跟骨关节内骨折的手术治疗
跟骨关节内骨折的内固定治疗
跟骨关节内骨折的内固定治疗随着现代医学技术的不断发展，跟骨关节内骨折的内固定治疗已经成为了一种常见的外科手术方法，被越来越多的医生所使用。
内固定手术通过在受伤部位使用金属螺钉或钢板等器械，固定骨头以促进愈合并保持骨骼结构的稳定性。
对于跟骨关节内骨折，内固定手术具有较好的治疗效果，能够使患者迅速康复。
跟骨关节内骨折是指跟骨骨折处于跟骨关节面，是一种严重的骨折伤害。
由于跟骨关节是承受人体重量的重要部位，因此一旦发生骨折，会导致明显的疼痛和运动障碍。
内固定手术可以快速治疗跟骨关节内骨折，并且患者能够在手术后恢复正常的重量承重以及日常生活中的活动能力。
内固定手术通常是在局部麻醉或全身麻醉下进行的，一般需要拆除鞋垫和鞋底，切开足背部皮肤后暴露骨折部位。
通过手术器械将金属螺钉或钢板固定在骨折处，使骨头得到连接，同时保持骨骼稳定。
手术一般需要60到120分钟，手术后需要卧床休息一段时间，恢复期取决于个体的具体情况。
内固定手术治疗跟骨关节内骨折有很多优势。
首先，内固定手术可以通过固定骨头，稳定骨骼结构，迅速促进骨折的愈合，减少骨骼退变的风险。
其次，内固定手术不需要大面积肌肉和软组织的切开，创伤较小，术后恢复时间较短，患者可以快速恢复正常活动。
最后，内固定手术有效降低了跟骨关节内骨折手术后关节嵌顿的风险。
尽管内固定手术治疗跟骨关节内骨折已经有了很大的进展，但仍然存在一些潜在的风险。
例如，手术后可能会出现感染、出血、神经损伤等并发症。
此外，如果使用的器械不合适，也会影响手术效果。
因此，患者在手术前需要进行全面的评估，包括身体状况、手术风险等因素，以选择出最合适的治疗方案。
总之，内固定手术治疗跟骨关节内骨折是一种安全、有效的手术方法，能够显著改善患者的运动功能和生活质量。
然而，在接受内固定手术治疗之前，患者需要与医生充分沟通，了解手术的风险和可能的并发症，避免出现不必要的风险。
同时，在手术后，患者需要密切关注手术部位的恢复情况，进行必要的康复训练，以最大程度地促进愈合和恢复。
跟骨关节内骨折的手术治疗
跟骨关节内骨折的手术治疗目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。
方法2007年6月～2010年8月共收治17例（25足）跟骨关节内骨折患者。
骨折按照Sandem分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型11足，Ⅳ型5足。
术中采用开放复位H型钢板内固定，复位后跟骨后关节面骨质缺损明显者取自体髂骨植骨。
结果跟结节角由术前（10.3±5.80）J陕复至术后39.2±2.3，跟骨体-丘部高度由术前（37.2±3.0）mm恢复至术后（43.8±2.0）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
术后6个月X线片示骨折全部获骨性愈合，对比术后X线片未见明显骨关节炎征象。
术后根据Kerr标准评定：优15足，良6足，可1足，优良率为95.5%。
结论开放复位钢板内固定治疗跟骨骨折充分恢复了跟结节角、距下关节面的平整，可维持相关动力装置的正常张力，消除了移位骨折块对软组织的不良刺激。
标签：跟骨；骨折；骨折固定术在跟骨骨折中累及后关节面的骨折占75%，非手术治疗此类骨折疗效差，遗留严重的功能残疾’”[1]。
目前开放复位钛板内固定治疗涉及距下关节的跟骨骨折已获得相当好的效果。
我们自2007年6月～2010年8月采用切开复位钢板内固定治疗17例（25足）波及距下关节的跟骨骨折患者，疗效良好，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组17例25足，男13例，女6例；年龄17～36岁，平均27岁。
致伤原因：高处坠落伤15例，交通伤2例，双侧跟骨骨折4例。
开放伤2例（2足），均为Gustilo-Anderson分型Ⅱ型，其余均为闭合伤。
合并脊柱、下肢其他部位损伤6例。
常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT检查及健侧侧位、轴位X线摄片。
骨折根据Sanders分型[2]。
Ⅱ型8足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。
1.2治疗方法手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，采用Benirschke和Sangeorzan[3]。
推荐的扩大跟骨外侧人路。
切开复位内固定术治疗跟骨骨折
切开复位内固定术治疗跟骨骨折跟骨骨折占附骨骨折的60%，多由垂直暴力所致。
我院自2005年8月－2008年2月采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，取得满意效果。
1资料和方法1.1一般资料本组病例共10例，男性8例，女性2例。
均为高处坠落伤所致。
按Sanders分型：二型6例，三型3例，四型1例。
其中1例伤后发生骨筋膜室综合征，为四型骨折。
1.2手术方法采用腰麻+连续硬膜外麻醉，在驱血止血带下进行。
手术取足跟外侧L形可延长切口，全层切开皮肤、皮下至骨膜，于骨膜下锐性剥离，向前掀起皮瓣，以克氏针于腓骨、距骨钻入折弯后牵开皮瓣，注意保护腓肠神经，显露跟距关节合跟晒关节。
翻开外侧壁骨块，翘起塌陷之后关节面，牵引外翻内移纠正内翻、短缩，以克氏针临时固定。
复位前突骨折和后关节面与载距突对位并临时固定，复位外侧壁。
C型臂透视跟骨侧位、轴位及Broden位，了解跟骨高度、宽度、后关节面及Bohler氏角和Gissane氏角恢复满意，无内外翻畸形，于跟骨外侧以跟骨钛板固定。
伤口内置引流管引出皮外，分层缝合伤口，石膏托固定。
术后48－72小时取出引流管（在一个工作日内引流量少于30毫升），三周去线。
石膏固定6－8周不负重功能练习，12周逐步练习负重。
2结果本组病例无一例皮肤坏死感染，合并腓肠神经损伤2例，全部获得随访，随访4-20个月。
根据美国足踝骨科协会知足踝临床评分系统，好：8例；一般：2例。
术后一年取出内固定3例，其中2例要求取出，1例因外侧疼痛取出固定后缓解。
3讨论跟骨骨折中75%为关节内骨折，如不纠正跟骨的增宽、后关节面对位差，均会导致腓骨肌腱撞击、创伤性关节炎等。
虽然无论何种治疗方法均可导致慢性疼痛，但对于波及关节的跟骨骨折，后关节面塌陷、距跟关节失去正常对合关系，日后必将造成关节炎。
采用手术方法尽可能恢复关节对位、纠正内翻畸形，从而最大限度地改善患者功能，延缓关节炎的发生，取得了满意的效果。
对于四型骨折，手术效果差，建议保守治疗。
不同类型跟骨关节内骨折的手术治疗
性 跟骨 骨折 采用 Ｇ ｓｌ ｕｔｏ分类 ：Ｉ度 ２足 ， ｉ Ⅱ度 ４足 ，
Ⅲ度 ２足 。术前 拍 摄双 侧 跟 骨 侧 位加 轴 位 ｘ线 片 ，
患侧跟骨行三维 Ｃ Ｔ重建 ， 测量健侧 和患侧 跟骨高
度 、ｏｌ ｇ 、 ｉ ａｅ 角 。 Ｂ ｈｅ 角 Ｇｓ ｎ ｒ ｓ
１２ 手术 时机 和 术式选 择 ．
骨折患者 ３ 例 ， ２ 例 ， １ 例 ， ９ 男 ３ 女 ６ 年龄 ｌ ～ ７岁 ， ９ ５ 平 均 ３ ． 。其 中单侧 ３ ３６岁 ３例 ， 侧 ６例 ， ４ 双 共 ５足 ， ３ ７足为 闭 合 性 骨折 ， 足 为 开放 性 骨 折 。致 伤 原 ８例 因： 高处坠落伤 ３ ２例 ， 交通事故 ７例。合并 同侧距 骨骨折 ３例 ， 同侧 内外踝 骨折 ２例 。骨盆 骨折 ２例 ，
胸 腰椎 压缩 性 骨折 ５例 。 所 有患 者伤 后 ２— ６ｈ就 诊 。骨 折按 Ｓｎ ｅｓ ａ ｄｒ 分 型 Ｊ Ⅱ型 １ 足 ， ： １ Ⅲ型 ２ １足 ， Ⅳ型 １ ３足 。８足 开 放
塌陷关节面 ， 同时牵引跟骨结节处 ， 帮助复位。双手 对 向挤 压 跟骨 内外 侧 面 ， 复 跟 骨 高 度 。根 据 关 节 恢 面下骨质缺损大小 ， 采用 自体髂 骨填塞 以支撑关节 面 。最 大 限 度 恢 复 跟 距 Ｂ ｈｅ， 和 跟 骨 纵 轴 长 ｏｌｒ ｓ角
—
度、 Ⅱ度 开放性 骨 折创 口位 于 内侧 者 ， 清创后 关 闭创
口， 闭合 骨 折 处 理 ， 期 外 侧 “ ” 切 口开 放 复 按 一 Ｌ形
位、 钛合金解剖钢板 内固定 ；Ｉ Ｉ度及 Ⅲ度开放骨折 ， 先行 清创 ， 口无 张力 直 接 缝 合 ， 创 张力 较 大 者 敞 开 ，
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
两种切口内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８ ０２８７．２０２０．０６．０４７·临床论著·两种切口内固定治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折叶 猛，张 保，曹 溢，董 俊，项 辉，贾其余摘要：目的 比较跗骨窦切口与Ｌ形切口复位内固定治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。
方法 将６８例ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者根据手术切口不同分为两组：３２例采用跗骨窦切口复位内固定（Ａ组），３６例采用Ｌ形切口复位内固定（Ｂ组）。
比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、切口并发症、Ｂ ｈｌｅｒ角和Ｇｉｓ ｓａｎｅ角，末次随访时采用疼痛ＶＡＳ评分、ＡＯＦＡＳ踝－后足评分评价疗效。
结果 患者均获得随访，时间６～１８个月。
术中出血量及住院时间Ａ组均少（短）于Ｂ组（Ｐ＜０ ０５）。
术后及末次随访时两组Ｂ ｈｌｅｒ角、Ｇｉｓ ｓａｎｅ角均较术前显著增加（Ｐ＜０ ０５），两组间比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
末次随访时ＶＡＳ评分和ＡＯＦＡＳ踝－后足评分两组比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
术后切口并发症发生率Ａ组低于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论 跗骨窦切口与Ｌ形切口均为治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效入路，但跗骨窦入路患者住院时间短，术中出血量少，术后并发症少。
关键词：跟骨骨折；骨折固定术，内；跗骨窦切口；Ｌ形切口中图分类号：Ｒ６８３ ４２；Ｒ６８７ ３２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－０２８７（２０２０）０６－０８９５－０４ＴｗｏｋｉｎｄｓｏｆｉｎｃｉｓｉｏｎｓｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅ ＹＥＭｅｎｇ，ＺＨＡＮＧＢａｏ，ＣＡＯＹｉ，ＤＯＮＧＪｕｎ，ＸＩＡＮＧＨｕｉ，ＪＩＡＱｉ ｙｕ （ＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｆｅｉ，Ｈｅｆｅｉ，Ａｎｈｕｉ ２３００１１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉ ｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ ｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃ ｔｕｒｅｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｃｉｓｉｏｎ，３２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＡ）ａｎｄ３６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｔｅｒ ｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＢ）．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａ ｔｉｏｎｓ，Ｂ ｈｌｅｒａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅａｎｇｌｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ，Ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ａｎｄＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６～１８ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅｌｅｓｓ（ｓｈｏｒｔｅｒ）ｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜０ ０５）．Ｂ ｈｌｅｒａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅａｎｇｌｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐ（Ｐ＜０ ０５），ｗｈｉｌｅｔｈｅｒｅｗａｓｎ′ｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５）．ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎＶＡＳａｎｄＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５）．ＧｒｏｕｐＡｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｇｒｏｕｐＢｉｎｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅ（Ｐ＜０ ０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｓｉ ｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎａｒｅｂｏｔｈｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌ ｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｕｔｔｈｅｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎｈａｓａｓｈｏｒｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ，ｌｅｓｓｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄｆｅｗｅｒｐｏｓｔｏｐ ｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ；ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｎａｌ；ｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎ；Ｌ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎ作者单位：合肥市第二人民医院骨科，安徽合肥 ２３００１１作者简介：叶 猛，男，主治医师，主要从事四肢骨折和足踝矫形研究，Ｅ ｍａｉｌ：ａｎｇｅｌａｎｄｙｅ＠１６３．ｃｏｍ ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位的关节内骨折，一般采用切开复位内固定手术治疗。
跟骨骨折手术治疗的关键知多少
跟骨骨折手术治疗的关键知多少发布时间：2021-07-23T07:54:28.264Z 来源：《学习与科普》2021年5期作者：宋磊[导读] 跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，大概占跗骨骨折的近70%左右。
跟骨的主要构成是松质骨，跟骨发生骨折多是高能量损伤，最多见的就是粉碎性骨折和塌陷性骨折，增加了骨折治疗中的固定难度；而且足跟部的软组织较少，血供情况也比较差，如果发生骨折就会损伤软组织，所以软组织条件和受伤情况也会影响跟骨骨折术后的恢复情况，在对跟骨骨折治疗中不仅要考虑软组织，还要考虑骨折复位的平衡。
跟骨骨折后多采用手术治疗，而且手术治疗技术与方法都趋于成熟，但依然要注意很多问题，减少并发症，促进骨折康复。
宋磊雅安市名山区人民医院四川雅安 625100跟骨骨折属于跗骨骨折的一种，大概占跗骨骨折的近70%左右。
跟骨的主要构成是松质骨，跟骨发生骨折多是高能量损伤，最多见的就是粉碎性骨折和塌陷性骨折，增加了骨折治疗中的固定难度；而且足跟部的软组织较少，血供情况也比较差，如果发生骨折就会损伤软组织，所以软组织条件和受伤情况也会影响跟骨骨折术后的恢复情况，在对跟骨骨折治疗中不仅要考虑软组织，还要考虑骨折复位的平衡。
跟骨骨折后多采用手术治疗，而且手术治疗技术与方法都趋于成熟，但依然要注意很多问题，减少并发症，促进骨折康复。
1、有关手术切口的注意事项对于跟骨骨折手术处理的入路多是跟骨扩大外侧入路。
该入路可扩大手术的视野，将手术部位完全暴露在操作视野下。
这是跟骨体部严重粉碎性骨折最好的选择入路。
但也存在弊端，会引发入路软组织并发症，所以手术前要清楚了解切口与周围血供情况，以及与腓肠神经间的关系。
早在20世纪80年代时就已指出，良好的血液供给需要由皮肤和深层组织血管共同完成，这也为组织修复和皮瓣移植奠定了理论基础。
有研究表明，供养足跟外侧皮瓣的来源主要是腓动脉的跟外侧支，所以手术切口的选择尽量要偏下偏后，确保腓动脉跟外侧支的完好无损。
跟骨骨折的手术治疗-俞光荣
后关节面塌陷
组织剪撬拨
外侧切口的复位内固定
跟骨前部的复位
目的：主要对跟骨前部骨折块复位、 跟骰关节脱位复位和纠正骰底距、 舟底距 复位方法：用小骨膜剥离器和组织 钳撬拨和拇指内推骨折块
内侧切口的复位内固定
内侧切口处理跟骨外膨
跟骨侧位、切线位和 Bronden’s 位 X 线检 查评估骨折复位情况 复位满意在皮下剪断史氏针。如果压缩 骨折块复位不满意，骨膜剥离器再次插 入在透视监护下进行复位固定 创口加压包扎和短腿石膏管型固定
内侧切口复位的合理性
对简单的两部分骨折复位固定很理想 舌型骨折可获得很好的复 位，复位不满 意，用史氏针经皮撬拨术。撬拨复位失 败，应该采用外侧切口复位 关节外的内侧舌型骨折复位更容易 关节内关节压缩型骨折复位较困难，侧 位或30度Broden„s位透射视下利用骨膜剥 离器有助于复位
外侧切口的复位内固定
探查
跟骨长度、高度和宽度的改变 骨折类型和Bohler角和Gissane角 载距突和粗隆骨折块的移位和成角 跟骨轴的成角方向 跟骰关节损伤情况 确定复位顺序和步骤
跟骨外侧壁显露后将跟骨内翻，骨折的 病理解剖常直视下可见 撬开外膨的跟骨外侧壁，可以见到后外 侧关节骨折块被压入到跟骨体内2cm以上 经距下关节间隙，可以看到载距突骨折 块（恒定的骨折块）的关节面与距骨内 侧下关节面的解剖关系
外侧切口 避免神经 损伤
在跟骨的外侧壁继续锐性的向上切剥并 切断切口上方的腓骨肌下支持带、距跟 外侧韧带和跟腓韧带，显露距下后关节 面，后关节面的整个后侧和外侧面都可 以清楚的显露。 在少数情况需显露跟骨前关节面的时候， 可以锐性切断分歧韧带和距跟骨间韧带。 切口的解剖向远直至显露跟骰关节，如 跟骰关节无脱位，不要切断跟骰背侧韧 带。
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跟骨关节内骨折的手术治疗
【关键词】跟骨关节内骨折
跟骨是人体中最大的跗骨，在人体负重和行走中起重要作用。
跟骨骨折是足部的常见骨折，约占全身骨折的2%，尤其是涉及跟距关节的关节内骨折，目前仍是创伤骨科的一个棘手问题，若治疗不当，常遗留创伤性关节炎、足部畸形等严重并发症。
我院自1999年7月至2005年9月采用切开复位、内固定结合自体髂骨移植治疗涉及跟距关节的跟骨关节内骨折，取得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组13例14侧，男11例，女2例，年龄21岁~56岁，全部为跟骨关节内骨折，其中单侧跟骨骨折12例，双侧1例，致伤原因：高处坠落伤11例，车祸2例，合并腰椎压缩性骨折2例，胫骨平台骨折2例，本组患者除2例开放性骨折急诊手术外，均在伤后5 d~7 d 手术。
患者术前均行跟骨侧位片、轴位片及CT检查。
根据Sanders 分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，其中Ⅱ型骨折给予克氏针固定，Ⅲ型、Ⅳ型骨折给予重建钢板固定，其中10例给予自体髂骨移植填充。
1．2 手术方法
患者均行硬膜外麻醉，患者半侧卧位，患肢在上，手术中应用止血带保持术野清晰。
取跟骨外侧L形切口，起自外踝尖端上方4 cm 处的腓骨后缘，沿腓骨后缘向下至外踝尖端，弧形转向前方至第5跖
骨基底部，游离皮瓣，注意勿损伤腓肠神经及腓骨长短肌腱，直至骨质，紧贴跟骨外侧壁行骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁、跟距关节和跟骰关节，向两侧牵拉皮瓣，用骨膜剥离器自跟骨骨折部撬开，明确骨折块移位程度、跟距关节面损伤程度以及有无翻转，用一枚较粗克氏针由跟骨结节钻入，沿跟骨长轴向前撬拨，直视下复位，尽可能恢复跟距关节面的平整及跟骨的正常高度，恢复正常的Bohler角，掀开外侧壁骨块，将塌陷的后外侧关节面的骨块抬起并复位到内侧恒定的载距突骨折块上，抬起跟骨后关节面的塌陷骨折块，用自体髂骨移植填充跟骨内空隙，再于外侧捶击跟骨侧壁，以恢复跟骨的正常宽度，于C型臂下观察复位成功后，对于Ⅱ型骨折用2枚~3枚克氏针固定，对于Ⅲ型、Ⅳ型骨折于跟骨外侧壁用重建钢板给予固定，缝合切口，放置皮片引流，石膏托制动4周~6周后，开始在床上行足踝部功能锻炼，完全负重需在术后3个月后。
2 结果
本组病例均获随访，时间为6个月~5 a，所有骨折均全部愈合，愈合时间为3个月~10个月，术后效果较为满意，主要表现为患足功能良好，活动无明显受限，能维持工作及生活，只有1例患者术后切口皮缘坏死，伤口裂开，经换药后愈合，1例术后行走较长时间后出现足踝部疼痛。
根据Maryland足部评分系统评价术后功能，优（90分~100分）9例，良（75分~89分）3例，可（50分~74分）2例，优良率87%。
3 讨论
跟骨骨折中，涉及跟距关节面的骨折约占75%［1］，所有涉
及跟距关节的骨折都由轴向应力致伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，通常位于Gissane十字夹角附近，并由此处延伸，穿过前外侧壁。
该骨折线经过跟骨后关节面的位置最为变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或者位于靠近外侧壁的外侧1/3。
以往跟骨骨折的分类方法为EssexLopresti分类法，对于描述继发骨折线的位置很有帮助，但这种分类方法未能通过骨折块的粉碎或移位反映出后关节面吸收的全部能量。
近年来，随着CT检查的广泛应用，大家更多的采用Sanders分类法，本分类系统是基于冠状位和轴位CT扫描分类的，具体方法是：在包含跟骨后关节面最宽部位的层面上。
两条直线A、B将跟骨分为三等份，而这两条直线又将跟骨的后关节面分为三部分（内侧、中央和外侧柱），第三条线C与跟骨后关节面的内缘相对应，又将跟骨后关节面与载距突分开，形成四部分，所有无移位的关节内骨折，不论骨折线的多少，都视为Ⅰ型关节内骨折，Ⅱ型骨折是后关节面的两部分骨折，Ⅲ型骨折为三部分骨折，Ⅳ型骨折是四部分关节内骨折，是高度粉碎性骨折［2］。
各种类型跟骨骨折治疗的共同目标为：恢复跟距关节后关节面的外形；恢复跟骨的高度（Bohler角）；恢复跟骨的宽度；腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；恢复跟骨结节的内翻对线；如果跟骨关节也发生骨折，将其复位。
跟骨骨折的手术适应证为：有明显移位的关节内骨折和具有严重的压扁、短缩和增宽的关节外骨折。
我们认为：涉及跟距关节面的骨
折，特别是涉及后关节面的骨折，只要关节面上移≥3 mm均应行手术治疗。
术中多采用外侧L形切口，该切口的优点是：跟距关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，显露跟骨关节，外侧有足够的范围行钢板内固定，术中应尽可能恢复正常的Bohler角及跟骨的高度、宽度，Bohler角常被用作制定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标，当跟骨骨折造成整个后关节面分离、塌陷，Bohler角减小，甚至为负值，跟骨是足内外侧纵弓共同的后壁，亦是足底跖筋膜的起点，它的形态和结构的完整对于足部负重影响极大。
目前对于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折，大家一致的观点是给予行手术治疗，对于Sanders Ⅳ型骨折，仍有不同的看法，部分学者建议行非手术治疗，也有部分学者建议一期行关节融合术，我们认为：尽管Ⅳ型骨折的手术效果较Ⅱ型、Ⅲ型为差，但仍应行手术治疗，即使术中重建跟距关节较为困难，但解剖复位跟距关节只是手术的一个目的，整复跟骨的高度、宽度也十分重要，我们不建议行一期关节融合术，待晚期并发较为严重的关节疼痛时，再行关节融合术。
对于跟骨骨折内固定材料的选择，我们认为对于SandersⅡ型骨折，因骨折块较少，相对稳定，给予2枚~3枚克氏针内固定加术后石膏托外固定已足够，这样患者二期手术时可以减少很多痛苦和时间。
对于SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，因骨折较重，骨折块较多，单纯用克氏针已无法满足内固定的需要，必须应用重建钢板加以固定，方能使骨折处固定牢固。
现多数学者已经认为植骨必须的，以免术后关节面塌陷，我院常规取患者自体髂骨移植，手术操作方便，同时可减轻患者经济负担，也避免
了异体骨、人工骨移植带来的不良反应，缺点是可给患者带来一定的创伤。
术后应密切观察切口愈合情况，因跟骨外侧皮下组织较少，一旦切口感染，内固定外露，极易造成手术失败，我们认为以下几点有助于术后切口较好愈合：手术时机应在伤后 5 d~7 d，待患处消肿后进行（开放性骨折除外），若手术提前，因局部组织肿胀，易造成切口张力过大，局部缺血，影响切口愈合。
术后及时清除血肿，切口放置皮片引流，若切口内有淤血，应及时消除。
术中关闭切口前，可适当局部应用抗生素浸泡或放入抗生素。
术中避免过度牵拉皮瓣，造成皮瓣局部血运障碍，防止术后切口愈合不良。
参考文献：
［1］卢世璧.坎贝尔骨科手术学，1879.
［2］吕琦.切开复位内固定结合羟基磷灰石人工骨植入治疗跟骨关节内骨折移位［J］.骨与关节损伤杂志，2004，11（11）：781.。