取出宫内节育器手术病历
【实用模板】取环病历书写模板
取环病历书写模板1️⃣ 引言取环手术，即宫内节育器（IUD）取出术，是一种常见的妇科手术，旨在移除已置入子宫内的节育器。
病历书写作为手术过程的重要组成部分，不仅记录了患者的健康状况、手术过程及术后恢复情况，还为医疗团队提供了连续的、系统的患者信息，有助于后续的治疗和随访。
本文将详细介绍取环病历的书写模板及步骤，以确保病历的完整性、准确性和专业性。
2️⃣ 取环病历书写模板取环病历书写应遵循医学病历书写的基本原则，包括但不限于客观性、准确性、完整性、及时性和保密性。
以下是一个基本的取环病历书写模板：患者基本信息姓名、性别、年龄、联系方式婚姻状况、生育史、月经史既往病史、药物过敏史主诉与现病史主诉：患者因何种原因要求取环（如计划再孕、绝经、节育器到期等）现病史：详细描述患者取环前的症状、持续时间及变化情况妇科检查外阴、阴道、宫颈情况子宫大小、位置、活动度节育器位置、形态、是否嵌顿辅助检查超声检查结果（确认节育器类型、位置）血常规、凝血功能等实验室检查（必要时）诊断明确取环原因，如“宫内节育器到期取出”、“计划再孕取出节育器”等手术计划手术日期、时间手术方式（如直接取出、宫腔镜辅助取出等）麻醉方式（局部麻醉、全身麻醉等）手术记录手术开始及结束时间手术过程（包括节育器取出方法、是否顺利、有无并发症等）术中出血量、输液量、用药情况术后处理术后医嘱（如休息、抗生素预防感染、禁止性生活及盆浴时间等）随访计划（下次复查时间、项目）签名与日期医生签名、助手签名记录日期3️⃣ 病历书写注意事项客观性：确保所有记录均基于客观事实，避免主观臆断。
准确性：时间、数据、诊断等信息必须准确无误。
完整性：涵盖患者基本信息、病史、检查、诊断、手术计划及术后处理等所有关键环节。
及时性：病历应在手术前后及时完成，避免遗漏重要信息。
保密性：保护患者隐私，病历信息仅限于医疗团队内部使用。
通过遵循上述模板和注意事项，可以确保取环病历的书写既符合医疗规范，又能为患者提供全面、准确的医疗服务记录。
畸形子宫两次置器数年后取器1例报告
畸形子宫两次置器数年后取器1例报告（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】畸形子宫;宫内节育器;取器1 病例资料患者，女，31岁，已婚，G2P1L1。
1998年12月9日足月自然分娩3个月后，于1999年3月15日在当地乡镇计划生育服务所放置宫内节育器。
置器一年多，又于2000年7月15日因早孕在当地乡镇计划生育服务所行人工流产负压吸宫术，术后误判再次放置宫内节育器。
2008年3月来我站B超环孕情检查(因流动人口每季度B 超环孕情例行检查)中发现宫内节育器2枚。
鉴于近一年多来月经量增多，经期延长，并伴腰痛，2009年9月7日来本站要求取出宫内节育器。
术前常规体格检查：T 36.5℃,P 80次/min，R 20次/min，BP 100/70mmHg,心肺未见异常。
妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，阴道后壁正中见一筷子粗的棱状组织，与阴道黏膜同色，自宫颈到阴道下1/3段，自上而下逐渐变窄变细达阴道下1/3段变平。
宫颈横宽大，较光滑。
子宫平位，正常大小，质偏硬，活动可，无压痛，双侧附件区无异常。
血常规及阴道分泌物检查基本正常。
B超复查提示：宫内节育器2枚，无其他明显异常。
术时情况：子宫平位，宫腔深7cm,稍偏一侧，正中有组织阻挡，宫腔狭窄，探及有金属感，取环钩钩取宫内节育器向外牵拉，明显感觉固定而嵌顿，经适当用力后拉丝剪断抽丝取出。
然后再探宫腔没有金属感更没有异物感，术中再次B超探查宫内还显示一宫内节育器，在B超引导下试图找到另一侧宫腔的入口，探宫腔深7cm,宫腔狭窄，大小与对侧基本相同，同时也探到了金属感，两宫腔间明显感觉有间隔，厚而坚实。
同样用取环钩钩取宫内节育器向外牵拉，固定而嵌顿，经适当用力后拉丝剪断抽丝取出。
术后给抗生素预防感染。
术后诊断：(1)中隔子宫两侧分别取出宫内节育器术后;(2)阴道不完全纵隔。
2 讨论2.1 中隔子宫(畸形子宫)的形成[1] 在母胎发育阶段，即胚胎时期两侧副中肾管融合不全，可在宫腔内形成中隔，从宫底至宫颈内口将宫腔完全隔为两部分者为完全中隔;仅部分隔开为不全中隔。
宫内节育器取出术知情同意书范文
宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。
2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。
3、极少数人发生其它手术并发症。
医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。
2.计划再生育者。
3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。
4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。
5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。
6.绝经6个月～1年。
【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。
2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。
【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。
2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。
3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。
4.排空膀胱。
5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。
必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。
【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。
取膀胱截石位。
2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。
(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。
(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。
无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。
取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。
宫内节育器取出术记录
宫内节育器取出术记录姓名________ 年龄__ 职业__ __门诊号________日期___ _年___月___日单位___________ _家庭地址_________ ___邮编___ _电话__________孕／产次__ _／__ _ 末次妊娠终止日期：___ _年____ 月__ 日末次妊娠结局：___ 哺乳： 否 是 ( 个月)月经史：经期／周期__ _/__ _ 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重末次月经：____ 年____月____日避孕史：IUD放置年限__ _年 IUD定位检查： 尾丝____cm B 超 X线既往史：__ ___ 药物过敏史：___ ___体格检查：血压___／___mmHg 脉搏__ _次／分 体温____℃ 心___ 肺_ __妇科检查：外阴__ _ _ 阴道_ ___宫颈___子宫大小___ 附件____ 辅助检查：血常规______ 滴虫___ 念珠菌_ _ _ 阴道清洁度_ __度诊断：_________检查者：__ _______取器日期___ 年___ 月___ 日取器原因：______术时情况：子宫位宫腔深度_____cm 宫颈扩张：未从___ 扩至___ 号手术：顺利困难取出节育器种类：______节育器：正常 异常 (嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他 )特殊情况记录：手术者：宫内节育器取出术术前知情同意书我因以下原因（请在相应的原因项打 “√”）要求取出宫内节育器。
●使用年限已满 ●腰酸、腹痛、白带多●带器妊娠 ●阴道出血●月经异常 ●宫内节育器异味●绝经半年以上 ●准备更换其他避孕措施●计划妊娠 ●其他经医师介绍，我了解到以下情况：1. 我目前的身体情况符合取出宫内节育器手术的适应症和手术时机，无手术禁忌症。
2. 取出宫内节育器手术的简要过程和术中需要配合的事项。
3. 取出宫内节育器手术可能发生的情况1 取宫内节育器后短时间内可有少量阴道出血；2 少部分人可有一过性腰骶部不适；3 极个别人在取器过程中可能发生尾丝脱落、节育器断裂等情况而增加取出难度，甚至需要经开腹手术取出，因而增加感染机会；4 取器的难度与置器时间长短无关，与闭经年限及是否合并子宫病变有关。
宫内节育器取出手术知情同意书及病历
编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。
更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。
宫内节育器取出手术记录表
宫内节育器取出手术记录表姓名ـــــــــــــــــــــــــــــــــ年龄ـــــــــــــــــــــ职业ـــــــــــــــــــــ就诊日期ـــــــــــــــ年ـــــــــ月ـــــــــــــ日ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ邮编ــــــــــــــــــــــــــــــــ电话ــــــــــــــــــــــــــــــــ家庭住址主诉：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ月经史：ـــــــــــــــ经量:_多_中_少，痛经__ 无_ 轻_ 重，末次月经_ 年_ 月_ 日婚育史：未婚已婚孕次__ 产次__，阴道分娩剖宫产ــــــ现有子女_ 男_ 女末次妊娠终止日：ـــــــــ年ــــــ月ــــ日，末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）避孕史：末次避孕方法ـــــــــــــــــــــ既往史ــــــــــــــــــــــــــــــ药敏史ـــــــــــــــــــــــــــــــــــ℃脉搏ـــــ次/分、血压__∕___mmH g、心肺ــــــــــــــ肝脾ـــــــــــــ体格检查：体温ـــــ妇科检查：外阴ــــــــــــــــــــــــــــ阴道ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫颈ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ子宫位置ــــــــــــــــ大小ــــــــــ软硬度ــــــــــــــ活动度ــــــ附件ـــــــــــــــــــــ辅助检查：血常规ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ白带常规：清洁度ـــــــــــــ滴虫ـــــــــــــ念珠菌ــــــــــــ妊娠试验ــــــــــــــــــــــــB超ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ诊断ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ处理ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ医生签名：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ年ـــــــــ月ــــــــ日ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ取出日期：ــــــــ年ـــــــ月ـــــــ日上环日期：ـــــــ年ـــــــ月ـــــــ日取出原因：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术时情况：术时情况：子宫ـــــــــــــ位宫腔深度ـــــــــــــCM宫颈扩张：未扩从ـــــــــــــ号扩张至ـــــــــــــ号手术：顺利，困难（详述）ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ出血：无有：少量，大于100ML 腹痛：无有（轻、中、重）取出节育器种类：宫铜形IUD CTcn380A Tu220C 母体乐铜形活性Y型其他ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ大小ـــــــــــــــــــــــ号尾丝：无有（留丝ـــــــــــــcm）特殊情况记录：ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ预计可存放年限ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ宫内节育器生产企业：ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ术后处理：1.给药2 告知术后注意事项（是否），预约随访时：ـــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日手术医生签名ــــــــــــــــــــــ年ــــــ月ــــــــــــ日放置宫内节育器生殖健康教育处方放置术后请您注意：一，休假ـــــــــــــــــــــــ天1周内避免从事体力劳动；21 周内禁止性生活和洗盆浴； 3 个月内在月经期或大小便时，注意是否节育器脱落。
绝经后取环的病例分享
讨论问题2
有没有更好的绝经后 困难取环的预处理方 案？
雌激素短疗程的阴道给药
(17β雌二醇/戊酸雌二醇/普罗 雌烯)
+米非司酮口服
…………
谢谢大家聆听！
实验室检查
血常规 4.8*109／ 138 185*109／L 凝血功能:正常范围 乙肝三系(-), (+), (-)(-)(+) 梅毒抗体（-） （-） 白带常规：清洁度Ⅱ度，余各项指标正常
辅助检查
心电图：窦性心律 阴道超声：子宫后倾，大小可，肌层回声
不均，肌层内可及多枚低回声结节，大者 位于前壁，大小为1.0×0.7×0.8，内膜双层 厚约0.3，宫腔内可及一节育环金属回声， 部分位于子宫肌层内。双卵巢可及，体积 偏小。盆腔内未及明显游离液性暗区。 子宫多发肌瘤 宫内节育器部分嵌顿
子宫萎缩，宫腔窄小，环嵌顿于子宫肌层 取出困难。
绝经后困难取环的预处理方案
⑴术前5天顿服 尼尔雌醇 4 术前2小时阴道内放置 米索片 0.4
⑵常规取环失败后，服倍美力片 0.625 连续服用1月后取环 ⑶术前2周服用 补佳乐片 1 术前2小时，阴道放置 米索片0.2 ⑷取环前2天 米非司酮片 75 顿服 第三天来院取环
病例资料
患者，女，51岁， 主诉：绝经2年，要求取环 现病史：绝经2年，曾在当地医院取环，因
子宫宫颈萎缩在当地医院取环失败，转诊 来本院要求取环。
妇检：外阴无充血，阴毛稀疏，阴道畅， 阴道壁光滑无充血，阴道分泌物少，宫颈 略小，阴道穹窿消失，子宫后位，略小， 质硬无压痛，双附件未及包块无压痛。
取环前预处理
宫内节育器放置取出手术记录表
宫内节育器放置（取出）手术记录表（统表14-3）
门诊号：编号：
姓名年龄: 岁职业：住址：日期：年月日
孕/产次： / 末次妊娠终止日期：年月日
末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）
月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重
末次月经：年月日
避孕史：
既往史：药物过敏史：
体格检查血压： / mmHg 脉搏次/分体温：℃心：肺：
妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫大小：附件：
辅助检查：血常规：滴虫念珠菌清洁度：度
妊娠试验：诊断：
放置（取出）日期：取器原因：
放置（取出）时期：月经净后天行经期天
阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）
人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他
术时情况：子宫位。
宫腔深度 cm 宫劲扩张：未从号扩张至号
手术：顺利困难
宫内节育器种类：园宫形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性
γ型 VCu200 药铜165 左炔诺孕铜IUD 铜固
定式IUD
其他
大小：号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝
预计可存放年限：年
取出宫内节育器类型：节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）
特殊情况记录：
手术医生签名：
年月日。
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取出宫内节育器手术病历
在一些女性采用宫内节育器作为避孕方法后，可能因发生并发症或计划怀孕而
需要进行取出手术。
下面将详细介绍宫内节育器手术的病历记录。
病历信息
该患者女性，年龄为35岁，身高162cm，体重55kg，BMI为21.0，以宫内
节育器为避孕措施达三年之久。
该患者此次就诊的主要原因是想要取出宫内节育器以备计划怀孕，同时还需要检查是否有其他妇科疾病。
病史
该患者于三年前在本院安装了宫内节育器，并一直遵循使用规则，期间未曾发
生异常情况。
就诊经过
体格检查
患者血压为116/68mmHg，心率为78次/分。
B超检查显示宫内节育器位置
正常，宫内腔内未发现异常，其他妇科检查均未发现明显异常。
诊断
患者正常使用宫内节育器三年，此次取出宫内节育器手术。
手术过程
患者依照术前禁食禁水规定，进入手术室后，施行全麻，皮肤消毒后进行手术。
先通过阴道使用宫腔镜，确认宫内节育器的位置。
随后，插入取环器，取出宫内节育器。
手术无异常，术者查看取出的宫内节育器未断裂，取出完整。
术后处理
手术后，患者满足恢复室标准，全程稳定，顺利转入普通病房。
医生对患者情
况进行观察，无特殊情况，患者出院。
要求患者注意术后恢复，避免激烈运动，保持阴道卫生，避免性生活，定期复查。
本次手术顺利，无异常。
患者术后恢复良好，出院时需注意做好术后护理，定
期进行检查，避免出现并发症。
术后宫内节育器取出后使得患者可以顺利进行计划怀孕。