流行性感冒流行病学个案调查表(汇编)

流感样病例个案调查表格模板

次。
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关其它疾病名
调查单位
调查时间年月日
调查者签名：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县区乡街道村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况分为每天、数次写明日期或日期范围、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状描述

流行性感冒个案调查表 (1)

流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。

2性别 (1）男（2）女□1。

3年龄(岁）□□1。

4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。

5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。

6现住址走途生：住宿生:1。

7户口地1。

8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。

发病情况2。

1发病日期年月日□□□□□□□□2。

2发病地点2。

3初诊时间年月日□□□□□□□□2。

4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。

临床资料3。

1发热持续天□□3。

2最高体温℃□□。

□3。

3有无下列症状3.3。

1发热（1）有（2）无□3。

3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。

3乏力（1）有（2)无□3.3。

4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。

3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。

3。

7四肢酸痛（1）有（2）无□3。

3.8咽痛（1)有（2)无□3。

3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。

3。

10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。

4有无下列并发症3。

4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。

2哮喘（1）有 (2）无□3。

4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。

流行性感冒个案调查表

流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

流行性感冒调查

流行性感冒调查流行性感冒(infuenza.简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力，全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎，流感在流行病学上最显著特点为：突然爆发，迅速蔓延，波及面广，具有一定的季节性(我国北方流行一般均发生在冬季，而南方多发生在夏季和冬季)。

【临床症状】急起畏寒，高热，头痛，头晕，全身酸痛，乏力等中毒症状，可伴有咽痛，流涕，流泪，咳嗽等呼吸道症状，少数病例有食欲减退，伴有腹痛，腹胀，呕吐和腹泻等消化道症状，婴儿流感的临床症状往往不典型，可见高热惊厥;部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象;新生儿流感虽少见，一旦发生常【分类】一，典型流感开始可表现为畏寒，发热，体温可高达39-40℃，同时患者感头痛，全身酸痛，软弱无力，且常感眼干，咽干，轻度咽痛，部分病人可有喷嚏，流涕，鼻塞，有时可见胃肠道症状，加恶心，呕吐，腹泻等。

发热与上述此状一般于1-2天达高峰，3-4日内热退，症状随之消失，乏力与咳嗽可持续l-2周。

二，轻型流感起病急，发病轻，全身症状与呼吸道症状均很轻。

三，肺炎型流感即流感病毒性肺炎，24小时内病情迅速加重，表现为高热，乏力，烦躁，剧咳，呼吸困难，发绀，咳有血痰，双肺密布湿性罗音和喘鸣，脉快细弱，病死率较高，此类病人较少见，主要发生于原有心脏病，慢性肺病患者或妊娠妇女。

四，脑炎型流感患者起病骤急，一开始就非常严重，常表现为高热，神志不清，颈项强直，抽搐等脑炎的症状。

【预防】1.早期发现和迅速诊断流感及时报告、隔离和治疗患者。

凡遇以下情况，应疑有本病流行，及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染病人连续三天持续增加，并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热感冒病人2例以上的家庭连续增多。

遇上述情况，应采取措施，早期就地隔离，采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测，以早期确诊和早期治疗，减少传播，降低发病率，控制流行。

流感调查表

调查表调查日期：
一。

本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。

学生群体中流行性感冒的调查问卷

学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。

谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。

丙类传染病流行病学个案调查

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚口2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集（1）是（2）否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4.4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4.7如果接种过，最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问口4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所4.10病人隔离（1）是（2）否口4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4.12隔离开始时间：年月日口口口口口口口口4.13隔离结束时间：年月日口口口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数：人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果 5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日风疹流行病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例调查情况1.1报告日期：年月日口口口口口口口口1.2调查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例姓名：1.4联系人姓名：1.5性别（1）男（2）女口1.6发病地址：1.7居住地址：1.8是否流动人口（1）是（2）否（3）不详口如果是，来自哪个省：口口口口口口1.9出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口1.10出疹日期：年月日口口口口口口口口l.11发热日期：年月日口口口口口口口口1.12咳嗽（1）有（2）无（3）不详口1.13卡他症状（1）有（2）无（3）不详口1.14眼结膜炎（1）有（2）无（3）不详口1.15淋巴结肿大（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（2）无（3）未检查口1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不详口1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详口如果接种过，则：1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（4）其他口1.17.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详口1.17.3最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详口1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详口1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分口2.1采集血清标本（1）是（2）否口2.2实验室级别（1）省级（2）地市级口2.3收到标本日期：年月日口口口口口口口口2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详口2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定口2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定口2.7实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详口3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断口3.3如果是排除病例，依据（l）风疹（2）其他（3）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日急性出血性结膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）（1）童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮服务业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）干部职员（13）离退人员（14）家务及待业（15）其他（16）不详口口1.5家庭住址：1.6工作单位（学校）：1.7联系电话：1.8家庭人数：1.9患病人数：2.发病情况2.1发病日期：年月日2.2就诊日期：年月日2.3就诊单位：2.4诊断（1）临床诊断（2）病原学诊断口2.5病程：（天）3.临床资料病人有无下列症状（“1”表示有“0”表示无）3.1眼刺瘅口3.2眼睑沉重口3.3畏光流泪口3.4灼热口3.5视物不清口3.6肿胀口3.7黏液分泌物口3.8脓性分泌物口3.9眼结膜充血口3.10发热（℃）口口. 口3.11四肢酸痛口3.12乏力口4. 流行因素调查（调查病前2天内情况）4.1接触红眼病人（1）是（2）否口与患者关系：4.2家庭内毛巾（1）分开（2）不分开口4.3家庭内脸盆（1）分开（2）不分开口4.4游泳（1）有（2）无口4.5乘坐公交车（1）有（2）无口4.6乘坐出租车（1）有（2）无口次数：4.7发病期间在家隔离（1）是（2）否口4.8 回家是否洗手（1）是（2）否口4.9是否打电话（1）是（2）否口使用电话（1）公用（2）私用（3）两种均有口4.10是否使用电脑（1）是（2）否口使用电脑（1）公用（2）私用（3）两种均有口 4.11公共场所乘坐电梯（1）是（2）否口大约次数：4.12饭店就餐（1）是（2）否口次数：4.13舞厅或街头跳舞（1）是（2）否口次数：4.14去过网吧（1）是（2）否口次数：4.15打保龄球（1）是（2）否口：次数4.16去其他公共场所（1）是（2）否口次数：主要有哪些场所：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日麻风病个案线素调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病人姓名：2.性别（1）男（2）女口3.家庭住址：4.出生年月：年月5.迁入年月：年月6.民族：7.职业（1）农民（2）工人（3）学生（4）学龄前儿童（5）技术人员（6）家务人员（7）个体人员（8）商务（9）其他口 8.线索（1）皮肤红斑不知痛（2）手足烫碰伤不知痛（3）面部红肿、脱眉（4）口眼歪斜（5）足底无痛性溃疡、长期不愈（6）手指弯曲或手掌扁平、无知觉（7）四肢剧烈的神经痛（8）长期诊断不明的皮肤病（9）原有麻风病人的家庭或村庄（10）治愈后复发口口9.流动人员（1）否（2）是口10.诊断日期：年月11.发病日期：年月12.传染源（1）家内（2）家外（3）不明口13.诊断单位（1）麻防专业单位（2）基层医疗单位（3）皮肤科（4）其他科口14.皮损（1）无皮损（2）1块皮损（3）2-4块皮损（4）≥5块皮损（5）不详口15.神经损害（1）无损害（2）1-2条损害（3）≥3条以上（4）不详口16.畸残（1）无（2）I级（3）∏级口17.查菌（1）阴性（2）Bl 口18.分型（1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日填表说明1. 细菌密度指数（Bl）计算法：Bl二各部位（涂膜）细菌密度“＋”数之和/查菌部位（涂膜）数。

【2019年整理】人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表

人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表一、病例一般情况1. 病例姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）：2. 性别：口男口女3. 民族：4. 出生日期：口口口口年/□□月/□□日（如出生日期不详，贝U实足年龄：口□岁或□□月）5. 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□ □□□ （或家长身份证号码）6. 户籍：省市县（区）乡（街道）村（栋）—组（单元）—号7. 现住址：—省市县（区）乡（街道）村（栋）—组（单元）—号8. 学习或工作单位: ___________________________________________________9. 联系电话：（1）手机：⑵家庭电话：⑶其他联系人电话：10.职业：□幼托儿童口散居儿童口学生口教师口保育保姆口餐饮业U商业服务口工人□民工口农民口牧民口渔（船）民□十部职员□离退人员口家务口待业口医疗机构工作人员□其他病例的发病与就诊经过1. 发病日期：口口口口年/□□月/□□日2. 请填写以下就诊情况：、病例的临床表现1. 首发症状（描述）:2. 临床表现：口发热：体温（范围）入院时C ,最高C ；口咳嗽口咳痰口咽痈口头痈口流涕口胸闷口气促口呼吸困难口寒战□乏力口肌肉酸痈口关节酸痈口结膜炎□恶心口呕吐口腹泻口脑膜刺激征3. 其他临床表现（描述）:四、病例居住环境及暴露情况1. 病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2. 病例居住地是否能见到候鸟或野禽：口经常见到口偶然见到□从未见过口不知道□其他3. 病例居住地周围最近一月是否有死亡候鸟或野禽：口是□否□不知道4.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况有口无口五、病例家禽饲养情况1. 家中禽畜饲养情况近期内病例家中病死动物情况3. 是否证实禽畜H7N狎禽流感感染或相关环境中检出病蠹□是□否□证实中□不知道3.1环境/病死禽畜米样情况病例家庭成员与禽畜接触方式六、病例生活习惯、既往健康史1. 是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）口哮喘口慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠心病口糖尿病口肾病口免疫缺陷□其他慢性疾病: 2. 一年内是否接种流感疫苗：口是□否2.1如有，最后一次接种日期：口口口□年/ □□月/ □□日3. 是否曾注射免疫球蛋白：口是□否□记不活3.1如有，最后一次接种日期：口口口□年/ □□月/ □□日七、病例发病前的暴露情况1. 病前2周内是否接触禽畜类及其他动物：口是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：动物名称为：（可填多种动物）1.2接触方式：口饲养口打扫、活洗禽畜舍□接触动物分泌物口购买加工生鲜禽畜肉口职业运输□收集或运输禽畜类粪便□收集或卖鸡蛋口活洗禽畜毛口买卖活禽、活畜□宰杀禽畜类□食用口处理/掩埋禽畜类1.3接触时间：1.4接触禽畜后是否洗手：口每次均洗口偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽畜类，是否在病前2周内到过：口饲养场□农贸市场□河/湖/塘边口湿地□公园□其他2. 病前2周内是否接触病死禽畜类：口是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：动物名称为：（可填多种动物）口未接触口不活楚□其他2.2若接触，则接触方式（可多选）：口宰杀、加工病死动物口接触病死禽畜排泄物口接触病死禽畜分泌物口直接接触病死禽畜□食用病死禽畜肉□其他2.3累计接触时间: 小时2.4若食用病死禽畜肉，则所食用时是否熟透：口是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽畜类，则主要方式（可多选）：口捕捉或固定病死禽畜类口烫洗死禽畜口拔除禽畜毛口接触死禽畜血液口活洗/接触死禽畜内脏口刀切病死禽畜肉口活洗、处理禽畜肉3.1接触病死禽畜期间，手部伤口情况口无伤口口未愈合旧伤口口处理过程造成伤口3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施（可多选）口带手套口穿防护鞋口带口罩口服用抗病蠹药物口无任何防护措施3.3处理病死禽畜后是否洗手：口每次均洗口偶尔洗一次 □从不洗手 □其他八、实验室检查5.九、转归与最终诊断情况1. 病例出院诊断：1.2.3.4.2. 最终诊断：1. 血常规：第1次检查：□□月□□日，WBC: 第2次检查：□□月□□日，WBC: 第3次检查：□□月□□日，WBC:2. X 线检查：第1次检查：□□月□□日结果:第2次检查：□□月□□日结果:第3次检查：□□月□□日结果:3. C T 检查第1次检查：□□月□□日结果:第2次检查：□□月□□日结果:4. 其他检查：X109/L; N % ; L % 检测单位 X109/L; N % ; L % 检测单位 X109/L;N % ; L %检测单位检测单位：检测单位：检测单位：检测单位：检测单位：口确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：）3. 转归：口痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：口口口□年/□□月/□□日3.2若死亡，死亡日期：口口口口年/ □□月/ □□日3.3死亡原因：十、调查小结调查单位:调查时间：口口口口年/□□月/口口日-口口口□年/□□月/□□日调查者签名：附表1-2省—市—县人感染H7N9禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表调查单位调查人员、调查日期年月日注：1、接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例2、接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷饭店⑸公园⑹其他3、接触频率：分为⑴每天⑵数次（写明日期或日期范围）⑶仅一次4、接触方式（多选）：⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他附表1-3人感染H7N9禽流感病例密切接触者医学观察/健康随访记录表症状：指咳嗽或咽痛等医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他医学观察实施责任人、。