住院患者约束保护知情同意书教学文案

住院患者约束保护知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：监护人：

您好！

由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：

1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。

2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。

3．患者有严重自杀，自伤倾向者。

4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。

6．其他：

备注：

实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：

1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。

2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。3．特殊治疗相应的风险。

患者监护人签字：

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