比伐芦定在急诊PCI术中抗凝
比伐芦定减量应用于急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术中抗凝治疗的临床疗效
比伐芦定减量应用于急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术中抗凝治疗的临床疗效张涛1,潘海燕1,左改燕1,王伟2,王晓民3,滕光磊1摘要目的:探讨比伐芦定减量用于急性心肌梗死经皮急诊冠状动脉介入(PCI)病人术中抗凝治疗的疗效与安全性㊂方法:回顾性分析2020年1月 2022年1月在涿州市医院接受急诊PCI治疗的840例急性心肌梗死病人临床资料,根据治疗方案不同分为比伐芦定组(420例)和肝素组(420例)㊂比伐卢定组与肝素组年龄㊁性别㊁CRUSADE评分等临床资料比较差异有统计学意义(P<0.05),故应用倾向性评分匹配消除混杂因素影响,最终纳入肝素组373例,比伐卢定组373例㊂采用肝素或比伐卢定抗凝剂浸泡㊁定时冲洗介入操作系统,使用肝素或减量比伐卢完成急诊PCI㊂比较不同方法治疗前后介入相关血管心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级恢复程度㊁术后30d支架内血栓事件发生率㊁出血事件发生率及术后30d主要不良临床事件(MACE)发生率㊂结果:匹配后,两组治疗后罪犯血管TIMI血流分级优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.001)㊂术后30d,比伐芦定组MACE总发生率为10.45%(39/373),低于肝素组的14.48%(54/373),差异无统计学意义(P>0.05);术后30d,比伐芦定组总出血事件发生率为4.83%(18/373),低于肝素组的13.94%(52/373),差异有统计学意义(P<0.05);术后30d,比伐芦定组支架内血栓发生率为0.80%(3/373),低于肝素组的1.07%(4/373),差异无统计学意义(P>0.05)㊂结论:急性心肌梗死急诊PCI术中合理减量使用比伐芦定抗凝疗效不劣于肝素,且MACE发生率低于肝素组㊂关键词:急性心肌梗死;比伐芦定;肝素;经皮冠状动脉介入;出血风险;安全性d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2023.24.027急诊经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死首选的治疗策略[1-3]㊂强化抗血小板聚集及充分抗凝治疗是PCI围术期预防支架内血栓和再发心肌梗死的基础,同时抗栓治疗过程的出血事件又是急性冠脉综合征病人30d 内死亡的独立预测因子,严重出血是影响获益㊁威胁生命的关键因素[4-5]㊂比伐芦定作为一种新型的人工合成抗凝血药物,在多项大型研究中显示出了降低急性支架内血栓风险㊁减少出血的效果[6-9]㊂国内外众多指南推荐比伐芦定可应用于高出血风险病人PCI的抗凝治疗[10-11]㊂随着比伐卢定临床的广泛使用,相关研究证实推荐剂量的比伐卢定不优于普通肝素抗凝[12-13]㊂有研究提出给药方案:静脉推注比伐芦定0.75mg/kg 后继续给予比伐芦定1.75mg/(kg㊃h)持续静脉泵入4h[14]㊂本研究在急性心肌梗死急诊介入的病人中,对介入操作系统浸泡㊁定时冲洗操作系统等技术支持及更多新型工艺的支架进入临床的背景下,尝试急性心肌梗死急诊介入中比伐卢定使用剂量降至0.70mg/kg㊁静脉泵入剂量降至1.6mg/(kg㊃h),探讨在医疗器械作者单位 1.涿州市医院(河北保定072750),E-mail:zhangtao1987@ ;2.保定市第一中心医院;3.保定市第二中心医院引用信息张涛,潘海燕,左改燕,等.比伐芦定减量应用于急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入术中抗凝治疗的临床疗效[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(24):4615-4619.不断改进㊁新型抗血小板聚集药物及新型洗脱支架高比例应用的背景下,对急性心肌梗死病人PCI抗凝的疗效及安全性㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2020年1月 2022年1月在涿州市医院进行急诊PCI围术期抗凝治疗的心肌梗死病人㊂纳入标准:年龄18~80岁;拟行急诊PCI的急性心肌梗死病人,包括症状发作后12h内㊁12~48h内伴有持续性胸痛的ST段抬高(表现为2个以上相邻导联ST段抬高ȡ1mm)㊁新的左束支传导阻滞的心肌梗死病人及GRACE评分>140分㊁肌钙蛋白升高㊁心电图ST-T改变或伴有持续性胸痛㊁心力衰竭㊁恶性心律失常或血流动力学不稳定的需要急诊PCI治疗的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)病人;无双联抗血小板聚集禁忌证,在PCI术前已口服或嚼服负荷剂量的双联抗血小板聚集药物(阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛)㊂排除标准:术者预判临床条件不适合行急诊PCI;术前72h 内使用维生素K抑制剂或达比加群等其他可能影响抗凝效果的新型抗凝药物病人;已存在非抗凝相关增加死亡风险的严重机械并发症(如心脏破裂㊁大量心包积液等);对肝素㊁比伐芦定㊁阿司匹林㊁氯吡格雷或替格瑞洛过敏或存在设备过敏等禁忌证;患有主动脉夹层㊁心包炎或心内膜炎;活动性或近期大出血或有出血倾向;1个月内大手术史;有血液系统疾病;对研究方案不依从(包括随访期),如精神异常㊁酗酒或吸毒等;怀孕或哺乳㊂共收集到符合相关标准并随访成功的病人840例,根据治疗方案不同分为比伐卢定组与肝素组㊂因比伐卢定组与肝素组年龄㊁性别㊁CRUSADE评分等临床资料比较,差异均有统计学意义(P<0.05),故再次应用倾向性评分匹配消除混杂因素影响,最终肝素组纳入373例,比伐卢定组纳入373例,其中男472例,女274例;年龄35~79(59.85ʃ10.39)岁㊂本研究经医院医学伦理委员会审批,病人或家属均签署知情同意书㊂1.2治疗方法根据‘2015中国急性心肌梗死诊断及治疗指南“中推荐意见给予双联抗血小板聚集,术前负荷剂量㊁降脂㊁稳定斑块㊁营养心肌㊁改善心肌重构等治疗,并根据病人病情进行相关治疗,包括高血压㊁糖尿病㊁高同型半胱氨酸血症㊁抗心力衰竭等㊂两组PCI术前均常规应用300mg阿司匹林(拜耳医药保健有限公司生产,国药准字J20130078,规格:每片100mg,生产批号: BJ51344㊁BJ57907)及硫酸氢氯吡格雷300mg或600 mg负荷剂量[赛诺菲(杭州)有限公司生产,分包装批准文号国药准字J20180029,规格:每片75mg,生产批号:AA304㊁CA517]或替格瑞洛180mg顿服(阿斯利康制药有限公司生产,分包装批准文号国药准字J20171077,规格:每片90mg,生产批号:2005045㊁2008065)㊂1.2.1肝素组冠状动脉造影开始前,配制肝素盐水,500mL生理盐水+2500U肝素[成都市海通药业有限公司生产,国药准字H51021209,规格:2mL(12500U),生产批号:201004㊁210313]㊂肝素盐水冲洗或浸泡穿刺鞘管及指引导管㊁三联三通等所有可能接触病人血液的器械;PCI术前以100U/kg的剂量静脉推注肝素,若联用ⅡB/ⅢA受体拮抗剂PCI前活化凝血时间<250s 或未联用ⅡB/ⅢA受体拮抗剂造影PCI前活化凝血时间<300s,再次给予2000U肝素静脉推注,术中每超半小时使用微导管装置持续用生理盐水加压冲洗1次㊂1.2.2比伐芦定组冠状动脉造影开始前,配制比伐卢定盐水,250 mL生理盐水+50mg比伐芦定(苏州二叶制药有限公司生产,国药准字J20193019,规格:每瓶250mg,批号:19080106㊁20080106)㊂所有术中可能接触病人血液的器械均经比伐卢定盐水浸泡㊁冲洗,PCI术前静脉推注负荷剂量0.70mg/kg,之后以1.6mg/(kg㊃h)持续泵注;介入操作前测定活化凝血时间,若活化凝血时间为225~250s,上调节比伐芦定剂量至1.75mg/(kg㊃h)静脉推注,若活化凝血时间<225s[3],追加比伐卢定0.3mg/kg静脉推注,同时上调比伐芦定剂量至1.75 mg/(kg㊃h)静脉推注;比伐芦定最长应用时间为4h [从1.75mg/(kg㊃h)剂量开始计算时间],术程每超半小时使用微导管装置持续用生理盐水加压冲洗1次㊂1.3观察指标1.3.1临床资料病人一般资料(性别㊁年龄㊁体质指数㊁是否存在既往心肌梗死病史㊁心肌梗死类型及CRUSADE评分)及手术相关指标(手术路径㊁是否为多血管病变㊁术前是否溶栓㊁是否应用ⅡB/ⅢA)㊂1.3.2术后罪犯血管心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级0级,造影剂无法通过闭塞段血管,闭塞段血管远端无法显影;1级,造影剂可通过闭塞段血管,但远端血管无法充盈;2级,造影剂可充盈整个血管,但与相邻正常血管相比,造影剂充盈时间及排空时间较长;3级,罪犯血管与相邻正常血管相比,造影剂充盈及排空时间相同,且在3个心动周期内完成㊂无复流或慢血流定义为冠状动脉造影中血管前向血流TIMI分级0~ 2级㊂1.3.3主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)MACE包括30d心绞痛发作㊁急性心肌梗死㊁恶性心律失常㊁急性心力衰竭及心源性猝死发生情况㊂净不良临床事件(net adverse clinical events,NACE)包括主要心脑血管不良事件(全因死亡㊁缺血驱动的靶血管血运重建㊁脑卒中㊁非致死性心肌梗死)和所有类型出血㊂1.3.4支架内血栓事件冠状动脉造影检查发现的急性期支架内血栓情况,观察并记录术后30d支架内血栓事件发生情况㊂1.3.5出血事件重度出血:大量出血或出血危及生命,如颅内出血㊁腹膜后出血,或出血后血红蛋白下降>30g/L(或血细胞比容下降ȡ10%),或必须输血㊁手术治疗等㊂活动性出血:明显出血(如肉眼血尿㊁呕吐鲜红色血液或呕吐物为咖啡色,隐血试验阳性㊁黑便㊁穿刺部位血肿及假性动脉瘤等)并引起血红蛋白下降20~30g/L (或血细胞比容下降幅度<10%)㊂非活动性出血:淤血斑㊁血肿㊁鼻黏膜㊁痔疮等出血,无需特殊处理㊂1.4随访以电话或来院方式对病人进行随访,随访时间为PCI术后30d,记录介入后30d内MACE㊁出血事件及支架内血栓事件例数,并计算出血事件发生率㊂1.5统计学处理采用SPSS26.0软件进行数据分析,符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用配对样本t检验;定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法;等级资料采用Z检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组临床资料比较(见表1)表1两组临床资料比较项目匹配前比伐芦定组(n=420)肝素组(n=420)统计值P匹配后比伐芦定组(n=373)肝素组(n=373)统计值P男性[例(%)]325(77.4)284(67.6)χ2=10.0370.002228(61.1)244(65.4)χ2=1.4770.224年龄(岁)61.13ʃ10.0559.68ʃ10.51t=2.0430.04160.14ʃ10.1659.57ʃ10.63t=0.7540.451体质指数(kg/m2)25.66ʃ2.4925.47ʃ2.68t=1.0950.27425.65ʃ2.4925.45ʃ2.66t=1.0530.293糖尿病[例(%)]193(46.0)130(31.0)χ2=19.965<0.001126(33.8)116(31.1)χ2=0.6120.434心力衰竭史[例(%)]121(28.8)122(29.0)χ2=0.0060.939101(27.1)104(27.9)χ2=0.0610.806既往血管病或脑卒中[例(%)]308(73.3)317(75.5)χ2=0.5060.477281(75.3)290(77.7)χ2=0.6050.437贫血[例(%)]80(19.0)52(12.4)χ2=7.0470.00848(12.9)43(11.5)χ2=0.3130.576 S T段抬高型心肌梗死[例(%)]356(84.8)316(75.2)χ2=11.9050.001305(81.8)302(81.0)χ2=0.0800.778术前溶栓[例(%)]85(20.2)55(13.1)χ2=7.7140.00550(13.4)43(11.5)χ2=0.6020.438多支血管病变[例(%)]275(65.5)284(67.6)χ2=0.4330.510255(68.4)259(69.4)χ2=0.1000.752联用ⅡB/ⅢA[例(%)]39(9.3)56(13.3)χ2=3.4300.06431(8.3)46(12.3)χ2=3.2580.071桡动脉入路[例(%)]381(90.7)389(92.6)χ2=0.9970.318349(93.6)355(95.2)χ2=0.9080.341收缩压(mmHg)131.23ʃ20.52129.75ʃ21.00t=1.0350.301130.85ʃ20.56130.17ʃ21.18t=0.4460.656心率(次/min)76.41ʃ13.3675.98ʃ12.27t=0.4920.62376.31ʃ13.2775.79ʃ12.14t=0.5610.575基线血细胞比容(%)40.41ʃ4.7640.75ʃ3.40t=-1.1720.24240.40ʃ4.6740.74ʃ3.40t=-1.1610.246肌酐清除率(mL/min)110.39ʃ23.83112.53ʃ23.32t=-1.3210.187110.85ʃ23.70111.72ʃ23.16t=-0.5060.613 CRUSADE评分(分)23.86ʃ10.9122.13ʃ10.20t=2.3690.01822.86ʃ10.9322.01ʃ10.24t=1.0890.2772.2匹配后两组治疗前后罪犯血管TIMI血流分级比较匹配后两组治疗后罪犯血管TIMI血流分级优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.001)㊂详见表2㊂表2匹配后两组治疗前后罪犯血管TIMI血流分级比较单位:例(%)组别例数时间0级1级2级3级比伐芦定组373治疗前188(50.40)173(46.38)12(3.22)0(0.00)治疗后0(0.00)1(0.27)1(0.27)371(99.46)肝素组373治疗前182(48.79)177(47.45)14(3.75)0(0.00)治疗后0(0.00)2(0.54)3(0.80)368(98.66)注:与治疗前比较,比伐芦定组Z=-17.224,P<0.001;肝素组Z=-17.205,P<0.001;组间比较,治疗前Z=0.490,P=0.624,治疗后Z=-1.137,P=0.255㊂2.3两组30d内MACE㊁出血发生率及支架内血栓形成率比较术后30d,比伐芦定组MACE总发生率为10.45% (39/373),低于肝素组的14.48%(54/373),差异无统计学意义(P>0.05);术后30d,比伐芦定组总出血事件发生率为4.83%(18/373),低于肝素组的13.94% (52/373),差异有统计学意义(P<0.05);术后30d,比伐芦定组支架内血栓发生率为0.80%(3/373),低于肝素组的1.07%(4/373),差异无统计学意义(P>0.05)㊂详见表3㊂表3两组30d内MACE㊁出血发生率及支架内血栓形成率比较组别例数MACE急性心肌梗死急性心力衰竭恶性心律失常心绞痛发作心源性猝死合计比伐芦定组3735(1.34)11(2.95)12(3.22)9(2.41)2(0.54)39(10.45)肝素组3738(2.14)16(4.29)15(4.02)13(3.49)2(0.54)54(14.48)统计值χ2=2.764 P0.096组别出血事件非活动性出血活动性出血重度出血合计支架内血栓形成比伐芦定组17(4.56)1(0.27)0(0.00)18(4.83)3(0.80)肝素组33(8.84)12(3.22)7(1.88)52(13.94)4(1.07)统计值χ2=18.224P<0.001 1.000① ①采用Fisher确切概率法㊂3讨论急性心肌梗死急诊PCI术中,病变部位介入操作可引发的内膜撕裂-斑块内容物暴露,支架植入进一步可促进已激活的凝血瀑布链[15],导致罪犯部位及器械表面血栓风险高发,引起导管内和冠状动脉内急性血栓形成㊂围术期的强化抗血小板聚集及充分抗凝治疗是预防支架内血栓和再发心肌梗死的基础[16-17]㊂急诊介入手术抗凝相关的PCI出血风险高于择期心绞痛风险,围术期强化抗血小板聚集及抗凝过程中的严重出血为影响预后㊁威胁生命的关键因素[18]㊂有缺血及出血双重高风险行急诊PCI的急性心肌梗死病人,在嚼服血栓素及二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂负荷量抗血小板聚集基础上,如何进一步选择围术期抗凝以判断缺血与出血风险是心血管介入领域的研究热点[19-20]㊂不同于术中充分肝素化可能引发高出血及少数肝素相关血小板减少的风险,多数研究是关于比伐卢定在介入术中抗凝出血风险较低[21-24]㊂相关研究显示,ST风险增高的原因可能与比伐芦定半衰期较短及PCI抗栓空窗期有关,提出了静脉推注比伐卢定㊁继以足量延长注射伐芦定使用方案,可降低30d内出血发生率及急性支架内血栓发病率[25]㊂介入指南对急诊介入强效抗凝㊁快速起效的替格瑞洛等药物推荐首选,在器械技术成熟㊁出血风险较低的桡动脉入路高比例选择背景下,结果显示,心肌梗死急诊PCI病人比伐芦定组复合终点事件发生率不低于肝素组[26-27]㊂相关研究显示,我国急性心肌梗死急诊介入术中降低比伐卢定使用剂量具有可行性,提供了静脉推注继以持续静脉泵入比伐卢定联合术中器械浸泡㊁冲洗在降低30d内心血管不良事件㊁支架内血栓事件及出血发生率真实临床数据[28-29]㊂本研究结果显示,PCI使用小剂量比伐芦定治疗急性心肌梗死病人,可显著降低出血风险,且未增加MACE㊁支架内血栓等不良反应的发生风险㊂本研究局限性:1)受限于单中心非随机双盲研究,本研究结果与既往大样本㊁多中心㊁双盲研究结果对比可能存在偏倚;2)本研究未分析高龄㊁女性病人使用抗凝剂的效果;3)本研究下调比伐卢定剂量至静脉推注0.70mg/kg 联合静脉泵入1.6mg/(kg㊃h)的治疗方案是根据院内介入临床经验制定,缺乏量化对照性,期待更多设计严谨的方案使更多急诊介入病人获益㊂参考文献:[1]Task Force on the Management of 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比伐卢定在急性心肌梗死患者PCI术中的应用价值
比伐卢定在急性心肌梗死患者PCI术中的应用价值比伐卢定（Bivalirudin）是一种直接抑制血液凝块形成的抗凝药物，常用于急性心肌梗死（AMI）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的过程中。
本文将探讨比伐卢定在急性心肌梗死患者PCI术中的应用价值。
比伐卢定在AMI患者PCI术中的应用，在减少血小板聚集和抑制凝血酶生成方面具有优势。
相比传统的肝素抗凝治疗，比伐卢定能够更有效地抑制凝血酶生成，减少血小板聚集和血栓形成的风险，从而降低再栓塞的概率。
比伐卢定还具有较长的半衰期，能够延长抗凝效果的持续时间，较少需要额外的抗凝药物的使用，减少患者的药物负担和治疗复杂性。
比伐卢定在PCI术中还能减少出血风险。
与肝素相比，比伐卢定在抗凝的同时对血小板聚集有较好的抑制作用，减少了出血的发生率。
研究显示，比伐卢定在PCI术后的出血风险相对较低，而且出血事件多为创伤性出血，而非手术过程中的出血。
相比之下，传统的肝素抗凝可能会增加严重出血的风险，给患者带来更多的安全隐患。
比伐卢定还具有较好的药物监测和控制性能。
PCI术中，使用比伐卢定可以通过准确监测患者的凝血参数来控制抗凝效果，以达到最佳治疗效果，减少并发症的风险。
与传统的肝素抗凝治疗相比，比伐卢定的用药量和效果更易于控制和调整，能够更好地满足患者的个体化治疗需求。
尽管比伐卢定在AMI患者PCI术中具有这些优势，但也存在一些问题和限制。
比伐卢定较传统的肝素抗凝药物更昂贵，使用成本较高，对一些经济条件较差的患者来说可能是一个负担。
比伐卢定的抗凝和抗血小板作用相对较弱，对于一些特殊的高凝状态患者，可能需要额外的抗凝和抗血小板治疗来确保治疗效果。
比伐卢定的使用需要严格的监测和调整剂量，以避免不良事件的发生。
比伐卢定在AMI患者PCI术中具有较优的应用价值。
它减少血小板聚集和凝血酶生成的能力能够降低再栓塞的风险，同时减少出血的发生率。
它具有较好的药物监测和控制性能，能够根据患者的需求进行个体化调整。
三人谈：PCI抗凝治疗新理念——比伐芦定VS
三人谈：PCI抗凝治疗新理念——比伐芦定VS.肝素葛均波院士：临床上，在患者的治疗过程中，医师首先要深度理解“病”的特征，即要求临床医师不能仅仅根据患者的病情，进行简单的个体化治疗，更要关注其相关的遗传背景，能够从更深的层次了解“病”的特征。
由此可见，精准医疗是在个体化医疗基础上，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。
其本质是通过基因组学及蛋白质组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类，最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗，从而提高疾病诊治与预防的效益。
了解“病”的深度特征会更容易选择精准的“药”。
从药的角度看，每一种药物运用到临床上都有特定的使用人群，由于不同个体的遗传特征不同，所以对于相同药物，不同个体使用的疗效也不同。
判断药物的精准性怎么样可在其能有效治疗“病”的前提下根据其使用剂量大小、起效时间、副作用大小等因素来判断。
《门诊》：以PCI抗凝药物的应用为例，通常会运用什么方法来判断药物的精准性？目前PCI围手术期常用的肝素抗凝治疗存在哪些不足？葛均波院士：目前临床上常用的PCI抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠以及比伐芦定。
临床实践中，一般会通过临床检测的方式来判断药物的疗效，进而确认患者的最佳用药窗口，而一些经验丰富的医师则可以来确定估测患者的合适用药窗口。
临床上常用的凝血功能检查包括活化凝血时间（ACT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等，其中尤以床旁ACT应用最为广泛。
但是大量文献提示，ACT结果受UFH剂量、血液稀释、血小板数目以及温度的影响波动很大，难以精确且特异地反映肝素的抗凝作用。
直接凝血酶抑制剂的作用时间相对较短、起效会更快，能够与凝血酶原可逆性结合、副作用更小。
比伐芦定在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中的应用观察
比伐芦定在急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI中的应用观察摘要目的比较急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期静脉应用比伐芦定和普通肝素的安全性和有效性。
方法60例STEMI患者，随机分为比伐芦定组（30例）和普通肝素组（30例），比伐芦定组采用比伐芦定静脉注射，普通肝素组采用普通肝素。
比较两组抗凝效果、PCI成功率、安全性（支架内血栓、出血不良反应发生率）。
结果比伐芦定组和普通肝素组术中活化凝血时间（ACT）达标分别为29例（96.7%）和28例（93.3%），PCI 成功率分别为28例（93.3%）和27例（90.0%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；总出血发生率分别为1例（3.3%）和8例（26.7%），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。
30 d内支架内血栓发生分别为0例和1例（3.3%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论比伐芦定在STEMI 患者行直接PCI术中的抗凝效果与普通肝素相当，降低了出血发生率，不增加支架内血栓的发生率。
关键词比伐芦定；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的治疗，早期、快速和完全开通梗死相关动脉是改善患者预后是关键。
首先缩短自发病至首次医疗接触（FMC）的时间，紧接着缩短自FMC 至梗死相关动脉的时间，此过程中直接PCI显得尤为重要。
抗栓治疗在围术期更是必须，但抗栓药物面对出血与血栓，需要权衡利弊。
比伐芦定相对于普通肝素可降低出血发生率，为研究急性支架内血栓发生率，本院应用比伐芦定在STEMI行直接PCI中取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选择2015年8月～2016年5月同意行直接PCI的急性心肌梗死患者60例，包括发病12 h以内持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞的STEMI。
将患者随机分为比伐芦定组（30例）和普通肝素组（30例）。
比伐卢定在急性心肌梗死患者PCI术中的应用价值
比伐卢定在急性心肌梗死患者PCI术中的应用价值作者：赵文丽张辉来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2019年第11期【摘要】目的探讨比伐卢定在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入（PCI）术中的应用价值。
方法随机选取近两年本院收治的急性心肌梗死患者92例作为研究对象，均行PCI手术。
根据双色球分组法将其分为两组，各46例。
A组术中给予比伐卢定，B组术中给予普通肝素。
比较效果。
结果用药后30 min、60 min时，A组活化凝血时间高于B组，差异有统计学意义（P【关键词】急性心肌梗死；PCI；比伐卢定；普通肝素【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.11..02临床尽早行经皮冠状动脉介入（PCI）开通心肌梗死相关冠状动脉为急性心肌梗死治疗关键[1]。
但对高凝状态冠状动脉来说，血栓脱落也可导致微循环栓塞风险提升，影响预后[2]。
故需在PCI术中应用抗血小板药物、凝血酶抑制剂。
而比伐卢定为常用PCI术中抗凝治疗药物，属于直接凝血酶抑制剂，能特异性结合凝血酶，达到抗凝目的。
本研究分析了急性心肌梗死患者PCI术中比伐卢定应用价值，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料医院伦理委员会批准后，随机选取近两年本院收治的急性心肌梗死患者92例作为研究对象，均行PCI手术。
纳入标准：①符合ACC/AHA/SCAI相关指南[3]中ST段抬高型心肌梗死诊断标准；②行PCI术治疗；③认知功能正常，可参与研究；④患者、家属知情同意。
排除标准：①合并心源性休克、出血性疾病；②既往有PCI手术史；③既往有血小板减少、凝血疾病史；④合并严重高血压、肝脏及肾脏疾病；⑤合并呼吸衰竭、心力衰竭等疾病；⑥对所用药物过敏；⑦治疗依从性差或中途脱落病例。
根据双色球分组法将其分为两组，各46例。
其中，A组男34例，女12例，年龄33～74岁，平均（56.34±3.24）岁，22例右冠状动脉，15例前降支，9例回旋支；B组男33例，女13例，年龄32～73岁，平均（56.28±3.18）岁，21例右冠状动脉，14例前降支，11例回旋支。
比伐芦定在急诊PCI术中抗凝
Primary endpoint: 30-day death or non-CABG related major bleeding Key Secondary endpoint: Death, Re-infarction or non-CABG major bleeding at 30 days
EUROMAX Trial
2218 patients with STEMI with symptom onset >20 min and ≤12h Randomized in ambulance or non-PCI hospital Intent for primary PCI
Aspirin + P2Y12 inhibitor
N Engl J Med,2015,373(11):997-1009.
重要研究中的主要出血：比伐芦定 vs 肝素
比伐芦定 vs 肝素± GPI：急性支架血栓
% P=0.007
P<0.001
P=0.007
为何BRIGHT研究 结果截然不同?
P=1.00
比伐芦定是否增加急性支架血栓风险？
PCI术后急性支架血栓主要发生在入选头4h内
Note: All P<0.05 (Bivalirudin Prolonged at High Dose vs. Bivalirudin Prolonged at Low Dose) All P>0.05 (Bivalirudin Prolonged at High Dose vs. Heparin ± GPI)
界标分析: HORIZONS-AMI和EUROMAX研究汇总数据
~ 4 hrs
STEMI患者服用P2Y12抑制剂起效延迟
PCI治疗术中比伐卢定对STEMI患者凝血功能的影响
PCI治疗术中比伐卢定对STEMI患者凝血功能的影响发表时间：2018-05-30T11:09:27.737Z 来源：《世界复合医学》2018年第03期作者：王宝玲[导读] 在冠状动脉介入治疗急性ST段抬高性心肌梗死的患者中，使用比伐卢定具有更好的抗凝疗效，临床安全性较高，在基层医院的冠状动脉介入治疗中有很好推广前景。
河北省泊头市医院重症医学科 062100 摘要目的探讨比伐卢定对PCI治疗STEMI患者凝血功能的影响。
方法本次研究对象选取我院急性ST段抬高型心肌梗死患者92例，按患者的治疗药物的选择将其分为比伐卢定组（研究组，n=52）和肝素+替罗非班组（对照组，n=40），观察两组患者的活化凝血时间及出院后的用药情况，并进行相应的评估。
结果两组患者在用药后5min、30min、1h及2h的活化凝血时间比较，差异比较具有统计学意义(P＜0.05)。
两组患者出院时用药（阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β阻滞药及ACEI/ARB）情况进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论在冠状动脉介入治疗急性ST段抬高性心肌梗死的患者中，使用比伐卢定具有更好的抗凝疗效，临床安全性较高，在基层医院的冠状动脉介入治疗中有很好推广前景。
关键词：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；比伐卢定；凝血功能；ST段抬高型心肌梗死在临床治疗中，急性心肌梗死患者会出现胸痛等临床症状，若得不到及时的治疗会引发患者心肌梗死，从而危及患者生命[1]。
不同的心肌梗死患者的心电图会呈现不同的区别，故而出现ST段抬高型心肌梗死患者。
同时PCI是其主要的治疗方法，但其术后出血是其主要的并发症之一，而其围术期抗凝治疗是当前减少患者冠脉内血栓，改善冠脉复苏能力和改善心肌供血的有效方法之一[2,3]。
鉴于此，本次研究探讨比伐卢定对PCI治疗STEMI患者凝血功能的影响。
现汇报如下。
1 资料与方法1.1一般资料本次研究对象选取我院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者92例，92例，按患者的治疗药物的选择将其分为比伐卢定组（研究组，n=52）和肝素+替罗非班组（对照组，n=40），入选标准：1）所有患者经过确诊为急性ST段抬高型心肌梗死；2）患者及其家属签署知情同意书。
STEMI患者急诊PCI围手术期应用比伐卢定的疗效与安全性研究演示课件
不同人群疗效差异
进一步分析显示，不同年龄、性别、病变类 型及合并症的STEMI患者应用比伐卢定的疗 效存在一定差异，但总体上仍表现出较好的 治疗效果。
04 安全性评估
安全性指标设定
严重出血事件
包括颅内出血、消化道大出血等需要输血或 手术治疗的出血事件。
血栓事件
包括心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓等血栓 栓塞性事件。
疗效讨论
1 2
比伐卢定显著降低死亡率
多项研究表明，STEMI患者急诊PCI围手术期应 用比伐卢定可显著降低30天和1年内的死亡率。
改善心功能
比伐卢定能够改善STEMI患者的心功能，减少心 肌梗死面积，提高左室射血分数。
3
减少缺血事件
比伐卢定可显著降低STEMI患者PCI术后缺血事 件的发生，如心绞痛、再次心肌梗死等。
安全性讨论
出血风险
虽然比伐卢定具有一定的抗凝作用，但其在STEMI患者急诊PCI围 手术期的应用并未显著增加出血风险。
过敏反应
少数患者可能出现过敏反应，但发生率极低，且多数为轻微反应。
其他不良反应
部分患者可能出现头痛、恶心等轻微不适，但一般无需特殊处理。
与其他药物对比分析
01
与普通肝素比较
与普通肝素相比，比伐卢定具有更快的抗凝作用、更少的出血并发症和
研究结论总结
比伐卢定在STEMI患者急诊PCI围手 术期中应用具有显著的疗效。通过对 比伐卢定组和普通肝素组的数据分析 ，发现比伐卢定组在术后出血、血管 并发症等方面的发生率明显降低，同 时心肌酶谱的改善也更加显著。
VS
在安全性方面，比伐卢定表现出较高 的安全性。虽然在一些患者中观察到 轻度的过敏反应，但整体而言，严重 过敏反应的发生率非常低。此外，比 伐卢定对肾功能的影响也较小，对于 合并肾功能不全的STEMI患者，比伐 卢定可能是一个更安全的选择。
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Primary endpoint: 30-day death or non-CABG related major bleeding Key Secondary endpoint: Death, Re-infarction or non-CABG major bleeding at 30 days
R
(any) as soon as possible
1:1
UFH*/LMWH ± GPI
Per standard practice
*actual median UFH dose: 61 U/kg
Bivalirudin
(0.75 mg/kg bolus, 1.75 mg/kg/h infusion) + prolonged optional infusion (PCI dose or 0.25 mg/kg/h)
C,S)
阿哌沙班（ 拜瑞妥）
达比加群酯
比伐芦定及肝素对比
抗凝机制
可逆性及 正常肾功半衰期 生物利用度 PK/PD 及凝血酶结合
血小板减少症 激活/聚集血小板 受活化血小板的影响
肝素
比伐芦定
需要抗凝血酶III的辅助，才能灭 直接凝血酶抑制剂， 量
活活化的凝血酶
效关系更吻合
不可逆； 60-90min
1/3发挥抗凝作用
1.HORIZONS-AMI Stone GW et al NEJM. 2008;358:2218-30; 2.EUROMAX Steg PG et al NEJM. 2013;369(23):2207-17; 3.HEAT-PPCI. Shahzad A et al Lancet. 2014;384(9957):1849-58; 4. BRAVE 4 Schulz S et al EHJ.2014;35(34):2285-94.; 5. Han YL et al JAMA. 2015;313(13):1336-46; 6.Matrix Valgimigli M et al NEJM. 2015;373(11):997-1009.
EUROMAX Trial
2218 patients with STEMI with symptom onset >20 min and ≤12h Randomized in ambulance or non-PCI hospital Intent for primary PCI
Aspirin + P2Y12 inhibitor
Study
Year
HORIZONS-AMI1 2008
EUROMAX2
2013
HEAT-PPCI3 BRAVE 44
2014 2014
BRIGHT5
2015
MATRIX6
2015
Size 3602 2218 1829 548* 2194
7213
Comparator Patients Journal
UFH + GPI STEMI
比伐芦定在急诊PCI术中抗凝
急性心梗的病理生理学机制
冠脉内斑块破裂、血栓形成
STEMI急诊PCI中的抗栓治疗
• 急诊PCI是急性心梗的最佳治疗策略
• 尽管成功开通病变血管、建立TIMI 3级血流，但由于高血
栓负荷和操作造成的血管损伤，支架血栓发生风险仍 较高
• 围术期抗栓和抗凝治疗对预防支架内血栓发挥重 要作用
抗凝药物研究简史
水蛭素
黄达肝葵钠（ 安卓）
2004
直接凝血
酶抑制剂
2002 比伐芦定 1990s 静脉间接
静脉直接 Xa抑制剂
1980s 凝血酶抑
1930s
1940s
低分子 量肝素
华法林
制剂
普通肝素
IIa
ATIII Xa
2008
口服直接 Xa抑制剂
Xa
2010
口服直接 凝血酶抑 制剂
IIa
IIa
ATIII Xa + ATIII Xa + II, VII, IX, IIa (Xa > IIa (1:1) X(Protein IIa, 2-4:1)
可逆性； 25min
98%以上
非线性、不稳定，结果变异大 线性、稳定，结果可预测
游离凝血酶 1.5-3%，可诱发HIT
游离+血栓内凝血酶，且 作用相同
无激活Biblioteka 轻度抑制被血小板因子4或其他物质中和 无
N Engl J Med.1995;332(20):1330-5.
Bivalirudin vs. Heparin / GPI 在STEMI/急诊PCI中的证据
HORIZONS-AMI Trial
3602 pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours
Aspirin, thienopyridine R
1:1
UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide)
Paclitaxel-eluting TAXUS stent Bare metal EXPRESS stent
Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years; angio FU at 13 months
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI: 30天结果
净不良临床事件
NACE
Major bleeding
P<0.01
P<0.01
HORIZONS-AMI：确立了比伐芦定在直接PCI中的作用
MACCE
Death
P<0.01
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
NEJM
UFH or UFH + GPI
STEMI
NEJM
UFH
STEMI
Lancet
UFH
STEMI
EHJ
UFH and UFH + GPI
STEMI/ NSTEMI
JAMA
UFH or UFH + GPI
STEMI/ NSTEMI/
NEJM
*Stopped early due to slow enrollment
Bivalirudin monotherapy
(± provisional GP IIb/IIIa)
Emergent angiography, followed by triage to…
CABG – Primary PCI – Medical Rx
3006 pts eligible for stent randomization R 3:1