单孔胸腔镜肺叶切除术之标准化手术技术

胸腔镜优点：
肺功能要求比剖 胸手术低
创伤小
优点
视野开阔
痛苦轻 恢复快 符合美容要求
建立微创手术的技术标准
近远期效果 手术切口缩小 组织损伤减轻 操作时间缩短 术后疼痛减轻 舒适感增加
全身反应减轻 主要脏器功能
的影响减小 对血液及生化
指标影响减小
消除术前手术 恐惧心理
消除和减轻术 后心理负担 （如保持美观 等）
将吻合器向左倾斜，在开始解剖上叶 静脉之前，确定中叶静脉。充分解剖 上叶静脉，以优化吻合器的通过。
大多数情况下，A3仅起源于前干。在 25%的病例中，额外的供血来自A上 行动脉。在15%的个体中，A3上行动
脉从前干下方的叶间动脉发出。偶尔 出现A2和A6有一个共同的主干。
•解剖中间支气管上方的胸膜，识别支 气管动脉并清扫淋巴结，以便于从前 方插入吻合器。
图示：红绿灯模型。镜头应保持在顶部红灯位置；手 持仪器应插入黄灯和绿灯位置。抽吸装置非常适合以 非创伤性方式支撑、压缩和回缩组织。它通常位于摄 像机下方的黄灯位置
右上肺叶切除术
解剖学考虑
在90%的病人中，一条A2上行动脉 起源于叶间动脉，但有时有两条A2上 行动脉。15%的个体没有A2上行动脉， 后段完全由前动脉干（A1）供血。在
1992年，第一例胸腔镜肺叶切除术完 成——王俊院士。
20世纪九十年代初期，电视辅助胸腔 镜手术 VATS在全球范围开始应用 ——手术 目的由观察、活检、分离粘连扩展到手术切 除与重建。
中国的历史 1992年，我国协和 医院任华等用腹腔镜在 犬身上进行胸腔镜前期 临床训练。 1993 年 成 功 实 施 VATS肺大疱切除。 1997年中华医学会 胸腔镜外科学组成立
•在尝试处理A2之前，分开右上支气管。 •轻轻解剖A2，因为在没有支气管的支
麻醉注意事项：
标准程序是在全身麻醉下使用双腔管在健侧进行单肺 通气。建议使用区域麻醉：术前椎旁阻滞或术中肋间 神经阻滞可在术后早期提供镇痛效果，从而减少阿片 类药物的消耗和疼痛评分。非插管麻醉有助于更快地 恢复，减少术后并发症、住院时间、带管时间和术后 疼痛。然而，需要进一步的证据来确定专科中心以外 的长期影响和安全性。动脉通路通常用于血流动力学 和动脉血气监测。硬膜外麻醉和中心静脉导管不是必 要的。
手术室设置及患者 体位
病人应放置在一个舒适的侧卧位，手术台 弯曲成楔形，刚好在上髂嵴上方。弯曲程度 应足以达到水平线，否则，肩部和臀部会干 扰镜头或手持仪器。两臂在适当的支撑物上 向头部伸展：上臂的位置比肩部更靠近头部， 下臂在肘部弯曲，以提供空间，方便外科医 生和助手在患者面前的位置。腋窝垫被放置 在单孔部位的正下方，以使肋间空间在这个 水平上最大限度地扩大（图1A）。
胸腔镜手术指在二维或者三维影像视觉下通过胸部单个或者多个小切口主要
使用器械进行的胸部外科手术。
分类： 手辅助的电视胸腔镜手术 影像辅助的小切口直视手术 全胸腔镜手术 理念 减少创伤：体表、体内、系统功能 胸内处理病灶与传统开胸同样彻底
与其他人体内腔镜手术相比，胸腔镜具有不可复制的独特优势 ▪ 胸部由骨性胸廓构成的天然腔隙 ▪ 肺萎陷后形成的巨大空间
最初对这项技术的描述总是把助手放在
病人前面朝靠脚侧。越来越多的经验表
明，根据情况改变助理的位置是有用的。
对于上肺叶切除术，助手可以在病人前
面或后面工作。当助手站在病人的后面
时，更容易将摄像头保持在切口顶部，
外科医生有更多的空间放置器械（图 1C）。对于下肺叶切除术，助手站在前
面靠头侧工作较轻松。器械护士位于患 者后面，观看辅助显示器（图1B）。
靠前侧的切口位置自然地提供了肋间空间的最 大开口，从而能允许使用更多符合人体工程学的 器械，并减少术后疼痛。在左侧手术时，切口应 稍微偏外侧，以尽量减少心脏跳动的干扰。切口 的大小取决于外科医生的经验，通常为3-4厘米长。 在学习过程中，它不能太大（不超过6厘米，因为 镜头和器械失去支撑点）或太小（不小于3厘米， 以避免镜头和仪器之间空间太小）。切口采用保 留肌肉的技术：开放前锯肌，不切断其纤维，肋 间肌与下肋骨上缘分离，保留肋间蒂。为了防止 术后皮下气肿，肋间间隙不宜扩大。
定远县总医院胸外科 章余留
微创胸腔镜手术是早期肺癌的首选
21世纪，医学界最活跃、最令人瞩目的发展是微 创外科和移植外科
微创外科 ——使病人重获自信
胸腔镜的历史：
1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱 镜技术应用到胸腔用于治疗空洞型肺结核。
20世纪三、四十年代在欧洲和美国掀 起了胸腔镜的热潮，但主要用于检查。
图1：手术室设置。（A）患者定位体位（B） 经典分布（C） 右上叶切除术中助手位置的 选择.
切口：
理想的位置：第五肋间的切口允许外科医生以一 个小角度接近门部，便于手部器械沿纵轴方向操 作。 切口位置过高：当切口过高时，操作轴直接进入 肺门。虽然解剖不是个问题，但缺少角度意味着 手部器械不能绕过血管，而是推到后面的肺门结 构上。 切口位置太低：如果切口太低，轴为吻合器提供 了一个很好的角度，但切口远离肺门，器械操作 路径非常狭窄，使仪器操作变得复杂
器械的位置：
当外科医生站在患者面前时，切口就像一个垂直的狭缝，为胸腔镜和2个 手持器械提供空间，一个在另一个下方。在这种红绿灯布置中，镜头应保 持在顶部红灯位置，手持仪器应插入黄灯和绿灯位置。这种结构以同样的 方式维持了视野，就像人类的眼睛高于他们的手的水平（图4）。有时， 胸腔镜应重新定位到绿灯位置，以获得特定的视野，如在胸腔镜控制下解 除胸壁粘连、分离肺裂肺门。
恢复快住院时 间短
费用低 技术难度下降 可操作性强 容易推广
Байду номын сангаас
开展胸腔镜外科技术的要素
腔镜手术的发展历程：
单孔胸腔镜发展：
自从2010年第一次使用单 孔视频辅助胸腔镜手术 （uVATS）行肺叶切除术 以来，该技术的应用在世 界范围内不断扩大。与多 孔入路相比，单孔有一系 列的益处，例如直接的视 野、更好的肺部暴露、符 合人体工程学的器械、术 后疼痛更少、术后恢复更 快、住院时间更短以及有 助于更早地实施辅助治疗。