跳到8.5）8.4.1 被监禁过多少次？______次8.4.2 共被监禁了多少个月？______月8.5 患者是否接曾经触过结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到8.6）8.5.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________8.6 患者是否曾经接触过耐多药结核病患者？□1. 是□2. 否（跳到9）8.6.1 接触的类型：□1. 家庭□2. 其他亲属□3. 工作场所□4. 学校□5.其他：________9.1 饮酒情况9.1.1在过去的30天内，您有多少天喝酒了（至少1个单位）？□1. ____天□2.喝过酒，但都没超过1个单位（跳到9.2）□3.不知道/不确定（跳到9.2）□4.拒绝回答（跳到9.2）9.1.2 在过去的30天内，您喝酒的那些天当中平均每天喝几个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.3 将所有的酒类考虑在内，在过去的30天内您有多少次喝了X（男性：X=5；女性：X=4）个单位或者更多？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.4 在过去的30天内，您最多一次喝了多少个单位的酒？□1. ____个□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.1.5在过去的30天内，您一共喝醉了几次？□1. ____次□2.不知道/不确定□3.拒绝回答9.2 吸烟情况9.2.1 您一生当中吸烟总数是否超过了100根？□1. 是□2. 否□3. 不知道/不确定□4.拒绝回答9.2.2 在过去的6个月中，您吸过烟吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道9.2.2.1 如果选择“是”，您平均每天吸多少支烟？□1. <1 □2. 1-10 □3. 11-20 □4. >20 □5.不知道9.2.3 您现在是每天都吸烟，有时吸烟，还是不吸烟？□1. 每天吸烟□2. 有时吸烟□3. 不吸烟□4. 不知道/不确定□5.拒绝回答9.2.4 您上次吸烟（吸一支烟，甚至是一口烟）距离现在有多久？□1. <1个月□2. 1-3个月□3. 3-6个月□4. 6个月-1年□5.1-5年□6. 5-10年□7. ≥10年□8. 不知道/不确定□9.拒绝回答9.3 吸毒情况9.3.1 您曾经或现在是否使用过静脉注射的毒品吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答9.3.2 您曾经或现在是否使用过非静脉注射的毒品或其他违规药物吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道□4. 拒绝回答10. 患者传染期估计10.1 本次结核病发病首次开始治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：（向前推3个月作为患者传染期的开始日期：_______年______月______日）10.2 根据耐药情况开始结核病治疗的日期：_______年______月______日调查员推算：患者传染期截止的日期：_______年______月______日（问题10.2中日期向后推2周，即加上14天）11. 识别接触者（识别期间为问题10中推算的患者传染期：从_______年______月______日到_______年______月______日）11.1 在这段时期，您曾经在几个住所住过？_______个11.2在这段时期，除了和您共用起居室超过7天的人员外，还有其他小于7天的访客吗？□1. 是□2. 否□3. 不知道11.3在这段时期，您从事什么工作？工作1：_______ 工作2：_______调查员签名：___________日期：_______年______月______日复核员签名：___________日期：_______年______月______日肺结核患者调查问卷填写说明1.调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
中小学幼儿园新生肺结核调查表
幼儿园、小学、非寄宿制初中入学新生肺结核调查表
（学校调查时发放，家长签字填写）
一、请如实填写以下信息（必填项）
二、如上述信息都选“否”，筛查结束。
如2、7、8选择为“是”，需进行结核菌素皮肤试验筛查（PPD）；其他选择为“是”的，结合问诊情况，可选择做结核菌素皮肤试验筛查（PPD）。
就读学校和班级：学生姓名：
家长签名：日期：
—1 —
附件3：
高中（职业中学）和寄宿制初中入学新生肺结核调查表
询问、试验医生签字： PPD结果查看医生签字： X光片检查医生签字：—2 —
附件4：
入学新生结核病检查工作数据汇总表
填报人：联系电话：时间：年月日（公章）
—3 —
附件5：中小学生健康体检情况统计汇总表
学校：体检时间：
填表人：
—4 —。
结核病防治调查问卷表.pptx
①2—3 个星期 ②3 个星期—半年 ③半年—1 年 ④ 1 年以上
5、如果出现结核病可疑症状应该到那里去就诊？ ( )
①县及县以上正规医院
②乡镇卫生院
③私人诊所
④结防所或疾病控制中心（防疫站） ⑤自己购药 ⑥ 不知道
6、世界结核病防治日是每年的 ( )
① 3 月12 日 ②3 月 24 日
③4 月 20日 ④12 月 1日
7、何种结核病人具有传染性？ ( )
①痰涂片阴性的肺结核 ②只要确诊为结核病的人
③痰涂片阳性的病人
④骨结核
8、肺结核病人在治疗期间，如果症状消失是否还需继续服药？( )
①是
②否
③不知道
9、肺结核病人服药治疗通常需要几个月时间？ ( )
①1—2 个月 ②2—3 个月 ③ 4—5 个月 ④ 6—8 个 月
学无止 境
结核病防治知识调查问卷
姓名
性别:男□女□ 电话
1、你认为结核病是不是一种严重危害人类健康的传染病？ ( )
①是
②否
③不知道
2、连续咳嗽、咳痰 3 周以上（或痰中带血）就应该怀疑可能得了肺结核 ( )
①是
②否
③不知道
3、只要坚持正规治疗，绝大部分的人都是可以治好的。 ( )
①是
②否
③不知道
4、肺结核病人正规药物治疗以后，一般多长时间后可以参加正常的社会活动 ( )
10、你认为哪一个途径最容易造成结核病的传播？ ( )
①与结核病人握手
②与结核病人共餐 ③与结核病人拥抱
④接受结核病人输血 ⑤病人随意咳痰、吐痰打喷嚏 ⑥孕妇传给胎儿
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肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：
1.2性别（1）男（2）女
1.3年龄（周岁）：
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工
（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员
（16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详
1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学
及以上（7）不详
1.6现在住址：
户口地：
1.7工作（学习）单位：
1.8联系人：联系电话：
2.发病及诊疗情况
2.1肺结核症状（1）有（2）无
如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他
2.2就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否
2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周
2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（7）其他
2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次
2.3未就诊者
2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难
（4）交通不便（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他
2.3.2有症状至本次就诊的期间共周
2.4诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎
（4）肺核（5）其他
2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他
2.4.3初次就诊至确诊共周
确诊日期：年月日
2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰次
（3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他
2.5治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗
2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因（1）医务人员未明确告知病人（2）病人自已不在乎（3）经济困难（4）工作忙，没时间（5）治疗点太远
（6）治疗点服务不佳（7）其他
2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.
3.1开始治疗日期：年月日
2.5.
3.2确诊至开始治疗间隔天
2.5.
3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的（1）综合医院（2）结核病防治所
（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他
2.5.
3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名）天2. 5.3.5最近治疗日期：年月日
2.5.
3.6服药有无管理（1）全程督导（2）全程管理（3）强化期督导（4）住院（5）自服药（无管理）口
2.5.
3.7 目前治疗状况（1）规则治疗（2）间断治疗（3）中断治疗
2.5.
3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因（1）症状改善，自行停药
（2）药物反应（3）经济困难（4）其他
2.6本次就诊情况
2.6.1此次就诊时症状（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他（注明）
2.6.2痰液检查
2.6.2.1痰涂片检查（1）阳性（2）阴性
2.6.2.2痰培养（1）阳性（2）阴性
2.7 X线片检查
2.7.1结核病灶
2.7.1.1 左（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无
2.7.1.2 右（1）有（若有，请表明上、中、下）（2）无
3.流行病学资料
3.1病人来源（1）因症状就诊（2）转诊（3）集中推荐（4）日常推荐
（5）体检（6）其他
3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？（1）有（2）无（3）不知道
3.3如有，肺结核病人与你关系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他亲属（3）邻居、同事
3.4接触程度（1）同吃（2）同一工作场所（3）同住（4）其他
3.5卡介苗接种史（1）有（2）无
3.6有无并发症（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）长期服用激素药物（5）其他3.7是否接受过防痨宣教（1）有（注明哪种形式）（2）无
3.8经济状况（1）差（2）一般（3）好
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。