鲍曼不动杆菌治疗方案
鲍曼不动杆菌感染的诊治和药物治疗方案
药物作用 靶位改变
➢ 拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致 的喹诺酮类抗菌药物 耐药；
➢ armA等16S rRNA甲 基化酶导致几乎所有 氨基糖苷类抗生素耐 药；
药物到达作用靶 位量的减少
➢ 包括外膜孔蛋白通 透性的下降及外排 泵的过度表达。外 排泵高表达在鲍曼 不动杆菌多重耐药 中发挥重要作用。
剂量
➢推荐的多黏菌素E的 剂量为每天2.5～ 5mg/kg，分2～4次 静脉滴注；
不良反应
➢肾毒性及神经系统 不良反应发生率高， 对于老年人、肾功能 不全患者特别需要注 意肾功能的监测；
耐药性
➢多黏菌素E存在明显 的异质性耐药，常需 联合应用其他抗菌药 物。
常用治疗药物
4.替加环素
01
➢ 甘氨酰环素类抗菌药物的第一个 品种，甘氨酰环素类为四环素类 抗菌药物 米诺环素的衍生物；
2
国外常使用 氨苄西林/舒巴坦，国内 多使用 头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆 菌感染;
3
对于一般感染， 舒巴坦的常用剂量不 超过4.0g/d;
4 对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐 可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3～4次给 药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。
常用治疗药物
鲍曼不动杆菌具有在体外 长期存活能力，易造成克 隆播散。
鲍曼不动杆菌感染危险因素
长时间住院 入住监护室 接受机械通气
侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病
PART 耐药机制
TWO
耐药机制
产生抗菌药物 灭活酶
①β内酰胺酶： ➢ 最主要的是D组的
OXA-23酶 ➢ 超广谱β-内酰胺酶 ➢ 头孢菌素酶(AmpC) ➢ B类的金属β-内酰胺酶； ②氨基糖苷类修饰酶
19.中国鲍曼不动杆菌感染防治
并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠 杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等。
• 采取局部治疗与全身用药相结合，抗菌
治疗与辅助治疗措施(如换药、 清创、手 术等)相结合。
鲍曼不动杆菌医院感染防控
• 1.加强抗菌药物临床管理，延缓和
减少耐药鲍曼不动杆菌的产生
• 2.严格遵守无菌操作和感染控制规
5.泌尿系感染(主要指导尿管相关泌尿 系感染)
• （1）危险因素 • 可通过血流或淋巴管途径，但绝大多数由尿道
口的上行性感染引起。其发病高危因素包括： 医疗相关因素，如手术治疗、留置导尿管、局 部用药；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿 路结石、尿道狭窄；全身长期使用抗菌药物； 放疗与化疗；机体免疫功能受损；长期卧床等。
• 国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂
或多西环素针剂100 mg ，q12 h，po。
• 注意肝功能
(6)氨基糖苷类抗生素
• • • •
与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。 国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15~20mg/kg；
国内常用0.6g，qd静脉滴注给药；
对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g，qd 给药。 血药浓度。
• 如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药
物使用7 d；
• 对于导尿管相关泌尿道感染，如果起始治疗
反应相对延迟，一般推荐10-14 d，甚至需要 21 d；
• 如临床治疗效果不佳，除反复留取尿培养指
导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻 找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发 菌血症。
6.皮肤软组织感染
• PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株
(MIC 4～16 mg/l)，通过增加给药次数、加大 给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注 时问如每次静滴时间延长至2—3 h，可使血药 浓度高于MIC的时间(T>MIC)延长，部分感染病 例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。
鲍曼不动杆菌治疗方案
鲍曼不动杆菌诊疗方案推荐
1 鲍曼不动杆菌最新定义
1.1 MDR（多重耐药）：对头孢、碳青霉烯类、酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类5大类中≥3类耐药；
1.2 XDR（广泛耐药）：对多粘菌素（B/E）、替加环素中1-2种敏感；
1.3 PDR（全耐药）
2 综合评定
从上表能够看出，判定是定植菌还是感染菌还是相当复杂，不一样医师可能会有不一样个人经验，但大致上应该遵照《共识》标准。
不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌，就开始着手准备“大屠杀”。
尤其是ICU患者，痰培养常常会有鲍曼，这就需要我们火眼金睛来识别了，鲍曼是凶手吗？或它刚好只是浮上来冒个泡？
3 药品选择
需考虑：患者病情、微生物检验结果、药品本身作用、感染部位
药品能达成浓度。
3.1 菌株耐药性：MDR可考虑单药，XDR、PDR必需联适用药；3.2 替加环素不宜单用：因药品血药浓度低、血脑屏障通透性差；3.3 联适用药：舒巴坦/碳青霉烯类/多粘菌素+替加环素；
3.4 多粘菌素E+舒巴坦/碳青霉烯，需监测肾功效；
3.5 三药联合：舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类；
3.6 XDR时：
3.6.1 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+碳青霉烯类，关键用于合并耐药肠杆菌感染时；
3.6.2 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+多西环素/米诺环素。
3.7 舒巴坦每日4-6g即显效，超出12g/d后，疗效无显著提升；
3.8 头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）在MIC=32中介时，体外试验疗效显著＞头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）；
3.9 中枢神经系统CNS中鲍曼不动杆菌感染时，碳青霉烯类如亚胺培南可升量至2g，q8h，疗程需4-6周。
鲍曼不动杆菌感染治疗
②氨基糖苷类修饰酶。
各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药
（2）药物作用靶位改变：
拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺 酮类抗菌药物耐药；
β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌 具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不 动杆菌具良好的抗菌活性。
• 头孢哌酮 • 氨苄西林
/舒巴坦
/舒巴坦
1
2
• 舒巴坦
3
临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、 帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致 的各类感染，或与其他药物联合治疗广泛 耐药以及全耐药的鲍曼不动杆菌感染。
亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g Q8h或1.0g Q6h。 中枢神经系统感染时美罗培南剂量可增至2.0g Q8h。
分为多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌 素），临床应用的多为多黏菌素E。可用于广 泛耐药以及全耐药的鲍曼不动杆菌感染的治疗。
该类药物的肾毒性及神经系 统不良反应发生率高，对于 老年人、肾功能不全患者特 别需要注意肾功能的监测。
菌感染
（4）全耐药 鲍曼不动杆菌
感染
根据药敏选用头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西 林／舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合 应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌 药物等。
①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础： 联合米诺环素(或多两环素)、多黏菌素E、 氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；
②以多黏菌素E为基础：联合含舒巴坦的复 合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；
指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性 的抗菌药物均耐药的菌株。
鲍曼不动杆菌病人的处理
感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次 间隔＞24小时）培养均阴性，方可解除隔离
生活用物处理
病人的生活垃圾均为医疗垃圾，放入黄色垃圾 袋
隔离衣、病人服、床单、被套用后出洗，用黄 色垃圾袋装好，下夜班护士7am打包至于污物 间（送前先告知洗衣房） 注明：鲍曼不动杆菌感染
流行病学
感染源可以是病人自身，亦可以是不动杆菌感 染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。
传播途径有接触传播和空气传播。在医院里， 污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播 媒介。
易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创 伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼 吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药 物或免疫抑制剂应用者等。
床边备物
治疗车、碘伏、酒精、棉签、手消毒液、黄色 垃圾袋、锐器盒、治疗盘、床边隔离、体温计 、听诊器、手套、防护眼镜、隔离衣（血压计 ）
操作注意
医护人员对患者实施护理操作前后 严格执行手卫生规范。手上有明显 污染时应洗手；无明显污染时可用 速干手消毒剂手消毒防止交叉感染 。
护理过程中应穿隔离衣，在离开房 间前脱去手套置于黄色垃圾袋中， 脱去手套后必须 进行手清洗或手消 毒（每日更换隔离衣）
属于耐药菌的一种
分布情况
环境分布：广泛存在于自然界的水及土壤、医 院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生 殖道中，为条件致病菌
科室分布：以ICU最多，其次为呼吸内科患者 ；感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体 抵抗力弱的患者
感染部位分布：广泛，如呼吸系统、泌尿系统 、伤口、腹腔及神经系统等。其中以呼吸系统 感染占多数(54.2%)。
鲍曼不动杆菌感染治疗及护理
刀客特万
目录
01 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 特 点 02 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 治 疗 03 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 的 护 理
鲍曼不动杆菌感 染的特点
感染原因
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
免疫力低下： 患者自身免疫 力低下，容易 受到细菌感染
谢谢
环境因素：医 院、养老院等 场所，容易滋 生细菌，导致 感染
细菌传播：通 过接触、空气 等途径，细菌 传播至患者体 内
抗生素滥用： 长期使用抗生 素，导致细菌 产生耐药性， 增加感染风险
感染症状
01
发热：体温升高， 可能伴有寒战、
头痛等症状
02
咳嗽：干咳、咳 痰，可能伴有胸 痛、呼吸困难等
症状
03
接受过抗生素治疗 的患者：抗生素治 疗可能导致肠道菌 群失调，从而增加 鲍曼不动杆菌感染
的风险
鲍曼不动杆菌感 染的治疗
药物治疗
1
抗生素：如头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类等
2
抗真菌药物：如氟康唑、伊曲康唑等
3
抗病毒药物：如阿昔洛韦、利巴韦林等
4
免疫调节剂：如干扰素、白细胞介素等
5
辅助治疗药物：如维生素、矿物质等
01
物理治疗：如 按摩、热敷等， 缓解患者不适
03
02
心理护理：关 注患者心理状 况，减轻心理 压力
04
康复训练：根据 患者病情，制定 康复计划，帮助 患者恢复健康
鲍曼不动杆菌感 染的护理
饮食护理
饮食原则：清淡、易消 化、营养丰富
A
避免刺激性食物：辛辣、 油腻、生冷等
鲍曼不动杆菌的治疗
鲍曼不动杆菌的特点
鲍曼不动杆菌的治疗策略
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临 床医生的重视 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)
MDR-XDR-PDR
MDRAB：是指对头孢类、碳青霉烯类、β内 酰胺酶抑制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基 糖苷类中至少三类抗菌药物耐药的菌株。 XDRAB：是指仅对1~2种抗不动杆菌活性的 药物（包括多粘菌素、替加环素）敏感的菌 株。 PDRAB：是指对目前所能获得的潜在有抗不 动杆菌活性的药物均耐药的菌株。
抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量
药物名称 给药剂量
亚胺培南
1g/次，q6~8h 1g/次，q6~8h 中枢神经系统感染时可增至2g q8h 4~8g/天 分3~4次给药 2.5~5mg/kg/日 分2-4次给药 首剂100mg,随后50mg q12h
美罗培南
舒巴坦 多粘菌素E 替加环素
对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌感染，亚胺
术后和外伤后颅内感染
需根据药敏选择敏感、易透过血脑屏障的药
疗程往往需要4~6周
腹腔感染
腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先须明 确是致病菌还是定植菌。
若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗 菌药物治疗。
鲍曼不动杆菌治疗策略
鲍曼不动杆菌治疗策略鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。
多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。
全耐药鲍曼不动杆菌（ PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等。
鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染。
一、鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；（2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB 感染常需联合用药；（3）通常需用较大剂量；（4）疗程常需较长；（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
二、治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物：三、鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物；（2）MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；（3）XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
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鲍曼不动杆菌治疗方案推荐
1 鲍曼不动杆菌的最新定义
1.1 MDR（多重耐药）：对头孢、碳青霉烯类、酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类5大类中≥3类耐药；
1.2 XDR（广泛耐药）：对多粘菌素（B/E）、替加环素中的1-2种敏感；
1.3 PDR（全耐药）
2 综合评估
从上表可以看出，判断是定植菌还是感染菌还是相当复杂的，不同医师可能会有不同的个人经验，但大体上应该遵循《共识》的原则。
不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌，就开始着手准备“大屠杀”。
特别是ICU的患者，痰培养经常会有鲍曼，这就需要我们火眼金睛来识别了，鲍曼是凶手吗？或者它刚好只是浮上来冒个泡？
3 药物选择
需考虑：患者病情、微生物检查结果、药物本身的作用、感染部
位药物能达到的浓度。
3.1 菌株耐药性：MDR可考虑单药，XDR、PDR必须联合用药；3.2 替加环素不宜单用：因药物血药浓度低、血脑屏障通透性差；3.3 联合用药：舒巴坦/碳青霉烯类/多粘菌素+替加环素；
3.4 多粘菌素E+舒巴坦/碳青霉烯，需监测肾功能；
3.5 三药联合：舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类；
3.6 XDR时：
3.6.1 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+碳青霉烯类，主要用于合并耐药肠杆菌感染时；
3.6.2 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+多西环素/米诺环素。
3.7 舒巴坦每日4-6g即显效，超过12g/d后，疗效无显著提高；
3.8 头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）在MIC=32中介时，体外试验疗效显著＞头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）；
3.9 中枢神经系统CNS中鲍曼不动杆菌感染时，碳青霉烯类如亚胺培南可升量至2g，q8h，疗程需4-6周。