特种作业人员信息表

学员考勤签到表
培训班名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：1、序号与学员姓名为打印项，其余由学员本人签名。 2、此表存入培训班档案。 姓 名 ＿月＿日 上午 下午 上午 人 数： ＿月＿日 下午 上午 ＿月＿日 下午 上午 班主任签名： ＿月＿日 下午
特种作业人员培训考核申请表
照 身份证正面复印件粘贴处 片 （一寸）
姓名： 身份证号： 工作单位（全称） ： 单位详细地址： 申请类别： □初训
性别：
文化程度： 出生日期：
邮政编码： □复审 □换证 【画“√”选项】
复审人员 须填内容
操 作 证 号： 证件使用有效期：自 年 月 日至 年 月 日
作业类别（工种） ： 操 作 项 目： 身份证背面复印件粘贴处
单位联系电话： 本人联系电话： 填表时间： 年 月 日
注：1.本表各项目须填写清楚，不得空缺。 2.此表存入培训班档案。
学员登记表（管理类）
姓 名 身份证号 职 务 单位及部门 通讯地址 联系电话 □ 煤炭生产经营单位 单位类型 □ 非煤矿山生产经营单位 □ 危险化学品生产单位 【画“√”选项】 □ 危险化学品经营单位 □ 其他 主 要 工 作 简 历 以 下 内 □ 初训 □ 复审 □ 换证 容 由 培 训 单 位 填 写 资格类型 □ 主要负责人 【画“√” □ 安全管理人员 选项】 □ 其他 邮编 性别 出生年月 文化程度 职 称 任现职时间 两寸 彩照
注：学历证书（毕业证）复印件附后。
特种作业人员健康检查表
单位 特种作业 类别
姓名
性别
年龄
1.视力： 左眼： 2.辨色力： 3.耳疾： 左耳： 4.血压： 5.健康状况：
右眼：
右耳：
县级以上医疗机构结论
医疗机构（公章） 年 月 日
注：1.表内项目为必须检查项目，但医疗机构根据特种作业类别不仅仅局限于表内项目 2.此 表存入培训班档案
培训类型 【画“√”选项】
培训 时间
发证 时间
பைடு நூலகம்
资格证书号 有效期 备注 注：此表存入培训班档案。
发证机关
安全生产培训学员文化程度证明
单位 出生 年月 年 月在 文化程度。 贴 照 片 处
姓名
性别
同志于 学校学习，
年 月至 专业，具有
毕业院校或有关主管部门（公章） 年 月 日 文化程度核实意见：
单位（公章） 年 月 日
违章（违纪）作业情况登记表
用人单位（公章） ： 序号 单位及部门 姓 名 操作工种 市、县（市、区）安全生产监督管理部门（公章） ： 证书编号 初次领证时间 第几次 复 审 违章（违纪）作业情况
注：此表为特种作业人员复审培训填写