跟骨关节内骨折
跟骨关节内骨折的内固定治疗
跟骨关节内骨折的内固定治疗随着现代医学技术的不断发展，跟骨关节内骨折的内固定治疗已经成为了一种常见的外科手术方法，被越来越多的医生所使用。
内固定手术通过在受伤部位使用金属螺钉或钢板等器械，固定骨头以促进愈合并保持骨骼结构的稳定性。
对于跟骨关节内骨折，内固定手术具有较好的治疗效果，能够使患者迅速康复。
跟骨关节内骨折是指跟骨骨折处于跟骨关节面，是一种严重的骨折伤害。
由于跟骨关节是承受人体重量的重要部位，因此一旦发生骨折，会导致明显的疼痛和运动障碍。
内固定手术可以快速治疗跟骨关节内骨折，并且患者能够在手术后恢复正常的重量承重以及日常生活中的活动能力。
内固定手术通常是在局部麻醉或全身麻醉下进行的，一般需要拆除鞋垫和鞋底，切开足背部皮肤后暴露骨折部位。
通过手术器械将金属螺钉或钢板固定在骨折处，使骨头得到连接，同时保持骨骼稳定。
手术一般需要60到120分钟，手术后需要卧床休息一段时间，恢复期取决于个体的具体情况。
内固定手术治疗跟骨关节内骨折有很多优势。
首先，内固定手术可以通过固定骨头，稳定骨骼结构，迅速促进骨折的愈合，减少骨骼退变的风险。
其次，内固定手术不需要大面积肌肉和软组织的切开，创伤较小，术后恢复时间较短，患者可以快速恢复正常活动。
最后，内固定手术有效降低了跟骨关节内骨折手术后关节嵌顿的风险。
尽管内固定手术治疗跟骨关节内骨折已经有了很大的进展，但仍然存在一些潜在的风险。
例如，手术后可能会出现感染、出血、神经损伤等并发症。
此外，如果使用的器械不合适，也会影响手术效果。
因此，患者在手术前需要进行全面的评估，包括身体状况、手术风险等因素，以选择出最合适的治疗方案。
总之，内固定手术治疗跟骨关节内骨折是一种安全、有效的手术方法，能够显著改善患者的运动功能和生活质量。
然而，在接受内固定手术治疗之前，患者需要与医生充分沟通，了解手术的风险和可能的并发症，避免出现不必要的风险。
同时，在手术后，患者需要密切关注手术部位的恢复情况，进行必要的康复训练，以最大程度地促进愈合和恢复。
跟骨关节内骨折的手术治疗
跟骨关节内骨折的手术治疗目的探讨跟骨关节内骨折的手术治疗。
方法2007年6月～2010年8月共收治17例（25足）跟骨关节内骨折患者。
骨折按照Sandem分型：Ⅱ型7足，Ⅲ型11足，Ⅳ型5足。
术中采用开放复位H型钢板内固定，复位后跟骨后关节面骨质缺损明显者取自体髂骨植骨。
结果跟结节角由术前（10.3±5.80）J陕复至术后39.2±2.3，跟骨体-丘部高度由术前（37.2±3.0）mm恢复至术后（43.8±2.0）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
术后6个月X线片示骨折全部获骨性愈合，对比术后X线片未见明显骨关节炎征象。
术后根据Kerr标准评定：优15足，良6足，可1足，优良率为95.5%。
结论开放复位钢板内固定治疗跟骨骨折充分恢复了跟结节角、距下关节面的平整，可维持相关动力装置的正常张力，消除了移位骨折块对软组织的不良刺激。
标签：跟骨；骨折；骨折固定术在跟骨骨折中累及后关节面的骨折占75%，非手术治疗此类骨折疗效差，遗留严重的功能残疾’”[1]。
目前开放复位钛板内固定治疗涉及距下关节的跟骨骨折已获得相当好的效果。
我们自2007年6月～2010年8月采用切开复位钢板内固定治疗17例（25足）波及距下关节的跟骨骨折患者，疗效良好，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组17例25足，男13例，女6例；年龄17～36岁，平均27岁。
致伤原因：高处坠落伤15例，交通伤2例，双侧跟骨骨折4例。
开放伤2例（2足），均为Gustilo-Anderson分型Ⅱ型，其余均为闭合伤。
合并脊柱、下肢其他部位损伤6例。
常规行跟骨侧位、轴位X线摄片、CT检查及健侧侧位、轴位X线摄片。
骨折根据Sanders分型[2]。
Ⅱ型8足，Ⅲ型12足，Ⅳ型5足。
1.2治疗方法手术采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，采用Benirschke和Sangeorzan[3]。
推荐的扩大跟骨外侧人路。
中医原文跟骨骨折
中医原文跟骨骨折？
答：跟骨骨折是跗骨骨折中常见的一种，多发生于中年男性。
中医对于跟骨骨折的治疗，主要根据骨折的类型和患者的体质状况进行辨证施治。
在中医看来，跟骨骨折多因外伤所致，导致气血瘀滞，经络受阻。
因此，中医治疗跟骨骨折的原则主要是活血化瘀、舒筋通络、止痛消肿。
对于骨折初期，患者可能出现局部肿胀、疼痛、活动受限等症状。
此时，中医治疗以活血化瘀、消肿止痛为主。
常用的中药有桃仁、红花、赤芍、川芎等，这些药物能够促进血液循环，消散瘀血，减轻肿胀和疼痛。
同时，还可以采用针灸、推拿等中医理疗方法，舒筋通络，缓解疼痛。
随着病情的好转，中医治疗逐渐转向骨折的愈合阶段。
此时，治疗的重点是促进骨折愈合、恢复关节功能。
常用的中药有续断、骨碎补、自然铜等，这些药物能够滋补肝肾、强筋壮骨，促进骨折愈合。
同时，还可以采用中药外敷、熏洗等方法，促进局部血液循环，加速骨折愈合。
总之，中医治疗跟骨骨折注重整体调理和个体化治疗，通过辨证施治、综合治疗的方法，促进骨折愈合、恢复关节功能。
同时，中医治疗还强调患者的自我调护和康复锻炼，帮助患者更快地恢复健康。
跟骨关节内骨折治疗体会
沿跟骨纵轴用克氏针固定 ， 将增宽 的跟骨内外侧进行 挤压 ， 恢复跟骨宽度及内外翻 ， Ｃ型臂 ｘ线机透视下观
察 跟 骨后关 节 面 、 Ｂ ０ ｈ ｌ ｅ ｆ 角、 及 跟 骨宽 度 、 内外 翻情 况 ，
点处做 圆弧形延伸走行与外踝 与足底之间 ， 到达第五
跖 骨基 底 。沿 切 口垂直 切开 皮肤 、 皮 下组织 及 骨膜 ， 用
刀片紧贴跟骨外侧壁 向上 、 下剥离 ， 将 皮瓣 向近端 掀
起， 腓肠神经位于皮瓣内， 以几枚细克氏针打人距骨及 外踝用以牵开皮瓣 ， 显露距下关节 Ｊ 。以斯 氏针打人
河 北 医药 ２ ０ １ ４年 ３月 第 ３ ６卷 第 ６期
Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ， ２ ０ １ ４， Ｖ ｄ ３ ６ Ｍａ ｒ ｏ ． ６
８ ９ ３
ｄ ｏ ｉ ： ｌ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ２－ ７ ３ ８ ６ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ６ ． ０ ３ ８
国足踝 外 科 Ｍ ａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ足 部 评 分 系 统 标 准 进 行 足 部 功
能评分 ， 优１ ９足 ， 良５ 足， 可２ 足， 优 良率 ９ ２ ． ３ ％。
３ 讨论
首先对患者行 双侧跟 骨侧位 、 轴位 ｘ线片检查 ，
及三 维 Ｃ Ｔ检 查 （ 水平位 、 垂 直 于 跟 骨 后 关 节 面 冠 状
跟骨是人体最大的跗骨， 是重要 的承重骨。跟骨 骨折是一种常见的骨折 ， 约占全身骨折 的 ２ ％， 其 中约 ７ ５ ％ 的跟 骨 骨 折 累及 关 节 面 … 。该 骨 折 多 发 生 于 高
跟骨骨折诊治
〈48小时
01
10-14天后
02
手术时机
固定方法
张力带 钢板螺钉： H、Y、U型钢板 2002年AO解剖型联锁钢板 2003年钛钼钢板
2
3
1
4
5
方法：小切口放入关节镜---撬拔---复位---经皮螺丝钉固定
SanderⅡA、ⅡB型
减小组织创伤---降低手术后并发症
手术适应症：
Gavlik认为：25.5%手术直视距下关节复位实际在关节镜下有移位。
腓骨肌结节: 腓骨长、短肌 外侧突: 柘筋膜
内侧观:
外侧观:
Anatomy:
正常为 25-40 degree 角度变小跟骨高度降低
Bohler’s 角:
正常为 100 degree 面对距骨外侧突
十字角（ Gissane）:
02
隐蔽
骨筋膜室综合症：
01
98％闭合伤 7％双侧跟骨骨折 10％脊柱骨折 26％患肢骨折
前突骨折 跟骨结节骨折
关节内骨折的机制
高处跌落 距骨外侧突
关节内骨折
初期骨折线 前内骨折块 后外骨折块 继发骨折线 舌形 关节压缩型
关节内骨折 – 舌形
第二条骨折线从十字角开始向后 Large fragment = portion of posterior articular facet + tuberosity
手术组术后距下关节活动度20度 非手术组距下关节活动度17度
手术组术后疼痛率25% 非手术组疼痛率为100%
手术治疗
切开复位内固定
微创术
撬拔复位骨园针固定
外固定支架术
关节融合术
手术治疗的方法
撬拔复位骨园针固定
跟骨骨折
跟骨的解剖学特点
Anatomyof calcaneus
CT检查及3D 重建
能够更加直观的观 察其三维解剖结构 及全面分析跟骨骨 折后全骨形态改变。 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离、 凹陷性骨折的严重 程度及关节内是否 有碎骨片存在能做 出更准确的判断。 为医师治疗方案的 选择提供准确的参 考。
骨折机制
跟骨关节内骨折是
由于垂直应力经过 距骨作用于跟骨后， 由于跟骨和距骨的 轴线不同，先造成 一个平行距骨后上 缘的跟骨剪力骨折。 骨折线从跟骨后内 向前外，该骨折线 又称初级骨折线。 它经过跟骨后关节 面，将跟骨分为两 部分：1.跟骨后外 侧部分，即跟骨结 节骨折块2.跟骨内 侧部分，即截距突 骨折块。
承受压力和张力 和压力方向排列 为固定的两组， 即压力骨小梁和 张力骨小梁。两 组骨小梁之间形 成一骨质疏松的 区域，在侧位X片 上呈三角型，称 为跟骨中央三角。
临床表现
①疼痛：压疼或叩击疼，与骨折出血量有关 ②足跟部肿胀，张力性水疱形成 ③骨擦感；
④患足畸形：内外翻畸形，足弓塌陷，足跟增宽， 踝关节和距下关节活动受限，足跟不能着地
6.跟骨后表面：后表面呈卵圆形，其下方2/3部分
是跟腱止点。其中比目鱼肌纤维止于内侧，腓肠 肌纤维止于外侧。跟腱止点上方，跟骨后上缘与 跟腱之间是跟骨后滑囊。 7.软组织结构：跟骨内侧面覆盖着致密的筋膜脂 肪层、足拇趾收肌和足底方肌内侧头，浅筋膜与 支持带覆盖跟腱内缘与胫后肌之间的间隙，组成 踝管的顶部，其前方为胫骨与内踝，踝管底为跟 骨内侧壁。胫后神经跟骨支分出2条分支支配足与 足跟内侧的感觉，跟骨内侧入路时容易损伤。神 经血管束后方是屈足拇趾长肌腱，前方是屈趾长 肌腱，最前方是胫后肌腱。三角韧带位于肌腱神 经血管束深层。跟骨外侧有腓肠神经位于腓骨肌 腱后方，体标标志位于外踝尖上10cm跟腱外缘， 它在第五跖骨基底处分为2个终末支。
跟骨骨折
跟骨骨折跟骨是足弓的重要组成部分，对人体负重及行走功能至关重要。
骨折患者约占全身骨折患者数量的2%，足部骨折患者的80%，其中85%～90%为关节内骨折，多为高能损伤，以青壮年居多。
跟骨是由薄层骨皮质包绕，跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性较差。
跟骨发生骨折后其宽度增加，外侧壁突起，松质骨渗血较多，极易导致局部软组织迅速肿胀，足骨筋膜室张力增高，严重者可出现张力性水疱。
由于跟骨外侧皮肤移动性较差，一旦皮缘坏死，缺损区不易通过游离周围皮瓣来替代。
另外，足外侧血供由腓动脉及其分支供应，该动脉大约位于腓骨肌腱后下方1 cm处，临床在进行内固定手术过程中，上述结构容易损伤并导致足外侧血供障碍，局部血液循环无法满足患部代谢需要，致使骨折损伤区出现低氧状态，影响伤口愈合。
高能量的轴向暴力例如高处坠落是跟骨关节内骨折的常见损伤机制。
高能量的创伤加之跟骨较为特殊的解部结构，软组织覆盖薄弱，常出现较为严重的软组织并发症。
跟骨骨折固定后软组织并发症例如切口感染、皮缘坏死是一个非常棘手的问题。
Lim等研究显示跟骨骨折手固定后切口并发症达0.4%-32.8%。
影响跟骨骨折扩大外侧入路手固定后伤口愈合的因素较多，局部软组织损伤、微血管的破坏所致的缺血、缺氧是跟骨骨折固定后切口并发症的主要病理基础。
Eastwood等研究显示跟骨骨折后其外壁皮肤内的氧分压明显减低。
氧在整个伤口愈合过程中发挥了重要作用。
跟骨骨折愈合受手术方式、术中软组织损伤、骨折复位情况等多种因素影响，而术后切口血运的恢复是否良好是上述因素影响的综合反应。
术后血运不佳常导致皮缘坏死、肿胀、表皮水疱等症状。
跟骨周围包绕的是薄层骨皮质，外侧皮肤软组织较薄且移动性差。
骨折后跟骨宽度增加，松质骨渗血较多，易引起局部软组织肿胀，甚至可出现张力性水疱。
若发生皮缘坏死，缺损区因周围皮肤移动性差而较难通过周围的游离皮瓣替代。
在行跟骨骨折内固定术时容易损伤足外侧血供的周围组织，从而使足外侧血运不佳，影响局部组织代谢，导致骨折损伤区处于缺氧状态，使创口延期愈合，进而导致骨折周围软组织血氧供应不足，影响骨折愈合。
跟骨骨折PPT演示课件
骨质疏松
骨质疏松患者骨骼脆性增 加，轻微外力即可引起骨 折。
应力性骨折
长期、反复、轻微的直接 或间接损伤可致应力性骨 折。
相关生物力学原理
力学传导
软组织损伤
跟骨是足部力学传导的重要结构，其 形态和位置对维持足部稳定性和平衡 具有重要意义。
跟骨骨折常伴有周围软组织损伤，如 韧带、肌腱等，这些软组织损伤对骨 折愈合和预后有重要影响。
CT和MRI在诊断中应用
CT检查
CT扫描能够更清晰地显示骨折的细节，特别是复杂骨折和关 节内骨折，有助于准确评估骨折的严重程度和制定治疗方案 。
MRI检查
MRI对于软组织损伤和骨髓水肿的显示具有优势，可用于评 估跟骨骨折合并的软组织损伤情况，以及早期发现骨髓炎等 并发症。
影像学表现与分期评估
影像学表现
技巧
选择合适的内固定材料，确保固定牢固；对于粉碎性骨折，可采用多枚螺钉或钢板进行固定；注意内固定物放置 位置，避免影响关节活动和软组织修复。
06
并发症预防与处理措施
感染风险防控策略
术前准备
术前对患者进行全面评估，积极治疗潜在感染源，如皮肤感染、 呼吸道感染等。
术中操作规范
严格遵守无菌操作规范，减少手术室内人员流动，降低交叉感染风 险。
患者进行功能锻炼。
深静脉血栓形成防范
风险评估
预防措施
对高龄、肥胖、长期卧床等高危患者进行 深静脉血栓形成风险评估。
鼓励患者早期下床活动，避免长时间卧床 ；使用弹力袜、间歇充气加压装置等物理 方法，促进下肢静脉回流。
药物预防
观察与处理
对于高危患者，可使用抗凝药物如低分子 肝素等进行预防。
密切观察患者下肢肿胀、疼痛等情况，一 旦发现深静脉血栓形成迹象，及时采取治 疗措施。
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Rowe（1963年）
（1990年）
Soear and Remy（1975年） Sander（1991年）
Stephenson（1987年）
Desouza（1993年）
Paley（1992年）
跟骨关节内骨折分型
Essex-lopresti:
Tongue types Central depression
关节面
• 载距突由于有韧带连接， 通常不发生移位，钢板固 定应把主钉穿入载距突内
术后管理
• 通常需短腿石膏外固定，抬高患肢 5-7天
• 如内固定坚固，伤后24-48小时， 练习足踝背伸屈活动
• 术后4-8周扶拐下地，不负重
切开复位并发症
早期并发症
• 皮缘坏死 继发感染
3-7%
• 腓肠皮N损伤
• 胫后N损伤（少 见，内侧切口 或内侧穿针）
• The final result based on the total scores
• Excellent : 90 to 100 points • Good : 75 to 85 points • Fair : 55 to 70 points • Poor : below 50 points
Roy SANDERS
• 跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占 第一位。
• 85%以上为关节内骨折。
• 跟距后关节面承担由距骨传导来的 体重的45%。
• 在二维图象中跟骨解剖不能充分显示。 侧位片仅可观察到跟距后关节弧形等宽 间隙，Böhler氏角。对于跟骨关节内骨 折 ， 侧 位 片 可 清 晰 看 到 Essex-lopresti 舌 型骨折，后关节面塌陷型骨折的表现。 轴位片则可观察跟骨宽度的改变（Preis angle）。
分型按照CROSBY
我们推荐的治疗方法
• 双针经皮撬拨+闭合手法复位+跟骨 靴外固定（自1988年至2002年，已 实施1200余例）
疗效
• 1988年10月—2001年4月共治疗1272 例病人（跟骨关节内骨折）复查306 例病人（379例足），男248人，女 58人，平均随访时间6年零10个月。
• 配合CT（Computed Tomography） 扫描，则可完成三维图象的显示。
• 冠状扫描，可清晰显示跟距后关节面 损伤程度及跟骨侧壁的移位。
• 轴位扫描，可显示跟骰关节损伤程度。
• CT主要用于术前诊断及术后疗效评价。 不能应用于手术过程中监测。
Brodens View
• 足功能位，小腿 内旋30º-40º，用 平片观察跟距后 关节面改变。
Historical Treatment
• 不复位单纯功能活动（Petit）等 • 闭合复位，石膏固定（ Böhler）等 • 切开复位，内固定或植骨充填
（Palma）等 • 早期关节融合术（Wilson）等
切开复位内固定
• 手术时机 • 跟骨关节内骨折，伤后六小时开始肿
胀，一旦肿胀，将增加切开复位切口 皮缘坏死率。 • 伤后应及时抬高患肢，冷敷 • 一旦术前计划完成，应尽早手术。 • 超过三周，则复位困难。
• 跟骨是不规则形状的块状骨。由皮 质和松质骨支撑四个关节面。跟骨 骨折治疗主要目的：不在于使各骨 折碎块完全复位，而侧重于恢复跟 骨整体轮廓。其中包括：跟距后关 节面完整 Böhler氏角及跟骨正常宽 度的恢复。
跟骨关节内骨折分型
• 按平片分型
• 按CT分型
Essex-lopresti（1952年） Crosby-Fitzgibbons
• 骨折块复位后均需 用克氏针临时固定，
术中X光监测，待 复位满意后，再用 合
适钢板固定，术后 引流，石膏托外固 定。
• 跟骨切开复位是否需植骨存在 争议，应根据术中情况。如植 骨，最好用自体骨。
手术应达到的目的
• 恢复跟距后关节面平整 • 纠正跟骨体翻转，恢复跟骨高度及
宽度 • 尽可能恢复跟骰关节和跟骨前、中
379例足 按Rowe classification
• 舌形塌陷型 • 后关节面塌陷型 • 粉碎型
Ⅰ型
Ⅱ型
36
111
71
102
59（波及跟骰关节）
平均疗效评估
•优
68足 17%
•良
231足 63%
•可
72足 18%
•差
8足
2%
经皮穿针撬拨+闭合手法复位优点
• 微创手术 • 不损伤跟骨软组织的包被 • 早期功能活动 • 并发症
跟骨关节内骨折
• Although modern operative intervention has improved the outcome in many patients there still is no real consensus on classification, treatment, operative technique, or postoperative management.
切
口
改良Seligson’sБайду номын сангаас口
• 起自外踝最突出点 后上方约3cm，下 延至外踝后跟腱前 方，到足跟处沿足 底外侧缘到第五蹠 骨基底，弧形切口。
操
作
• 切口皮缘用缝线牵引，用刀紧贴跟骨外 侧面将腓骨长短肌腱连同皮瓣向上翻开。 用四支克氏针撑开切口以充分暴露。避 免损伤腓肠肌皮N，跟腓韧带通常需切断。 先用闭合复位，纠正跟骨体骨折翻转及 跟骨宽度，高度。跟骨外侧壁骨块，通 常需翻开，用骨膜剥离器松解嵌插骨块。 对后关节面复位。
切开复位并发症
后期并发症 • 畸形愈合（malunion） • 不愈合（nonunion） • 腓骨长短肌腱炎 • 距下关节炎 • 外踝下撞击
切开复位内固定疗效 （Maryland Foot Score评分）
• 不同作者报导不同疗效 • TypeⅠ 80-97% • TypeⅡ 70-95% • TypeⅢ 50-60%
骨折治疗后遗症主要为步行疼痛
• 距下关节面粉碎或距下关节复位不 良的骨折，大多数晚期跟距后关节 均发生纤维僵直，足内翻外翻受限。 而步行疼痛大多数与跟骨横径变宽 术后未恢复正常有关。
• Recent advances in the understanding of fracture anatomy have emphasized the fact that not all fractures are the same and therefore different management options should be considered for different patients.
Stephenson: Subdividing
Two part Three part
Souer and Remy:included
Comminuted group
Crosby （1990）分型
Sanders分型
• 改进了Crosby分型， Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、型。 Ⅱ型根据骨折位置 A 、 B 、 C 分 为 ⅡA 、 ⅡB、ⅡC。Ⅲ型分 为 ⅢAB 、 ⅢBC 、 ⅢAC 。 Ⅳ 型 含 所 有骨折线即ⅣA、B、 C型。
AJ Hart and DM Eastwood 2003.
谢谢