首次医患沟通记录单

伊宁县中医医院

首次患者病情评估及医患沟通记录单

患者姓名: 性别：住院号：床号：

初步诊断：

诊断依据：1、主诉

2、体格检查

3、辅助检查

病情状况及病程阶段：

病情评估：风险因素评估心脑血管□无□有

呼吸系统□无□有

消化系统□无□有

神经系统□无□有

其他□无□有

评估等级□一般□病重□病危

初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：

进一步检查及治疗方案：

拟行治疗时间：

治疗风险、药物副作用及花费估算：

预后：

需要患者及其家属配合的事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其委托人）意见：

患者（或其委托人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日