第17章_胃癌病人的护理

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【术后并发症】
（3）胃肠吻合口破裂或瘘
临床表现： 多发生在术后3～７d，表现为体温升高，上 腹部疼痛和腹膜刺激征。 处理： 早期吻合口破裂须立即行手术处理； 发生较晚者应先行禁食、胃肠减压、局部引 流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行 手术治疗。
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【病因】
（一）地域环境及饮食习惯
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【病因】
（二）幽门螺杆菌 HP
（HP是引发胃癌的主要因素之一）
HP阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右 HP促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌； HP感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过 度增生，导致畸形致癌； HP毒性产物CagA、CacA有致癌作用
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【术后并发症】
术后梗阻
输出段梗阻
多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎 性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀， 呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应 手术解除梗阻。
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【术后并发症】
术后梗阻
吻合口梗阻
主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐， 呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见 造影剂完全停留在胃内，须再次手术解 除梗阻。
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【病理生理和分型】
1.分期和分型 （1）早期胃癌及分型：
①Ⅰ型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。
②Ⅱ型（表浅型）癌块隆起或凹陷﹤5mm以内者。
Ⅱa型（表浅隆起型）； Ⅱb型（表浅平坦型）； Ⅱc型（表浅凹陷型）。 ③ Ⅲ型（凹陷型）癌块凹陷深度﹥5mm以上者。
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【病理生理和分型】
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【术后并发症】
（2）十二指肠残端破裂
临床表现： 多发生毕Ⅱ式术后3～6d，表现为右上腹突发剧 烈疼痛，局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等 急性腹膜炎症状。 处理： 应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠 腔内置T管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口 术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵 医嘱应用抗生素。
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【护理措施】
(二)术后护理
1.观察病情 2.体位 3.禁食和保持有效的胃肠减压 4.营养支持 1.喂养管的护理 肠外营养支持 2.控制输入营养液的温度、 浓度和速度 早期肠内营养支持 饮食护理：肠蠕动恢复后即可拔管 5.鼓励早期活动
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6.术后并发症的观察和护理
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【病理生理和分型】
1.分期和分型
（２）进展期胃癌（中、晚期）分型： Ⅲ型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡， 周围浸润明显。 Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬 而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转 移早。
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【护理措施】
(一)术前准备
1.缓解焦虑与恐惧 2.改善营养状况 给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂 肪、易消化和少渣的食物 对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液 必要时输血浆或全血
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【护理措施】
(一)术前准备
4．胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择 肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素、 庆大霉素、甲硝哩等口服。 5．术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。 6．手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。
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【处理原则】
1.手术治疗：主要方法
b.毕氏（Billroth）Ⅱ式胃切后， 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合
优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力， 术后溃疡复发率低 护理学院外科学教研室
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【治疗原则】
2.内镜治疗：
对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行 激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物 等治疗
男∶女
= 2∶1，好发年纪50岁以上
因地区、人种、家族等变化
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好发部位依次：胃窦，贲门，胃小弯，胃大弯和前壁
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【病因】
地域环境及饮食习惯
幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的Ⅰ类
致癌病原）
癌前病变（残胃癌）和癌前状态
遗传因素
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【病因】
（三）癌前病变和癌前状态
胃慢性疾病，胃溃疡、慢性萎缩性胃 炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型 性增生
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【病因】
（四）遗传因素及其他





胃癌有明显的家族聚集倾向； 胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、 DCC、杂合性 丢失和突变有关； 胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过 度表达； 胃癌的侵袭性与和转移则与CD44ν基因的异常表 达有关； 癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程， 涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相 关基因等的改变.

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晚期倾倒综合征
表现 餐后2-4小时出现心慌、出冷汗、面色 苍白、手颤、无力甚至虚脱等 又称为低血糖综合征 处理 出现症状时稍进饮食，尤其是糖类 饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋 白质 少量多餐

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(7)碱性反流性胃炎



临床表现为较为顽固的上腹和胸骨后烧灼痛， 呕吐胆汁样液且吐后疼痛不减轻，常伴体重减 轻或贫血。 原因：系术后胆汁、胰液和肠液反流入胃，胃 粘膜屏障作用遭受破坏所致 处理：症状轻者，遵医嘱服用胃粘膜保护剂； 症状重者需择期手术治疗
• •
胃大弯动脉弓
胃短动脉
胃后动脉
胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉
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4.胃的淋巴引流
• 腹腔淋巴结群，引流胃 小弯上部淋巴液 • 幽门上淋巴结群，引流 胃小弯下部淋巴液 • 幽门下淋巴结群，引流 胃大弯右侧淋巴液 • 胰脾淋巴结群，引流胃 大弯上部淋巴液
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2.胃壁结构：由内向外分别为黏膜层、黏膜下层、肌层和浆
膜层 胃腺：由功能不同的细胞组成 主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞分泌盐酸和内因子
黏液细胞分泌碱性因子,保护粘膜，对抗胃酸腐蚀作用
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3.胃的血管

胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支
•
胃小弯动脉弓
•
根治性手术：整块切除受累胃部及相应的大 网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾 及脾在内）切除 姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、 食道空肠吻合等改道手术
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【处理原则】
1.手术治疗：主要方法
a.毕氏（Billroth）Ⅰ式残胃与十二指肠吻合
优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少 胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症
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【术后并发症】
（4）胃排空障碍
临床表现： 常发生在术后7～10d，多在拔除胃管后开始进 食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐 带有食物的胃液和胆汁 处理 处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维 持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物， 一般均能经非手术治愈。
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（6）倾倒综合征
定义 系由于胃大部切除术后，失去对胃排 空的控制，导致胃排空过快所产生的 一系列综合征 分类 早期倾倒综合征 晚期倾倒综合征

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早期倾倒综合征
表现 多发生在进食后半小时内 以循环系统症状和胃肠道症状为主要 表现 处理 少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的 流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋 白饮食；用餐时限制饮水喝汤 进餐后平卧20分钟
①出血 ②十二指肠残端破裂 ③胃肠吻合口破裂或瘘 ④胃排空障碍； ⑤术后梗阻 ⑥倾倒综合征； ⑦碱性反流性胃炎等。
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【术后并发症】
（1）出血
术后24h内由胃管中引流出100～300ml 暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如 术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止， 则为术后出血。
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【健康教育】


1.胃癌的预防 积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病 少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒 高危人群定期检查 2.保持良好的心理状态，适当活动 3.定期复查 定期检查肝功能、血常规及作内镜检查 若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋 巴结肿大等表现时，应随时复查
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【病理生理和分型】
1.分期和分型
（1）早期胃癌及分型：
又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或 粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结 转移。 ①小胃癌：癌灶直径在6～10mm。 ②微小胃癌：癌灶直径≤5mm。 ③一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标 本经全黏膜取材找不到癌组织。
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早期胃癌
进展期胃癌
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【病理生理和分型】
２.病理学分型
1.乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.粘液腺癌 5.印戒细胞癌 6.特殊类型:未分化癌 类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。
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【病理生理和分型】
３.临床病理分型
国际抗癌联盟（UICC）制定TNM 分类法： 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围 M: 有无远处转移