糖尿病酮症酸中毒首次病程记录
一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析
糖尿病酮症酸中毒会引起1）酸中毒，当血PH下降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.1~7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心率失常。2）严重失水，引起渗透压性利尿。3）电解质平衡紊乱，严重低血钾可诱发心率失常，甚至心脏骤停。4）携带氧系统失常，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿。5）周围循环衰竭和肾功能衰竭。6）中枢神经功能障碍。故在治疗糖尿病酮症酸中毒时，应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
1.14
1.15
T
37.3
36.5
36.5
36.5
36.3
36.2
36.2
36.5
36.2
36.8
P
110
120
80
80
77
76
76
78
78
82
BP
110/60
110/65
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/
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/
R
22
20
20
19
18
19
18
19
19
18
病程记录
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
《考研西医综合辅导讲义》[M]，北京航空航天大学出版社，2012,3（1）:733—736.
03
《医学临床“三基”训练医师分册》[M]，湖南科学技术出版社，2012,7（1）:378—379.
04
《急诊抢救糖尿病昏迷58例病例分析》[J]，内蒙古医学杂志,2010,42(6):161—163.
酮症酸中毒首次病程记录
2014-3-16 09:30 首次病程记录病例特点：1.老年女性，患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史。
2.口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。
3.体检：查体：T37℃,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。
双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。
4.辅助检查：2014-03-12 尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l。
初步诊断：2型糖尿病并酮症酸中毒诊断依据：1.老年男性，患者平素体质一般，发现血糖升高七年，家族中未发现糖尿病患者，否认“冠心病、溃疡病”病史。
2.口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。
3.体检：查体：T37℃,P109次/分，BP90/60 mmHg，神志清，精神差，扶入病房，查体合作，对答切题，皮肤弹性差,眼球凹陷,浅淋巴结无肿大，舌粘膜干燥，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，心律齐109次/分，腹无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。
双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，病理征未引出。
4.辅助检查：2014-03-12 尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l。
鉴别诊断：1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。
目前暂不支持该诊断。
2.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超18mmol/L。
糖尿病酮症酸中毒的诊疗及病例分析
复查1 （2015.11.11,21:50）： 血气分析： PH7.25 ↓ ，PaCO2 18.4mmHg ↓,PaO2 157mmHg ↓ ，剩余碱-18.4，标准碳酸氢根离子浓度11.4mmol/l，乳酸0.9mmol/l。 急诊电解质：钾4.82mmol/l ，钠131mmol/ ↓ ，钙1.92mmol/l，氯108.7mmol/l ↓ 。 AG=(Na+)-(Cl-+HCO3-)=131-（108.7+11.4）=10.9正常范围内。 复查2 （2015.11.12,09:10）： 急诊电解质：钾4.06mmol/l ，钠128mmol/l ↓ ，钙2.17mmol/l，氯102.6mmol/l。 血常规：白细胞17.8*10^9/l ↑，中性粒14.1*10^9/l ↑，血红蛋白127g/l。
血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移，引起细胞内失水。
3、电解质平衡紊乱
丢失以及摄入减少
严重低钾血症，诱发心律失常，甚至心脏骤停
4、周围循环衰竭和肾功能障碍：
严重失水
肾灌注量减少
低血容量休克
少尿及无尿，严重急性肾衰竭
5、携带氧系统失常 红细胞糖化血红蛋白GHb增加以及2,3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）减少，使血红蛋白与氧亲和力增高
实验室检查：
1.尿： 尿糖强阳性、尿酮阳性，可有尿蛋白和管型尿 2.血： 血糖增高，一般为16.7-33.3mmol/l，有时可达55.5mmol/l以上。血酮体升高，>1.0mmol/l为高血酮，>3.0mmol/l提示可有酸中毒。血B-羟丁酸升高。 血气分析：血实际碳酸氢根离子和标准碳酸氢根离子降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后血PH下降，剩余碱负值增大，阴离子间隙增大。 电解质：血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若不加不足可严重降低。
糖尿病酮症酸中毒病例报告全篇
⑵血酮：血酮升高>1mmol/L，即高酮血症。>5mmol/L时提示酸中毒。
⑶血PH值，CO2CP。
毒
PH≤7.1
或CO2CP<10mmol/L
重度酸中
PH在7.1－7.2 或CO2CP在10－15mmol/L 中度酸中毒
毒
PH＞7.2
或CO2CP在15－20mmol/L
轻度酸中
⑷血清电解质：钠、氯化物↑。 K＋↓。
炎病史。意识清楚，精神差，痛苦面容，口唇干裂，皮肤弹性差，双下 肢无浮肿。舌质红，无苔，脉弱。
10/14/2024
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讨论分析
患者状况
腹痛不能缓解，尿频，发 热，高血糖，口干多饮，乏 力.
进一步检查？
心电图、腹部+泌尿系超声、 丙肝RNA检测。
2型糖尿病
糖尿病酮症酸中毒
慢性丙型病毒性肝炎 泌尿系感染？
PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmH g,spO2 99
急诊血生化
葡萄糖40.8mmol/L钠117.7mmol/l 钾5.7mmol/l 氯 87.3mmol/l 磷2.32mmol/l,尿酸474umol/L 血糖示 28.2mmol/l 肌酸激酶12U/L 血淀粉酶 123U/L CO2结合 力15.7mmol/L
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27
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健康指导
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小结
DKA是糖尿病最常见的急性并发症，起病急，进展快，如处理不及时， 预后较差，甚至会危及患者生命。DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰 岛素以后为5~15%,死亡率随年龄而增加。
糖尿病酮症酸中毒
循环衰竭和肾衰竭
1. 2.
3.
血容量减少 酸中毒，心肌及血管对儿茶酚胺反应性降 低，心排出量减少，微血管扩张，回心血 量减少，血压下降。 肾灌注降低，收缩压＜70mmHg，肾滤过 量减少，严重时发生急性肾衰。
中枢神经功能障碍
表现：疲乏、肌肉软弱无力、、感觉迟钝、 精神萎靡不振、甚至意识障碍、昏迷。 机制： 1.神经细胞能量代谢障碍：酶活性受抑，ATP 生成减少，脑组织能量供应不足。 2.抑制性神经递质GABA增多
2014-11-12日 电解质： K 4.67mmol/L，Na 139mmol/L， Cl 06mmol/L 二氧化碳结合力 27.6mmol/L（22-30） 酮体 阴果
二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳 酸氢根，快速补碱后，血pH↑，脑脊液中 pH仍低， 引起脑细胞酸中毒，加重昏迷
血pH 骤然升高，血红蛋白与氧亲和力增加， 加重组织缺氧，可诱发和加重脑水肿； 促进钾离子内移，加重低钾血症
处理诱因及并发症
诱因：如感染，休克，治疗饮食不当，其他应激 等 并发症：脑水肿，低血钾，低血糖，心衰，心律 失常，肾衰竭，严重感染等 遵医嘱使用抗感染药物。 严密观察生命体征变化，意识变化 监测血糖、尿糖、尿酮，并随时调整胰岛素的 用量 监测血电解质及血气分析的变化，特别是血钾 变化 护士应准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入， 准确记录出入液量
2014-11-10 血糖 13:30 16.3mmol/L 14:00 19.0 20.4 17:30 20.1 14.4 16.0 11.9 9.4 6.1
2014-11-11日血糖： 早餐前 7.1 午餐前 13.2 晚餐前 28.1 17:45 17.3 18:45 16.2 19:20 12.3 20:40 10.8
糖尿病酮症酸中毒
P3知识缺乏 与初次发现疾病、缺 乏知识来源有关 （2.4）
• I ：1.采取多种方法指导病人及家属增加对糖
尿病的认识，如讲解胰岛素使用、看图说话、 发放宣传资料等。 2.让病人及家属了解糖尿病的病因、临床 表现、诊断及治疗方法，提高病人对治疗的依 从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。 3.宣教糖尿病护理的相关知识
辅助检查：
2.4 17：30 血气分析:碳酸氢根 13.7mmol/L↓;pCO2(修正后) 26.3mmHg↓;pH(修正后) 7.324↓;pO2(修正后) 75.6mmHg↓。酮 症酸中毒诊断明确 2.4 22：30 复查电解质:钙 1.97mmol/L↓;氯 100mmol/L;钾 3.67mmol/L;钠 132mmol/L↓;二氧化碳 18.4mmol/L↓; 尿常规：葡萄糖 3+;酮体 3+
• 治疗原则：立即补充胰岛素；立即补
治疗
补液：首要、关键措施
补液量：根据脱水程度，通常按体重10%计算
补液方式:静脉补液和口服补液
液体选择：生理盐水，血糖下降至13.9mmol/L后，
改用5%葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液
速度：最初2小时内：1000-2000ml
8小时内：补液总量的2/3（3000-4000ml）
既往史
高血压病病史5年左右
入院诊断：
1.糖尿病酮症酸中毒 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危）
辅助检查：
入院测随机末梢血糖28.2mmol/L。 2014. 2.4 门诊血常规:白细胞11.96*10~9/l，中性 粒细胞%79.7%，中性粒细胞9.20*10~9/l。 生化:葡萄糖 28.23mmol/L↑;钾 4.81mmol/L;钠 138mmol/L;二氧化碳 12.0mmol/L↓ 尿常规:葡萄糖 3+;酮体 3+
糖尿病酮症酸中毒病例报告ppt课件
肾精亏损，虚火内生
日久 禀赋不足 肾阳虚衰
肾虚肺燥胃热
无以化气上蒸
下焦不2摄6
消渴
消渴
26
治疗
《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述 ,立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂 。 《诸病源候论·消渴候》主张“先行
一百二百步，多者千步，然后食之”，初
步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。
2024/12/18
3
讨论分析
患者状况
腹痛不能缓解，尿频， 发热，高血糖，口干多 饮，乏力.
进一步检查？
心电图、腹部+泌尿系超 声、丙肝RNA检测。
2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 慢性丙型病毒性肝炎 泌尿系感染？
消渴
4
初步处理
安置卧床休息 吸氧 心电监护 留置静脉通路，NS500ml静滴。
急查血气分析、血酮、三大常规、生化、糖化血红 蛋白、凝血常规、血浆皮质醇、监测糖谱。
•高渗透压和低灌注致胰腺血管循环障碍，约40％～75％糖尿病酮 症酸中毒有不同程度的淀粉酶升高
•应激状态下oddis括约肌收缩，胆道内压力增高，引起腹痛；
•糖尿病是冠心病的高危因素，导致大血管病变从而出现冠状动脉 供血不足导致心肌缺血
参考文献： 邓桃枝，韩向阳,以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒６３例临床分析 重庆医学２０１２年９月第４１卷第２５期
5
病例回顾
检查结果
项目
血常规示 血气分析
主要检查结果
白细胞计数17.4x10*9/L 中性粒细胞15.11x10*9/L
PH7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153m mHg,spO2 99
急诊血生化
糖尿病酮症酸中毒病历模板
糖尿病酮症酸中毒病历模板
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者经常遇到的严重并发症之一。
如果不及时治疗，可能导致昏迷、心脏衰竭等生命威胁。
在面对DKA病例时，医生需要按照一定的流程去诊断和治疗。
下面，我们来看一下糖尿病酮症酸中毒病历模板：
1.基本信息
患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、家庭住址等。
2.主诉
患者所述的症状和不适。
3.现病史
患者当前正在经历的疾病症状和特征，包括发病时间、持续时间、症状严重程度等。
4.既往史
患者过去疾病史，包括手术、疾病等。
5.药物史
患者的用药史，包括用药时间、用药方式和用药剂量。
6.检查
患者的一系列检查，包括如下内容：
6.1-血液检查
检查血糖、电解质、酮体等指标。
6.2-尿液检查
检查尿酮体、蛋白、糖等指标。
6.3-生命体征
测量患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
7.诊断
根据患者的检查结果和症状，确定患者糖尿病酮症酸中毒的确诊。
8.治疗
8.1-补液
迅速补充低血容量的液体，以稀释血中的酮体。
8.2-胰岛素治疗
迅速控制高血糖，以减少进一步的产生酮体。
8.3-维持治疗
维护病情稳定，控制食物摄入、调整胰岛素剂量、监测血糖指标等。
9.并发症
酸中毒、低血糖等并发症的预防和治疗。
总结：
以上是糖尿病酮症酸中毒病历模板的基本要素，综合考虑患者的检查数据、症状和药物治疗等方面，医生可以作出更准确的诊断和治疗方案，帮助患者恢复健康。
医学一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析
T 37.3 36.5 36.5 36.5 36.3 36.2 36.2 36.5 36.2 36.8
P 110 120 80 80 77 76 76 78 78 82
BP 110/ 110/ /
/
/
/
/ 120/ /
/
60 65
80
R 22 20 20 19 18 19 18 19 19 18
病程记录
LDLC 3.11
TBIL 28.42
IBIL 26.91
尿
+++
尿
+++
1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15
++++ +++
+++
弱阳性
+++ 阴性
BLD
+
PRO
++
糖化血红 蛋白
14.60
FT3
1.70
T3
0.52
TSH
0.15
血酮
4.4
2.4
1.8
0.5
0
既往史
患者2012年1月诊断为“1型糖尿病”，无糖尿病并发症，无其他相关内 分泌疾病。
药物治疗史
门冬胰岛素（诺和锐）具体用量不详 2012年1月起—至今
地特胰岛素注射液（诺和平）具体用量不详 2012年1月起—至今
体格检查
查体，患者发育正常，营养良好，表情自如，神志清晰，自主体位，急 性 病 容 。 患 者 心 率 11 0 次 / m i n ， 体 温 3 7 . 3 ℃ ， 呼 吸 2 2 次 / 分 ， 血 压 110/60mmHg，体重65kg，身高181cm，BMI19.8kg/m2。
糖尿病酮症酸中毒
医学高级职称病案(内分泌专业) 患者,住院号:xxxxx,,男性,33岁,因“烦渴多饮多尿6年,恶心呕吐1天”于2015年11月15日以“糖尿病酮症酸中毒”收治入院。
现病史:患者6年前无诱因下感烦渴多饮多尿,喜欢冷饮,每天饮水2500ml-3000ml,且体重下降5kg,全身乏力,在当地医院检查确诊2型糖尿病,予饮食控制,曾口服二甲双胍片0.25,一日三次,平时未监测血糖。
6年间,无听力下降,无视物模糊,无手足麻木,无腰酸腰痛,无颜面及下肢水肿,无胸闷心悸。
1月前自行停服降糖药,昨晨患者感口干明显,有恶心,呕吐8次,非喷射性呕吐,吐出胃内容物,纳差乏力明显,伴腹胀,大便未解,无畏寒发热,无咳嗽咳痰,无抽搐,患者起初未重视,未服药及就诊,上述症状无明显好转,今来我院门诊就诊,遂收治入院。
发病来,神志清,精神软,睡眠一般,胃纳稍差,大便未解,小便无殊,近期体重无明显变化。
既往健康,否认糖尿病家属史。
入院查体:脉搏:130次/分,呼吸:24次/分,血压:132/82mmHg,体温:35℃,身高170mm 体重56.5Kg BMI 22.01 神志清,精神软,查体合作,皮肤巩膜无黄染,口唇干燥,无发绀,中度脱水貌,营养中等,无黒棘皮样皮损,听力粗试佳颈软,气管居中,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心律齐,心界无扩大,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双肾区叩痛(阴性,颜面及双下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
入院急诊化验FBG 21.96mmol/L,电解质:K+ 5.1 mmol/L,Na+ 150mmol/L,Cl- 83mmol/L;动脉血气:PH 7.17,PaCO2119mmHg,PaO211.6mmHg,HCO3- 4.1mmol/L ,HCO3-std 8.6mmol/L,AB-24.3mmol/L ,SE-23.5mmol/L,SaO297.8%,乳酸4.0mmol/L;血常规:WBC6.3×109/L,N 82.1%,Hb162G/L,PLT255×109/L;尿常规:GLU3+,KET3+,PRO阴性。
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首次病程记录
患者xxx,女，62岁，以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：
1.病史：该患10年前无明显诱因出现多饮，多食，多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状，就诊于外院检查发现血糖升高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，血糖控制欠佳，入院前2天口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，一共5次，量不多，无黑便，为了进一步求治，遂于今日来我院就诊，尿常规尿酮（++），尿糖（+++），随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科，病程中无心悸，胸闷，无头晕，头痛，稍感疲乏无力，倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少，体重较以前有所下降。
{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率101次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
2型糖尿病酮症酸中毒
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类病人亦可有脱水，休克，昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性.
2.低血糖昏迷：病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡，昏迷，但尿糖，尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
3.乳酸性酸中毒：此类病人起病急，有感染，休克，缺氧史，有酸中毒，呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L)，阴离子间隙超过18mmol/L。
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、积极补液
3、胰岛素治疗
4、补钾及纠正酸中毒
5、对症治疗
6、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：
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