约束带知情同意书
保护性约束知情告知同意书
保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。
经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。
保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。
患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。
我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。
经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。
一旦约束条件消失，即可解除约束。
患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。
患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。
医务人员签名签名日期年月日。
安全约束用品使用知情同意书 (2)
安全约束用品使用知情同意书尊敬的老人家属：感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服务工作！也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人人身安全角度考虑，与您协商如下：一、老人，由于自身躯体疾病等原因，无法单独安全完成行走等日常活动，且该老人尚有自主行动意识，所以当其单独外出行动时容易发生摔伤等意外情况，造成骨折、死亡等严重不良后果。
鉴于上述情况，请您同意本院使用“安全约束带”以保护老人，以免造成意外事情发生。
（同意签名：）二、老人，由于老年性脑退行性变（俗称老年性痴呆）等神经、精神系统疾病，无安全判断意识，且该老人本身喜好走动易导致摔伤或手撕扯纸尿裤，将大小便弄在身上、床上，为护理安全考虑，鉴于此种状况，请您同意本院使用“安全约束带”约束老人，以免造成意外事情发生和护理不便。
（同意签名：）三、本人已认真阅读并理解了协商内容，经亲朋好友、兄弟姊妹们同意认可，决定授权院方，在保护老人人身安全的前提下，可以使用“安全约束用品”。
（同意签名：手印：）四、本人已认真阅读并理解了协商内容，但，亲朋好友、兄弟姊妹们协商后认为，院方不得采用物品进行约束老人的行为。
如，老人因自身原因，在行动中发生撞伤、摔伤、坠床、骨折、甚至死亡等严重不良后果的，本人承诺均由我方家属自行承担、负责，与院方无关。
（签名：手印：）院方告知员签字: ; 恒源养老院年月日安全约束用品使用记录长者状况: 1 22 3需采取的保护措施：1 2需使用的约束用具：1 2操作人1 2开始时间: 结束时间: 1过程描述； 1结果； 11记录人；。
(ICU)保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
约束介绍和建议：
保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行，由医生护士为患者执行约束保护措施。
10、咬伤、扭伤。
以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担，在操作中会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者的痛苦。在此感谢患者的理解与配合。
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。
其他特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可取积极应求对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
医生签名：年月日时分
患者知情选择
医师已告知使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、医师已经告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且详细解答了关于此次操作的相关问题。
约束操作导致的潜在风险和对策：
根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损。
2、病人骨折、脱位。
3、四肢血液循环不良。
4、肢端缺血坏死。
5、臂丛神经麻痹。
6、四肢功能障碍。
7、压疮发生。
8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。
9、胃部的挤压伤和窒息死亡。
约束带使用操作前知情同意书
约束带使用操作前知情同意书科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的患者及家属：
由于患者病情异常和治疗、护理的需要，医护人员将不得不对患者采取保护性约束措施，现将有关事项和风险告知如下：
一、约束目的：
1、防止患者发生坠床、撞伤及抓伤等意外损伤；
2、防止患者自行拔出与治疗相关的管道。
二、易出现的意外和并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预防的意外情况。
三、保护性约束措施的实施：
1、对不能配合治疗的患者，如：躁动、有可能发生意外伤害者，护士会给予四肢约束，用特制
束缚带束缚肩部、四肢及膝部，内衬棉垫以保护患者。
2、在采取约束措施期间，护士会按护理级别观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩以
促进血液循环。
3、在采取束缚措施期间，护士会将患者肢体处于功能，并保证患者平安和舒适。
4、在采取约束措施期间，家属及陪护人员也应该注意观察患者的情绪状况、病情变化、约束部
位皮肤颜色情况，如有反常，尤其是发生呕吐等情况，应及时通知护士。
5、保护性约束措施为保护患者、支持治疗的持续性而设，不经医护人员允许不可私自取下。
6、采取约不措施大概会给患者的束缚部位形成一定的损伤，请家属理解。
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
对患者采取保护性约束措施的目的、具体方法、可能存在的风险和我们陪护人员负担的观察病情异常的义务，医护人员已经向我详细告知，对此我们表示理解并同意采取实施保护性约束措施，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者（或委托人）看法：谈话医师（护士）签名：
患者（或委托人）签字：谈话日期：。
保密性约束带知情同意书
保密性约束带知情同意书本文档旨在确保在特定情况下保护机密信息及知识产权的安全。
在您受雇或参与某项工作/项目时，为了保护相关利益，您将需要遵守以下保密性约束：1. 定义在本文档中，以下术语具有以下定义：- "机密信息"：指任何有形或无形的、非公开的、商业上有价值的信息，包括但不限于技术、财务、商业计划、客户名单、销售数据、设计、算法等。
- "知识产权"：指由版权、商标、专利或其他法律手段所保护的任何创造性作品、商标或发明。
2. 保密义务作为员工/参与者，您同意并承诺：- 保持机密信息的保密性：您将严格保守所有机密信息，不论是在您开始工作/项目时已存在的，还是在您任职期间您所接触到的。
您不得以任何方式披露、复制、传播或使用这些机密信息，除非经过事先书面许可或在法律要求的情况下。
- 保护知识产权：您将尊重和保护该公司或任何其他相关方可能拥有的知识产权。
在履行工作/项目职责时，您将确保不会侵犯任何第三方的知识产权。
- 采取合理的措施：在任何时间，您将采取合理的措施来防止机密信息的失误、误用或泄露。
这包括但不限于遵守安全政策、密码保护、限制访问、不将机密信息存储在不安全的地方等。
3. 解除保密义务您理解并同意，一旦机密信息公开或不再符合保密性要求，您对该信息的保密义务将自动解除。
然而，您仍然需要继续尊重和保护可能仍受保护的知识产权。
4. 信任责任您承认与公司之间的关系建立在信任基础上。
您了解任何违反保密义务的行为都可能对公司造成重大损害，并可能导致法律诉讼。
因此，您同意任何这样的行为都将被视为违约行为，可能导致终止与公司的关系，并可能承担相关法律责任。
5. 知情同意您已充分了解并同意本文档中所述的保密义务。
您明确理解任何违反这些义务的后果，并愿意履行这些义务。
请您签署以下知情同意书，以确认您理解和同意上述内容：---------------------签字：_________ 日期：_________。
保护性约束带知情同意书
金堂县中医医院
保护性约束带知情同意书
患者姓名_________性别_____年龄______病案号________________诊断_______________________________告知者__________________神志：清楚□意识模糊□
身体留置的管道：胃管□尿管□气管插管□深静脉置管□各种监护仪器导线□其他_______________
一、使用目的：
1、预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2、预防患者因烦躁坠床：
3、预防患者自伤；
4、其他严重的不可预计的意外损伤；
二、易出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2、关节脱位、骨折；
3、其他不可预知的意外情况；
三、患者及家属须注意事项
保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，未经医护人员允许不可私自取下，待病情稳定后将解除保护。
医务人员将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项已告知，我已认真阅读并理解以上内容，签署意见：
□同意使用□不同意使用
家属及监护人签名_________________与患者关系_____________ 签字日期___________________。
保护性约束带使用知情同意书
保护性约束带使用知情同意书
老人姓名：性别：年龄：患何病史：尊敬的患者/亲属：您好！
根据您（亲属）的实际情况，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的现象等，帮助您了解相关知识，作出选择。
〖约束目的〗
1、防止老人发生意外伤害，如：坠床、意外跌跤等。
2、限制老人因病造成的不合作护理，造成肢体或身体冲突，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项护理措施的顺利完成。
〖约束部位〗
□胸部□腰部□腕部□踝部
〖约束过程中有可能出现以下现象〗
1、约束部位的软组织可能产生张力性水泡：
2、约束部位可能出现些部分血液循环不良的现象：
3、约束部位的皮肤可能出现某些表皮损伤；皮下出血（瘀斑）：
4、心里反应：焦虑、恐惧、违拗：
5、其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。
针对可能发生的损伤做好应对措施，一旦发生损伤，我们将积极采取相应的措施。
但由于技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。
本人同意对老人实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。
老人亲属/关系人（签名）：；与老人关系：
联系电话：签字时间：201 年月日时分备注：
护理人员（签字）：；签字时间：201 年月日时分。
2020年保护性约束带知情同意书
保护性约束知情同意书
科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：
诊断：
尊敬的患者（亲属)：
由于您所患疾病原因，需要进行保护性约束，现将保护性约束相关事项做如下告知：
一、约束目的
1.预防患者坠床、撞伤、抓伤、意外拔管的发生，确保患者安全。
2.预防患者自伤或伤害他人。
3.预防其他严重不可预计的意外损伤。
4.保证患者治疗护理顺利进行。
二、约束部位：胸部、腰部、腕部、膝部、踝部、肩部等。
三、约束可能导致的身体损伤
1.直接损伤：局部皮肤红肿、淤血、破损、起泡、感染。
2.间接损伤：压疮、神经损伤、关节脱位、骨折。
3.心理反应：焦虑、恐惧、违拗。
4.其他不可预知的意外情况。
我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测和护理，保证病员的安全，保护性约束不经医护人员允许不得私自取下，待病情稳定后我们会及时解除约束。
我们真诚的希望您能理解和支持我们的工作。
护士陈述：
我已经告知患者（家属）保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项，并且
解答了患者关于保护性约束的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：
护士已经告知我保护性约束目的、部位、约束可能导致的身体损伤及注意事项并且解答了我关于此次操作的相关问题。
愿意接受保护性约束。
对可能发生的风险，表示理解。
如果不幸出现上述意外，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名：时间：年月日时分如果患者无法签署意见，请其授权委托人或法定监护人在此签名：
签字人与患者关系：时间：年月日时分
护理部2019年1月5日修订。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
签字时间：年 月 日
告知
人陈
述
我已经告知患者/家属使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关
问题。
护士签名：
告知时间：年 月 日
备
注
约束带知情同意书
约束带使用知情同意书
科室： 床号： 姓名：性别： 年龄：住院号：
患者
情况
1.神志情况： □清楚 □意识模糊 □躁动 □昏迷 □其他（具体说明）
2.留置管道情况：□胃管 □尿管 □气管插管 □深静脉置管 □各种监护仪器导线
□其他（具体说明）
使用
目的
□预防患者自行拔出与治疗相关的管道，延误治疗甚至危及生命
□影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死
□心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、反抗
□窒息
□其他不可预知的意外情况
其它：
患者
及家
属注
意事
项
□未经医护人员允许不可私自调整约束器具松紧程度、私自取下约束器具等。
患者
本人
或亲
属及
其关
系人
意见
我（们）已知晓以上告知内容，并同意对患者进行身体保护性约束，对实施约束可能发生的风险充分理解，并愿意承担由此所致的风险。
□预防患者坠床、自伤
□预防其他意外伤害，（具体说明）
约束
部位
□胸部□腰部□踝部□腕部□其他（具体说明）
可能发生的意外 Nhomakorabea作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能
出现以下情况：
□约束部位局部皮肤破损、皮下淤血、水泡甚至感染
□肢体麻木、神经损伤、关节僵硬、关节脱位或骨折