肺结核患者个案调查表(DOC)
肺结核病例个案调查表
肺结核病例个案调查表＊1.一般情况1.1姓名：； 1.2身份证号码: ；1.3性别：⑴男⑵女； 1.4出生日期：年月日或年龄岁；1.5职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生（4）教师（5）其他；1.6文化程度：⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现住地: ；1.8户籍地: ；1.9工作学习单位：；1.10联系电话: 如系未成年人填报家长或监护人姓名: ；1.11如系学生填报:年级班平均人通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天寝室平均人合住通风情况:⑴经常⑵偶而空调小时/天其他集体居住或生活人员参考学生填报:2.流行病学调查2.1首次发病日期(或症状出现日期)：年月日2.2首次发病(或症状出现)时有无下列症状(打√)：⑴咳嗽⑵咯痰⑶咯血⑷胸闷及气短⑸低热⑹盗汗⑺乏力⑻食欲减退⑼其他自我感觉症状严重程度:＊2.4确诊日期：年月日 2.5确诊单位：＊2.6 住院情况：□是□否如果是，入院时间年月日、出院时间年月日＊2.7是否病休在家: ⑴是⑵否；如是病休开始日期: 年月日是否向工作学习单位办理病假手续: ⑴是⑵否2.8你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学、朋友)中有无结核病患者?如有，是谁(或2.9你周围人群(如家人、亲戚、邻居、同事、同学)与你的关系(如同座、同吃、同住、同玩)比较密切的有哪些?2.11 其他情况:调查单位：调查者：调查时间：年月日调查单位：调查者：调查时间：年月日注：本表内容由学校填写，请详细询问患病学生或教师有关情况后认真填写，＊项目为必填，其它项目尽量填写。
填好后发至协同办公系统保健所邮箱或zsjyjbjs@，联系人：王丽梅。
肺结核病患者管理个案记录
县肺结核病患者管理个案记录姓名：性别：年龄：联系电话：现住址：开始治疗日期：年月日停止治疗时间：年月日停止治疗原因：治愈□完成疗程□死亡□年月日失败□丢失□其他□是否规则治疗：是□否□管理医生签字：乡镇结防医生签字：乡镇卫生院（章）：肺结核患者治疗记录卡姓名：性别：出生年月：详细住址：工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：诊断分类：Ⅰ型□Ⅱ型□Ⅲ型□Ⅳ型□治疗前痰菌检查结果：阴性□阳性□未查□治疗分类：初治□复治□管理方式：全程督导□强化期督导□全程管理□自服药□督导人员：医生□家属□志愿者□始治方案：2HRZE/4HR□ 3HRZE/6HRE□ 2HRZE/10HRE□其它□更改方案：3患者（家属）签名：完成疗程时督导人员签名：填表说明:患者每次领取药品后，由县（乡）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如患者于6月5日领取了1个月（30天）的抗结核药，方案规定为每日服药，则在第1月序的5日期开始，每格内划“×”，直至第2月序的第3日（即30天）。
患者每次服药后则在×的外面加圈○。
若患者某天忘记服药，外面就不用画圈，也不需补服,但治疗时间延长。
2查痰记录［预约日期由村医填写］用药延误记录［由督导员填写］访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］肺结核患者第一次入户随访记录表《肺结核患者第一次入户随访记录表》填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
776例肺结核病治疗患者追踪调查
通过对776例免费治疗结核病人的问卷调查，183例患者均能保持良好的生活习惯，不抽烟、不酗酒、勤洗澡、膳食结构合理；有不良生活习惯的593例患者中，有471人抽烟、36人酗酒、17人少量饮酒，38人膳食结构不合理，8人不勤洗澡，21人患病前从事过粉尘作业。
五、影像检查结果
本次应检查结核病患者776人，实际检查715人，胸片结果为“好转”的623人，占检查人数的87.1%；胸片结果为“稳定”的74人，胸片结果为“进展”的18人。
表1：776例肺结核患者地区分布表：
汉川市地理情况：
地处江汉平原，由西北向东南平缓倾斜，平均海拔高度22～26米，年均温度16.1℃，年降雨量1000～1300mm。根据所调查结核病例的分布情况，范围内平原、低丘均有不同程度的发病，且呈高度散发状态，在地区分布上无明显差异。
表2：776例肺结核患者年龄结构分布表
本次调查结核病人年龄在15-76岁，45-54岁年龄段病人数居多，占本次调查对象的20.4%；在该年龄段中，复治病人17例，占该年龄段病人数的10.8%。
表3：776例肺结核患者男女性别对比表
男女性别比为2.8：1（575/201），在481例涂阳病例中，男性患者346例，传染源检出率为71.9%，女性患者135例，传染源检出率为28.1%。通过统计学分析，男女性别间传染源检出率差异有显著性（P＞0.05）。结果表明，作为人群中的结核病传染源，在性别上有明显不同。
776例肺结核病治疗患者追踪调查
2、工作人员下乡，采取询问病史、既往史、家庭史、生活习惯、工作环境等答卷的形式，了解患者基本情况；
肺结核调查问卷
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肺结核防控知识调查问卷(讲座后）
1. 你知道肺结核病（痨病、肺痨）吗( )
①不知道②知道
2．肺结核病能传染吗 ( )
①不知道②不能③能
3．所有的肺结核病人都能传染给别人吗
①不知道②所有病人都能③一部分病人能
4．肺结核病人近距离对着别人咳嗽、打喷嚏能传染别人吗①不知道②不能③能④不一定
5．使用肺结核病人用过的东西能被传染上肺结核吗( )
①不知道②不能③能④不一定
6．早发现、早治疗肺结核病人有哪些好处（）
①不知道②早治愈病人③节省费用
④能预防其他人被传染⑤其他
7．给儿童打疫苗能预防肺结核病吗( )
①不知道②不能③能④不一定
8．如果怀疑得了肺结核病最好去哪里看病( )
①不知道②私人诊所③村卫生室/社区卫生服务站④乡/镇卫生院/社区卫生服务中心⑤县级及以上综合医院⑥结核病防治所/防疫站/疾病预防控制中心/结核病专科医院
2。
结核病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 居住地：（请填写您所在的居住区域，如城市、农村等）6. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）二、结核病防治知识了解情况1. 您是否听说过肺结核病？（）□ 是□ 否2. 您知道肺结核病主要通过哪种途径传播吗？（）□ 呼吸道传播□ 食物传播□ 其他3. 您认为以下哪些症状可能是肺结核病的早期表现？（多选）□ 咳嗽、咳痰□ 发烧□ 气短、气喘□ 胸痛□ 消瘦、乏力□ 夜里出汗□ 其他4. 您知道肺结核病是可以治愈的吗？（）□ 是□ 否5. 您是否知道国家对于结核病患者的治疗和救助政策？（）□ 是□ 否6. 您认为以下哪些措施可以有效预防肺结核病？（多选）□ 勤洗手□ 多通风□ 强身健体□ 不随地吐痰□ 避免去人群密集的公共场所□ 其他三、个人健康状况1. 您是否曾经被诊断为肺结核病？（）□ 是□ 否2. 如果您曾经被诊断为肺结核病，您目前的治疗情况是？（）□ 已治愈□ 正在接受治疗□ 治疗中断□ 未接受治疗3. 您是否知道自己的免疫状态？（）□ 是□ 否4. 您是否有以下慢性疾病或免疫力低下情况？（多选）□ 糖尿病□ 肺炎□ 艾滋病□ 免疫系统疾病□ 其他四、社会环境与防治措施1. 您所在的社区或单位是否开展过结核病防治宣传教育活动？（）□ 是□ 否2. 您认为当地结核病防治工作还存在哪些问题？（请简要描述）3. 您对当地结核病防治工作的满意度如何？（）□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您认为以下哪些措施有助于提高结核病防治工作的效果？（多选）□ 加强宣传教育□ 提高医疗资源投入□ 加强基层医疗机构建设□ 加强国际合作□ 其他五、其他建议1. 您对结核病防治工作还有什么其他建议或意见？（请简要描述）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将对我国结核病防治工作起到积极的推动作用。
结核病患者情况调查表
26.1 您未采取措施的最主要原因是什么？
(1)自感病轻/不在乎 (2)没时间 (3)经济困难 (4)认为治不好 (5)交通不便
(6)就诊点太远 (7)服务差 (8)无人陪同 (9)不知道有免费 (10)其它______
27.如果是自我医疗，请回答以下问题：
27.1 您自己服用了哪类药物？（可多选）
29.1 被建议转诊到：机构名称：
(1) 县结防机构 (2)县医院 (3)县中医院 (4) 乡镇卫生院/社区卫生服务中心
(5) 村卫生室/社区卫生服务站 (6) 县以上综合医院 (7) 县以上专科医院
29.2 从被建议转诊到去就诊之间隔了
天
29.3 方式：（1）按照转诊建议自己去就诊 （2）乡医通知 （3）村医通知 （4）县结防人员通知
30. 是否确诊为肺结核患者? （1）是 （2）否 （3）不知道
31. 您确诊结核病的机构是：
31.1 您确诊结核病的时间：
年月日
32. 您知道自已是哪一种类型的肺结核：
（1）新发涂阳 （2）新发涂阴 （3）复发 （4）其他复治涂阳 （5）不知道
-4-
33. 从出现结核症状到确诊为结核病，您看病的次数是 者的记忆] 请填写下表
家属 交通费（元） 患者
家属 营养费（元）
其他（元） 合计自费（元）
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
34.2 间接成本
误工人数
误工天数
金额（元）
误工费（元） 患者
家属
其他（元）
合计（元）
计算方法*：以患者个人意愿支付的调查结果计算 TB 病人的家庭疾病经济负担。
直接经济负担=诊疗费+就诊费+营养费，诊疗费是病人支付的结核病诊断与治疗费；就诊费是病人及
肺结核调查问卷格式模板
尊敬的参与者：您好！为了解公众对肺结核防治知识的掌握程度，提高全民健康意识，我们特开展本次调查。
您的参与对我们改进工作、提升服务水平具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 职业：（1）学生（2）上班族（3）农民（4）自由职业者（5）退休人员（6）其他二、肺结核防治知识认知5. 您是否了解肺结核？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为肺结核的传播途径主要有哪些？（1）空气传播（2）接触传播（3）消化道传播（4）血液传播（5）其他7. 您认为以下哪些症状可能是肺结核的早期表现？（1）咳嗽、咳痰（2）胸痛（3）发热、乏力（4）体重下降（5）呼吸困难（6）其他8. 您是否知道肺结核可以通过以下哪些方式预防？（1）接种卡介苗（2）保持良好的个人卫生习惯（3）加强锻炼，提高免疫力（4）避免接触肺结核患者（5）定期进行体检（6）其他9. 您是否知道肺结核的治疗方法？（1）药物治疗（2）手术治疗（3）支持治疗（4）其他10. 您认为以下哪些说法是正确的？（1）肺结核患者需要长期服药治疗（2）肺结核患者应避免与他人接触，以免传染（3）肺结核患者治愈后不再具有传染性（4）肺结核患者可以参加正常的工作和学习（5）其他三、肺结核防治态度与行为11. 您是否愿意为防治肺结核做出以下努力？（1）提高个人防护意识（2）关注家人、朋友的健康状况（3）积极参与肺结核防治宣传活动（4）为肺结核患者提供关爱和支持（5）其他12. 您认为以下哪些措施有助于提高我国肺结核防治水平？（1）加大政府投入，完善防治政策（2）加强宣传教育，提高公众防治意识（3）完善医疗救治体系，提高治疗效果（4）加强国际合作，共同应对结核病疫情（5）其他请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在以下问题中填写您的意见和建议：13. 您认为目前我国肺结核防治工作中还存在哪些问题？14. 您对今后我国肺结核防治工作有何建议？感谢您参与本次调查！祝您身体健康！【调查问卷结束】注：本问卷共14题，每题答案选项不唯一，请您根据自身实际情况选择。
肺结核患者个案调查表(DOC)
肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例1.一般情况 1.1姓名：1.2性别：⑴男⑵女1.3出生日期：年月日（年龄岁）1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差1.7 走读生及学生家庭内患者填写：住址：居住人数人居室面积（平方米）：居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差2.既往病史和接触史2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无2.2慢性肝病史：（1）有（2）无2.3慢性肾病史：（1）有（2）无2.4糖尿病史：（1）有（2）无2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小4.发病和就诊情况4.1是否有症状：（1）有（2）无首次症状出现日期：年月日4.2首次发病出现症状（打√ ）⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重4.4就医过程5.确诊和治疗情况5.1确诊日期：年月日5.2网络直报时间：年月日5.3确诊医疗机构：5.4诊断结果：5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否如是，休学开始日期：年月日5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否若是，入院时间年月日出院时间年月日5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）6.1患者发现方式：(1) 因症就诊(2)转诊(3) 追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)健康检查（集中筛查）⑺其他6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×试验日期：年月日6.3Ｘ线胸片检查异常情况：左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无空洞⑴有⑵无粟粒⑴有⑵无6.4痰菌实验室检查结果痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做Ｒ耐药敏感污染未做Ｓ耐药敏感污染未做Ｅ耐药敏感污染未做初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗7.发病后的学习和生活情况7.1患者发病确诊前的上课地点绘出教室及班级分布图。
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肺结核患者个案调查表
病例分类：1.实验室诊断病例2.临床诊断病例
1.一般情况 1.1姓名：
1.2性别：⑴男⑵女
1.3出生日期：年月日（年龄岁）
1.4 职业：⑴学生⑵教师⑶其他（）1.5年级和班级：年级班班级人数人1.6宿舍：幢室同室居住人数人宿舍面积（平方米）：宿舍的窗户面积（平方米）
宿舍通风：⑴不开窗通风⑵不定时开窗通风⑶每日开窗通风
宿舍环境卫生：⑴好⑵一般⑶差
1.7 走读生及学生家庭内患者填写：
住址：居住人数人
居室面积（平方米）：
居室通风：⑴不开窗通风⑵定时开窗通风⑶每日开窗通风
居室环境卫生：⑴好⑵一般⑶差
2.既往病史和接触史
2.1既往结核病史：（1）有（时间年）（2）无
2.2慢性肝病史：（1）有（2）无
2.3慢性肾病史：（1）有（2）无
2.4糖尿病史：（1）有（2）无
2.5吸烟史：（1）现在吸（2）以前吸（3）不吸
2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有（2）无
若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否
2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有（2）无
若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否
2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有（2）无
若有，是否与患者密切接触？（1）是（2）否 3.营养和其他健康状况
3.1营养状况：⑴好⑵一般⑶差
3.2睡眠状况：⑴好⑵一般⑶差
3.3学习、工作和生活压力：⑴大⑵一般⑶小
4.发病和就诊情况
4.1是否有症状：（1）有（2）无
首次症状出现日期：年月日
4.2首次发病出现症状（打√ ）
⑴咳嗽⑵咳痰⑶咯血或血痰⑷胸痛⑸胸闷及气短⑹低热
⑺盗汗⑻乏力⑼食欲减退（10）消瘦（11）其他（）
4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻（2）中（3）重
4.4就医过程
5.确诊和治疗情况
5.1确诊日期：年月日
5.2网络直报时间：年月日
5.3确诊医疗机构：
5.4诊断结果：
5.5确诊后是否休学治疗：（1）是（2）否
如是，休学开始日期：年月日
5.6是否休学住院治疗：（1）是（2）否
若是，入院时间年月日
出院时间年月日
5.7是否休学居家治疗：⑴是⑵否
5.8是否向学校办理病休手续：⑴是⑵否
6.患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取）
6.1患者发现方式：
(1) 因症就诊(2)转诊(3) 追踪(4)因症推荐(5)接触者检查(6)
健康检查（集中筛查）⑺其他
6.2结核菌素试验（ＰＰＤ）结果：（ｍｍ）×
试验日期：年月日
6.3Ｘ线胸片检查异常情况：
左⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无
右⑴有（若有，请表明，上、中、下）⑵无
空洞⑴有⑵无
粟粒⑴有⑵无
6.4痰菌实验室检查结果
痰涂片结果⑴阴性⑵阳性⑶未查
培养结果⑴阴性⑵阳性⑶污染⑷未查
药敏结果Ｈ耐药敏感污染未做
Ｒ耐药敏感污染未做
Ｓ耐药敏感污染未做
Ｅ耐药敏感污染未做
初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌非结核分枝杆菌其他6.5诊断结果：
6.6诊断分型：⑴Ⅰ型⑵Ⅱ型⑶Ⅲ型⑷Ⅳ型⑸Ⅴ型
6.7登记日期：年月日6.8登记分类：⑴新患者⑵复发⑶返回⑷初治失败⑸其他6.9开始治疗日期：年月日6.10治疗方案：
6.11治疗管理方式：⑴休学住院治疗⑵休学本地居家治疗⑶未休学在校治疗⑷回外地原籍治疗
7.发病后的学习和生活情况
7.1患者发病确诊前的上课地点
绘出教室及班级分布图。
7.2患者发病确诊前的居住地点（宿舍）
绘出宿舍分布图。
7.3患者发病确诊前的居住地点（家庭）
调查单位：
调查者：
调查时间：年月日。