架桥植骨治疗跟骨关节内移位骨折的疗效分析
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架桥植骨治疗跟骨关节内移位骨折的疗效分析
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：常敏，高启龙，李昌林，郭英，孙皓民
【摘要】 [目的]评价切开复位架桥式植骨治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。[方法]33例38足跟骨关节内移位骨折(2001年8月-2006年10月),其中，男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。左足12例,右足16例,双足5例。按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。并行切开复位架桥式植骨跟骨接骨板内固定术。[结果]38足经平均18个月随访,按Maryland足部评分系统评估手术疗效,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(50分)1足,优良率为92.1%。[结论]跟骨关节内移位骨折行切开复位架桥式植骨内固定能有效提高跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力,保证了复位后固定的稳固性，提高手术的效果和质量。
【关键词】 跟骨骨折; 关节内骨折; 架桥式植骨
跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的1%～2%,占跗骨骨折的60%，致残率高达 30%[1]。而跟骨关节内骨折约占全部跟骨DOC格式论文，方便您的复制修改删减
骨折的 75%[2]，由于并发症多且严重，其后果丧失劳动能力，病残率相当高，若治疗不当，可引起较严重的足部功能障碍[3],因此如何有效治疗这类骨折长期以来仍存有争议。本科自2001年8月-2006年10月以架桥式植骨的理念运用跟骨钢板治疗移位的关节内粉碎、塌陷的跟骨骨折 33例 38足，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组33例38足,男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。左足12例,右足16例,双足5例。受伤原因:高空坠落伤22例,车祸伤7例，其它原因4例。其中7例合并其他损伤,包括4例胸腰椎骨折,1例同侧股骨干骨折，1例伴有对侧的Pilon′s骨折,1例同侧肱骨干骨折。按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。所有患者术前均行跟骨的侧位、轴位(必要时Broden位)X线片,并行水平面和额状面CT扫描，予三维重建。
1.2 治疗方法
患肢使用气囊止血带，单侧采用健侧卧位，双侧采用俯卧位;采用跟骨外侧 “L”形切口,起自外踝上方,沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶处,弧形向前延伸到第5跖骨基底，切开皮肤、皮下组织直到骨皮质,避免不必要剥离,用手术刀紧贴跟骨外侧壁和腓长肌腱鞘深面,将皮瓣向上剥离,注意显露和保护腓肠神经和腓骨长短肌腱腱鞘，紧贴跟骨外侧壁由下向上锐性剥离直到显露出距下关节和跟骰关节，翻起皮瓣，必要时用2、3枚克氏针从皮瓣下方钻入距骨DOC格式论文，方便您的复制修改删减
并向上弯曲代替拉钩，以保护皮瓣，扩大显露术野。掀开跟骨外侧壁骨折块,显露后关节面的骨折情况。将塌陷关节面向上抬起,同时将跟骨结节向后翻转,则可看到压缩骨缺损的范围,前后拉开,架桥式植入相适同种异体髂骨块或自体髂骨，其中使用自体骨22足，异体骨16足;见关节面平整后,再将跟骨外侧翘起皮质骨复位盖在植骨表面,选择跟骨解剖钢板螺钉固定。固定时应注意跟骨前部(或骰骨)-载距突-跟骨结节这3个基本点的可靠固定。
1.3 术后处理
术后切口加压包扎，术中及术后 5～7 d常规应用抗生素，患足抬高 30°以利于消肿，2～3周拆线;术后24 h进行足趾活动,48 h行踝关节功能锻炼,3 周后双拐保护下不负重行走，3～5 个月后拍片显示骨折愈合后完全负重。双侧跟骨骨折卧床 10～12 周后，双拐保护下负重行走。
1.4 术后并发症
切口皮缘坏死 1 例，予换药处理，6～8 周痂皮脱落后痊愈，无需皮瓣转移覆盖治疗;1例手术切口感染,伤口延迟愈合,经换药后好转痊愈;1 例出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未作处理，症状分别在术后 3 个月消失;1 例距下关节创伤性关节炎，服用非甾体类抗炎药及关节注射透明质酸钠，症状得以缓解，全部病例均无明显跛行。
2 治疗结果
本组随访时间10～32个月,平均18个月。疗效根据MarylandDOC格式论文，方便您的复制修改删减
足部评分标准 (表1)。本组术后平均得分(89.6±6.7)分,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(50分)1足,优良率92.1%。表1 Maryland足部功能评分项 目分数疼痛
典型病例：患者，男，36岁，左跟骨粉碎性骨折，距下关节塌陷，术前术后比较。 图1 跟骨骨折，宽度增加 图2 跟骨粉碎骨折，波及关节面，“桥梁”塌陷 图3 距下关节面撬拨骨折复位后,在压缩的区域出现严重缺损 图4 髂骨块架桥式植入，髂骨拱面朝上架桥式植骨，跨越了跟骨中柱载荷薄弱区 图5 术后片显示足弓恢复，bohler角恢复，“桥梁”重建 图6 跟骨宽度恢复
3 讨 论
过去跟骨骨折多采用非手术治疗,由于不能有效恢复距下关节关系,术后常遗留顽固性跟痛等后遗症。现在随着CT技术的推广,骨折分类的完善,人们对跟骨骨折认识进一步加深。早期的正确治疗方法直接影响到患者后期的功能恢复[4]。近年来对于波及距下关节的跟骨压缩塌陷性骨折多主张采用开放复位和内固定治疗[5，16]。
跟骨关节内移位骨折,经骨折复位和关节面撬拨复位后,在压缩严重的区域出现缺损,特别是后距关节面下方。严重骨折在复位后可出现明显的骨缺损区，但对是否行骨移植或用骨替代物进行填充，目前意见不一。多认为跟骨以松质骨为主，血循环丰富，骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位，植入的骨块不稳定，反而会妨碍关节面的复位，且跟骨具有较强的再生能力，因此，除非有严重的缺损，多数情况下无需植骨。Huang等认为拉力螺钉内固定可维持关节面的稳DOC格式论文，方便您的复制修改删减
定,但他们要求对不做植骨者,术后10周内不可负重[7]。在开放性骨折，放置无血供的植骨块还会增加感染及植骨的并发症。但对严重骨缺损多主张植骨，植骨块可对塌陷的关节面及骨折起到支持作用，防止继发性跟骨体塌陷，刺激骨折早期愈合。一项前瞻性随机研究显示，应用骨移植并不造成不良的治疗结果。植骨方式有多种，多用髂骨植骨。Siebert等报告用 PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)珠来填补骨缺损，效果良好。
跟骨是维持足弓的重要结构，除跟骨结节外跟骨周围皮质均很薄弱,跟骨内骨小梁放射状排列对维持跟骨抗压缩、牵拉及跟距关节面的支撑有重要作用。随着跟骨骨折。跟骨内骨小梁压缩及跟距关节面的损坏,即使术中使关节面解剖复位,残留骨缺损区,只有用骨质充填才能维持复位[8]。内固定钢板的应用只是维持骨块的稳定和关节的对位,而不是对骨折块的支撑,然而跟骨压缩性骨折后,剩下薄薄的且碎成多块的跟骨皮质,很难有容得下螺丝钉固定的骨块。Thomas等强调跟骨骨折后应用充填物来维持距下关节面,以增加跟骨轴向压应力,利于术后早期负重。跟骨塌陷性骨折在关节面解剖复位后往往残留一个大的骨缺损区,残余空腔植骨对维持骨折复位及减少术后复位丢失均有明显效果[9]。
本组病例术中复位后距下关节面下方均出现大小不等的空腔,本组采用同种异体骨或自体髂骨进行空腔填充,以支撑距下关节面。作者认为经植骨患者,负重时间可相对未植骨患者适当提前,术后随访未发现关节面的塌陷,且无植骨后排异反应的发生。 DOC格式论文，方便您的复制修改删减
基于足弓的拱桥弓弦结构原理，根据跟骨的损伤机制及其在临床的实际应用,可以将跟骨中柱骨折的损伤形象地称为断桥式损伤,桥面为跟骨的距下关节面,因其呈凹面形而不是拱面形,故损伤率较高,在修复过程中仍按凹面形修复,其牢固性、稳定性及支持能力则大大降低[10]。要应用架拱桥的原理,对跟骨骨折进行修复。在进入骨折处后,将塌陷的跟骨骨折撬起,使跟骨后关节面对准距骨下关节面,前中关节对准相应的距骨关节面;向前撬拨恢复跟骰关节的正常解剖位;由内外两侧挤压跟骨,恢复其宽度,使其解剖复位,恢复距下关节面的完整和跟骨的外形。这时留下了较大的骨缺损空腔,取髂骨片塞满填紧空腔,即可支撑起压塌的跟骨骨折。上面的距骨,前面的骰骨,跟骨下面的皮质及周围韧带以及跟腱张力的作用,均对压缩的跟骨骨折形成一个塑形作用。
架桥式植骨特点为:(1)尽量保留前后柱的完整性,使其作为桥的墩座;(2)选择5 cm×2 cm×1 cm大小的同种异体骨或自体髂骨(应用髂骨原有的自然弧度),用骨刀将载距关节面抬起和跟骨轴面拉长后,髂骨块架桥式植入,髂骨拱面朝上,这样就能使承受应力分散和克服了凹面受力应力集中易损伤的缺点,把短缩的跟骨恢复其长度、塌陷的关节面恢复其平整度,足弓也得到良好的恢复,其稳定性和牢固性大大加强;(3)架桥式植骨与传统的充填式植骨明显不同,充填式植骨对跟骨内侧载距突无垫高功能,反而造成跟骨的宽度增加,对足弓无撑垫功能,反而造成足弓塌陷。而架桥式植骨,跨越了跟骨中柱载荷薄弱区,保证了对短缩跟骨的前后支持和压缩塌陷跟骨的上下支撑,极大地提DOC格式论文，方便您的复制修改删减
高了跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力,有效地提高了手术的效果和质量,避免了术后Bohler角的再丢失;(4)通过架桥式植骨后已获得较强的稳固,当再放置跟骨钢板内固定时,固定螺钉有了较好的支撑点,避免了“软豆腐内打钉子”难维持复位稳定的尴尬局面,保证了复位后固定的稳固性[11]。
4 结 语
跟骨关节内骨折的手术治疗目的是恢复跟骨的高度,长度和宽度,重建距下关节面和跟骰关节面,保证获得充分的稳定,允许术后早期活动[12]。架桥式植骨在一个操作中，能同时将内后移位的载距突及前下旋转的丘部复位，支撑了塌陷的跟距后关节，撑开了长度，恢复了宽度，维持了高度，一步操作实现了跟骨真正意义上的水平位、冠状位、矢状位的三维一步重建;加之钢板落定内固定，利于术后早期负重，达到了手术治疗的目的。
【参考文献】
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[7] Huang PJ,HuangHT,Chen TB,et al.Open reduction
自体骨植骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折
中医正骨２０１３年７月第２５卷第７期
自体骨植骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折
楼雪芬，张玉良，张亚军，罗伏生 （浙江省富阳市新登中医骨伤科医院，浙江 富阳 ３１１４０４）
摘要 目的：观察自体骨植骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：２００５年６月至２０１１年１２月，采用自体 骨植骨跟骨锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折患者５３例，男３８例，女１５例；年龄２３～７０岁，中位数３９岁。按照跟骨骨折 Ｓａｎｄｅ￣分型，Ⅱ型１０例，Ⅲ型２８例，Ⅳ型ｌ５例。术后观察骨折愈合及患肢功能恢复情况。结果：本组５３例患者骨折均愈合，愈 合时间３～５个月，中位数４个月；均获随访，随访时间１１～２５个月，中位数１８个月。采用Ｍａ￣ｌａｎｄ足部评分标准评定疗效，优２４ 例，良２３例，可５例，差１例。切口感染２例，经换药及红外线照射治疗后切口愈合。结论：自体骨植骨锁定钢板内固定治疗跟骨 关节内骨折，固定可靠，有利于骨折愈合及患肢功能恢复。 关键词骨折跟骨骨折固定术。内 跟骨骨折是创伤骨科常见的损伤之一，其中波及 跟距关节面者占６０％～７０％，损伤严重，治疗相对复 杂…。２００５年６月至２０１１年１２月，笔者采用自体骨 植骨锁定钢板内固定的方法治疗跟骨关节内骨折患 者５３例，疗效满意，现报告如下。 ｌ 临床资料 本组５３例，男３８例，女１５例；年龄２３～７０岁， 中位数３９岁；左侧２１例，右侧２４例，双侧８例。按 照跟骨骨折Ｓａｎｄｅｒｓ分型＿２ Ｊ：Ⅱ型１０例，Ⅲ型２８例， Ⅳ型１５例。致伤原因：高处坠落伤３４例，车祸伤ｌ７ 例，跌伤２例。合并症：胸腰椎骨折６例，骨盆骨折５ 例，同侧内踝骨折３例，同侧股骨骨折１例。伤后至 就诊时间１～１４ ｄ，中位数３ ｄ。 ２ 方法 ２．１手术方法 采用腰硬联合麻醉或全麻，单侧跟 骨骨折者采用健侧卧位，双侧骨折者采用俯卧位。上 止血带，采用跟骨外侧“Ｌ”形切口，自外踝尖上方约 ３ ｅｍ处向下切开，至跟骨外侧跖背皮肤移行处弧形转 向前至跟骰关节处。切开皮肤及皮下组织直至骨膜， 紧贴跟骨外侧壁剥离皮瓣，保护肌腱及腓肠神经，锐 性剥离跟腓韧带跟骨止点，分别将１枚直径２．０ ｍｍ 的克氏针打人距骨前、后缘以阻挡皮瓣，显露跟距关 节。用骨刀掀开膨隆的跟骨外侧壁骨块，显露后关节 面并判断骨折块移位情况。恢复跟骰关节面的平整， 屈曲患肢膝关节，跖屈踝关节，使跟腱松弛。复位跟 骨结节骨折块，恢复跟骨高度和长度；向内推挤跟骨 外侧壁，恢复跟骨宽度；纠正跟骨内翻，克氏针临时固 定。用骨膜剥离器将塌陷的关节面向上撬拨抬高，恢 复距下关节面，取自体髂骨块填塞跟骨体内骨缺损 处。Ｃ形臂ｘ线机透视下证实Ｂｆｉｈｌｅｒ角、Ｇｉｓｓａｎｅ角 及跟骨高度恢复满意后，将跟骨锁定钢板置于跟骨外 侧并用６～７枚锁定螺钉固定。冲洗并缝合切口，放 置１根橡皮引流皮片，纱布加压包扎。合并腰椎骨折 者，先采用后路通用型脊柱内固定系统固定腰椎骨 折，再行跟骨骨折内固定；合并胸椎骨折者，采用卧 床、理疗及口服中药等非手术疗法；合并骨盆骨折者， 采用骨盆兜制动；合并同侧内踝骨折者，采用切开复 位空心钉内固定；合并股骨骨折者，采用切开复位髓 内钉固定。 ２．２术后处理术后常规应用抗生素；术后２４ ｈ换 药，挤出切口内的积血，拔除引流皮片，患肢进行腓肠 肌和比目鱼肌伸缩功能锻炼；术后６周，拄双拐部分 负重行走；术后４个月，完全负重行走。 ３ 结果 本组５３例患者，骨折均愈合，愈合时间３～５个 月，中位数４个月；均获随访，随访时间１１～２５个月， 中位数ｌ８个月。采用Ｍａｒｙｌａｎｄ足部评分标准 评价 疗效：优，９０～１００分；良，７５～８９分；可，５０～７４分； 差，＜５０分。本组优２４例，良２３例，可５例，差１例。 切口感染２例，经换药及红外线照射治疗，切口愈合。 典型病例图片见图１。 ４讨论 跟骨关节内骨折多由较大的垂直暴力造成，可导 致跟骨后关节面破坏、跟骨外侧壁膨隆、跟骨体上移，
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析
世界最新医学信息文摘２０１３年第１３卷第１６期
・临床研究・
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折
的临床分析
崔玉顺 （内蒙古呼伦贝尔市仁爱康复医院骨科，内蒙古呼伦贝尔０２１０００）
摘要：目的探讨切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果及减少并发症的策略。方法对３５例３９侧跟骨关
节内骨折采用外侧扩大“Ｌ”形切口，使用跟骨板内固定，并对术后并发症进行分析。结果术后３个月．３５例３９侧跟 骨关节内骨折按Ｍａｒｙｌａｎｄ评分，优良率为７６．９２％。结论采用切开复位跟骨板内固定治疗对Ｓａｎｄｅ￣Ⅱ、Ⅲ型跟骨关节
内骨折有重要意义，术中掌握复位和固定的关键点，正确选择手术时机和切口无创操作能取得满意的疗效。
关键词：跟骨；骨折；骨折板固定术
中图分类号：Ｒ６１４ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１．３１４１．２０１３．１６．０７７
Ｏ引言 跟骨骨折是临床常见的骨折之一，虽其只占全身骨折的
１％一２％，但占跗骨骨折的６０％，致残率高达３０％。多数学
者主张对跟骨骨折采取手术治疗。２０１０年１至１２月，我院
采用切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内骨折３５例，取
得了良好的效果，现报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料 本组跟骨关节内骨折病人３５例３９侧，男２９例３２侧，
女６例７侧，年龄２０～６８岁，平均３４．６岁。单侧跟骨骨
折３１例，双侧跟骨骨折４例。并发胸腰椎骨折８例，下肢
长管状骨骨折４例。其中２４例为高处坠落伤，８例为车祸伤，
其他伤３例。均为闭合性跟骨骨折。病人入院后常规摄踝
关节正位、跟骨侧、轴位及Ｂｒｏｄｅｎ位ｘ线片，同时行轴位
及冠状位ＣＴ扫描。骨折按Ｓａｎｄｅｒｓ分型，Ⅱ型１３侧，Ⅲ型
１８侧，ＩＶ型８侧。
１．２治疗方法 手术取侧卧位，在下肢气压止血带控制下进行，采用跟
骨外侧“Ｌ”形切口。从皮肤直接切至跟骨的外侧壁，然后
做跟骨骨膜下锐性分离，分离跟腓韧带和腓骨肌支持带的跟
可塑性钛钢板置入治疗有移位的跟骨关节内骨折临床研究
吉林医学２０１２年２月第３３卷第６期 可塑性钛钢板置入治疗有移位的跟骨关节内骨折临床研究 杨秀明（江苏省金坛市茅山地区人民医院，江苏金坛２１３２００） ｌ１６７ ［摘要】目的：探析可塑性钛钢板置人对有移位跟骨关节内骨折的临床效果。方法：将６０￣ｌＪ（６０，￣ｚ）跟骨骨折患者随机分为对照组 （３０例）和观察组（３０例），对照组采用保守非手术治疗，观察组采用切开复位钛钢板内固定加植骨术治疗；对比治疗效果。结果： 观察组患者术后３个月Ｘ线片扫描Ｂｏｈｌｅｒ、Ｇｉｓｓａｎｅ角均明显优于治疗前（Ｐ＜０．０５），观察组明显优于对照组（Ｐ＜０．０５）；Ｍａｒｙｌａｎｄ足 评估结果显示，两组优良率差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：可塑性钛钢板置人治疗有移位的跟骨关节内骨折疗效确切，能够最 大程度恢复患足形态与功能。 ［关键词】跟骨骨折；关节内骨折；可塑性钛钢板；置入；内固定 跟骨骨折约占全身骨折的ｌ％ ２％，关节内骨折占跟骨骨折 约６０％～７５％…。对于有移位的跟骨关节内骨折，目前多采用跟 骨外侧延长“Ｌ”形切口切开复位钢板内固定法，疗效满意 。 文章旨在探析跟骨骨折的有效方法，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料：选取２００７年１０月～２０１Ｏ年ｌ ０月本院收治的 ６０例（６Ｏ足）跟骨骨折患者，其中男３９例，女２１例，年龄 ２１—５０岁，平均（３５，８圭２，４）岁；根据Ｓａｎｄｅｒｓ分类为Ⅱ型 １ ８例、ｍ型３ｌ例、Ⅳ型１１例；按随机分组方式分为对照组 （３Ｏ例）和观察组（３０例），对比两组的一般资料，差异无统 计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），具有可比性。 １．２治疗方法 １．２．１非手术治疗：对照组３０例患者均不进行闭合复位，分别采 用冰袋冷敷、消肿止痛、石膏外固定、夹板外固定等对症处理及 药物治疗，将患肢抬高，治疗３个月后逐步负重行走。 １．２．２可塑性钛钢板置人治疗：观察组患者伤后１—１４ ｄ进行手 术；止血带下进行操作，取侧卧位、术侧向上体位，作经典的跟 骨外侧“Ｌ”形切口；切开软组织至跟骨外侧壁的骨膜，避免损 伤神经；选择２ ３枚克氏针钻人距骨、骰骨，牵开软组织以充分 显露出跟距关节面、跟骰关节面、跟骨外侧壁；在克氏针牵引下 直视复位后的跟距关节面，恢复跟骨长度、跟骨宽度、高度，矫 正内外翻畸形，取自体髂骨植骨；选择合适的可塑性钛钢板内固 定；冲洗创面，ｘ线透视检查骨折复位，逐层关闭伤口，行负压 引流，加压包扎，抬高患足。术后常规应用抗生素７ ｌ０ ｄｌ引 流量＜５０ ｍｌ拔除引流，术后２４ ｈ开始足趾活动。 １，３ 观测指标及评价标准：治疗前、术后３个月摄ｘ线片检查 Ｂｏｈｌｅｒ、Ｇｉｓｓａｎｅ角；于术后ｌ０个月随访复查时采用Ｍａｒｙｌｌ￣ｎｄ足 部评分系统进行患足功能评估，以９０～１００分为优，７５～８９分为 良，５Ｏ～７４分为一般，低于５０分为差。 １，４ 统计学方法；用ＳＰＳＳ １２．０软件进行分析，采用ｔ和ｘ 检验， 以Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结果 观察组术后３个月ｘ线片扫描均明显优于治疗前（Ｐ＜Ｏ．０５）； 对照组患者治疗后３个月Ｘ线片扫描与治疗前相比，差异无统计学 意义（Ｐ＞Ｏ．０５），观察组明显优于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）；见表１。 随访１０个月复查，Ｍａｒｙｌａｎｄ，￣ｚ部评估结果：观察组优良率为９０．０％ （２７／３０）；对照组优良率为５０．０％（１５／３０）；两组差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。 表１两组患者治疗前、后跟骨骨折Ｂｏｈｌｅｒ、Ｇｉｓｓａｎｅ角对比（ ±Ｓ） 注：与治疗前比较，①Ｐ＜Ｏ．０５；与对照组比较，②尸＜０．０５ ３讨论 以往关节外骨折、无移位的关节内骨折多采用保守治疗方 法，随着近年来临床研究的深入及内固定器的快速发展，越来越 多临床医生采用手术内固定治疗方法来处理有移位的跟骨关节内 骨折，但手术治疗是否能够改善跟骨骨折的最终功能效果仍然存 在不少争议 】。以往临床多采用石膏外固定处理无明显移位的跟 骨骨折，其疗效肯定，而对于有明显移位的跟骨关节内骨折，保 守治疗往往难以获得满意的解剖复位，而且复位后易发生再次移 位，导致跟骨高度丢失、跟骨关节面不平整、跟骨宽度增大、畸 形愈合、创伤性关节炎等。 本研究结果显示，可塑性钛钢板置人治疗有移位的跟骨关 节内骨折，疗效满意。致伤后１４ ｄ内进行手术，取经典跟骨外侧 “Ｌ”形切口复位，能够很好地保护血管、神经，具备良好的愈 合能力，避免切口并发症；可塑性钛钢板具有良好的组织相容 性，采用多孑Ｌ多点固定的方法，拧人螺钉时自动可塑，与跟骨贴 附效果好，能够最大程度做到解剖复位与固定，有利于恢复跟骨 的正常形态，最大程度恢复患足功能，具有临床推广价值。 ４参考文献 ［１］付昌马，杨祖华，钱春生，等．可塑性钛钢板置入治疗有移位的跟 骨关节内骨折［Ｊ］．中国组织工程研究与临床康复，２０１ｌ，１５（９）：１６８６． ［２］夏胜利，史定伟，王子平．移位性跟骨关节内骨折手术与非手术治 疗的疗效比较［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２０１０，１２（１１）：１０８９． ［３］王狲，田禾，屈建华，等．切开复位内固定术与保守治疗比 较治疗移位的跟骨关节内骨折的系统评价［Ｊ】＿中国循证医学杂 志，２００７，７（４）：２７６． ． ［收稿日期：２０１ｒ－ｒ０．１２编校：苏建东］
跟骨关节内骨折的手术探讨
跟骨关节内骨折的手术探讨
摘要：目的：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：总结笔者应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料，评价其临床疗效。结果：术后随访6～20 个月（平均12 个月），骨折全部愈合，均未出现感染情况。临床疗效优良率为90%。结论：对跟骨关节内sandersⅱ～ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗，可恢复跟骨的几何形态及轴线，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，利于早期功能锻炼，临床疗效良好。
关键词：跟骨；关节内骨折；骨折固定术
【中图分类号】r65【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）06-0109-01
1临床资料
1.1一般资料：本组37 例（41 足）， 男28 例， 女9 例； 年龄19～58 岁， 平均34 岁。右足20 例， 左足17 例， 双足4 例。损伤原因： 高处坠落伤29 例， 交通伤8 例。按sanders分类ⅱ型17足， ⅲ型18 足， ⅳ型6 足。全部为闭合性骨折。其中合并椎体压缩骨折5 例， 股骨骨折1 例， 胫骨骨折3例， 内脏伤1例。术前均摄跟骨侧位、轴位x 片及ct 片， 7～10d 皮肤出现皱褶后手术。
1.2手术方法：硬膜外麻醉， 单侧跟骨骨折取健侧卧位， 双侧取俯卧位。常规消毒铺单， 上气压止血带。跟骨外侧改良l 形切
口， 外踝尖上2～3cm 跟腱与外踝后缘之间中后1/ 3 处， 沿跟腱向下至足底与足背皮肤交界处弧形向前至跟骰关节， 全层切开皮肤直达骨膜， 骨膜下无牵拉锐性剥离跟骨外侧全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁至距下关节， 跟骰关节， 3 枚克氏针分别皮瓣下钉在腓骨远端， 距骨和骰骨上， 折弯代替拉钩牵拉皮瓣。邻近跟骨后关节面掀起外侧骨片或开一小骨窗， 直视下撬起塌陷压缩的跟骨关节面， 侧方对挤， 对骨缺损明显者取自体髂骨植骨。c型臂透视复位满意后， 选择合适跟骨钛板螺钉固定。术后置皮片， 全层缝合， 加压包扎， 松止血带， 石膏后托固定2 周， 患肢抬高，
跟骨关节内骨折手术与康复
跟骨关节内骨折手术与康复
摘要：目的：探讨跟骨关节内骨折手术治疗与康复。
方法：临床手术与随访。
结论：选择合适病例，手术结合康复可以取得良好效果。
关键词：骨关节内骨折手术康复疗效
【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0136-02
跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用，而跟骨骨折临床上多见，约占全身跗骨骨折的60%[1]，其中大部分骨折涉及距下关节面，预后较差，即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。由于解剖结构及其功能的特殊性，为此病的治疗带来了困难。我院传统使用跟骨撬拨治疗，近年来采用手术切复治疗。2000年1月至2010年10月，我们采用跟骨撬拨术及切复解剖钢板内固定术治疗闭合性跟骨骨折53例56足，取得良好治疗效果，报告如下：
1临床材料
1.1一般资料。本组53例56足，男49例51足，女4例5足，研究病例均为波及距下关节面跟骨关节内骨折患者。致伤原因：坠落伤47例，车祸伤6例，分别行撬拨复位术（38例38足）和切复解剖钢板内固定术（15例18足），按sanders分型，ⅱ型46例49足，ⅲ型5例5足，ⅳ型2例2足。
1.2治疗方法。 1.2.1跟骨撬拨术。取侧卧位，常规以碘酒酒精消毒，铺无菌手术单，于跟骨结节跟腱附着点偏内侧。选用3.5mm骨圆针于该点进针，方向指向第一骰骨，于透视下见到达骨折线时顺势向远端撬拨，以恢复贝勒氏角，透视下见贝勒氏角基本恢复，距下关节面基本平整后，维持撬拨，以小腿石膏管型固定。康复：固定6周后去除钢针及石膏，开始进行功能锻炼。术后肿胀采用热疗消除。
1.2.2切复解剖钢板内固定术。手术时间一般在伤后3-7d手术，如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，手术延迟至伤后10～14d。手术在上血带控制下进行。手术应用跟骨外侧“l”形切口。注意显露和保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧璧由下向上切剥直到显露出距下关节和跟骰关节。选用合适长度的ao跟骨钛钢板固定，前端止到接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，对己复位的跟骨丘部，可用螺钉将其固定到载距突上或跟骨的内侧壁上。骨折压缩严重，空腔较大予植颗粒状髂骨或人工骨。缝合腓侧副韧带、皮下、皮肤，伤口两端置入两条皮片引流加压包扎或置负压引流管一根引流。缝合皮下时要非常小心，要做到严密的缝合和避免缝上腓肠皮神经。康复：术后常规应用抗生素7—10d。术后不做外固定。脚抬高放置3d，术后24h开始脚趾被动活动；48h开始趾和跺的主动活动，并逐渐加强；术后48-72h拔除引流物。完全负重需术后3个月。
两种手术方案治疗跟骨骨折的疗效比较
·73
·□ 医学研究/Medical researchModern Medicine and Health Research现代医学与健康研究2019 Vol.3 No.92019年第3卷第9期
两种手术方案治疗跟骨骨折的疗效比较
奚秀峰，周江（南通市通州区人民医院，江苏 南通 226300）摘要：目的 比较传统“L”切口与小切口微创入路治疗两种手术方案治疗跟骨骨折的疗效及术后关节活动度，为临床术式提供参考。方法 选取南通市通州区人民医院骨科2012年1月至2018年12月确诊为跟骨骨折的病例41例42足，根据不同手术方式分成对照组和
试验组。对照组21例采用“L”切口，试验组20例采用小切口微创入路方式。结果 两组患者手术时间、术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组住院时间与对照组相比更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验两组患者术后Bolhers角和Gissanes角均较术前明显好转，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后AOFAS评分显著优于对照组（P＜0.05）。结论 采用小切口微创入路方式的患者住院时间较短，术后随访后AOFAS评分更高，表明小切口微创入路术式手术合乎骨折复位的要求，利用空心螺钉内固定骨折块所取得的效果比较显著。关键词：小切口；L切口；跟骨骨折中图分类号：R687.3 文献标志码：A 文章编号：2096-3718.2019.10.0073.02
作者简介：奚秀峰，大学本科，主治医师，研究方向：骨科。E-mail：xixiufeng@跟骨骨折多见于21～45岁的男性患者，约占全身骨
折的2%[1]。跟骨骨折手术治疗可以通过外侧扩展防口、内
侧切口、有限切口和经皮技术等显露和复位骨折。目前在
治疗移位关节内跟骨骨折时多采取切开复位内固定的治
疗方式，但是，现阶段常用于临床上的外侧“L”切口切开
复位内固定术出现术后并发症的可能性较大，处理难度较
高。自从Carr建议采用微创小切口方法治疗波及关节面
错位的跟骨关节内骨折的手术治疗
・２４８８・ 者的具体临床情况和身体的一般情况等方面全面考虑，要选 择合适的手术方式。在保证切除范围和力求手术治愈的同 时，一定要考虑老年患者的全身情况和合并的基础疾病。在 临床上，老年患者常有心肝。肾等重要脏器的功能不全，所以患 者对手术和麻醉的耐受性差，有的患者有高血压、糖尿病、心 脏病的慢性疾病，如果对其处理不妥当，可能会增加术后并发 症。在本组病例中，９Ｏ例老年胃癌患者．２９例行根治性手术， 占全部病例的３２．２％，而非根治性手术为６７．８％。所以在临 床工作中，如果患者能够耐受大手术，要尽可能行根治术，虽 然有的患者人院时基础情况较差，但是经过充分的术前准备 后也有可能行根治术。另一方面，不要过分强调根治术或者 扩大根治术，如果行全胃切除、联合脏器切除等要特别慎重， 特别对并存有其他系统疾病的患者，因为心脑肝肾等重要脏 器有疾病或者患者有显著的营养不良．这些因素可能会增加 手术的死亡率和并发症的发生率；对于耐受性差，合并症不止 一种的患者，要考虑适当缩小手术范围，最好行姑息性手术， 而后再给予综合治疗。 加强对术后患者并发症的管理，也是术后治疗的重点。 在本组病例中，泌尿系并发症，肺部感染，切口感染是术后并 发症中的多见并发症。特别是肺病感染的患者，一定要加强 吉林医学２０１０年６月第３１卷第１６期 管理，术后要鼓励患者做深呼吸，通过咳嗽排痰，给予拍背，保 证呼吸道通畅，可给予抗生素，如果患者痰液粘稠，可雾化吸 入稀释痰液等。在术后要加强营养支持，以安全度过围手术 期；对合并有其他疾病的患者，要积极治疗合并症。 所以对于老年胃癌的诊治来说，掌握老年胃癌的临床特 点，处理好老年患者的合并症，做好围手术期的管理，给予合 理的手术方式，是减少术后并发症和提高治疗效果的关键。
４参考文献 ［１］常东民，马刚，张勇，等．老年胃癌组织中Ｐ１６，Ｐ５３ 蛋白和增殖细胞核抗原表达的研究［Ｊ］．第四军医大学学报， ２００９，３０（１６）：１４６８． ［２］ 王洪波，宋素贞，周成军，等．青年胃癌与老年胃癌临 床、内镜、病理特点分析［Ｊ］．山东大学学报（医学版），２００９， ４７（１０）：８３． ［３］ Ｅｉｇｏ ＯＴ，Ｊｕｎｓｈｉｎ ＦＵ，Ｔｓｕｙｏｓｈｉ ＴＡ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｏｔａｌ ｇａｓｔｒｅｅｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔ０ｍｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００５，９１（４）：２３２． ［收稿日期：２０１０—０３－０５编校：刘娜］
跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及对策
・１２４・ 中国骨伤２００８年２月第２１卷第２期 Ｃｈｉｎａ ＪＯｒｔｈｏｐ＆Ｔｒａｕｍａ，Ｆｅｂ．２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．２
经验交流・
跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及对策
张坚平，张俊杰，孔丽萍，田耜奇，杨顺华
（杭州市余杭区第三人民医院，浙江杭州３１１１１５）
【摘要１ 目的：探讨跟骨关节内骨折手术并发症的发生原因、预防和对策。方法：跟骨关节内骨折７１例（７６足）， 男４９例，女２２例；年龄１９～５６岁，平均３５．６岁。根据Ｓａｎｄｅｒｓ分类：Ⅱ型２３例（２４足），Ⅲ型３６例（３８足），Ⅳ型１２例
（１４足）。分别采用切开复位、自体骨植骨加跟骨钢板内固定术治疗。结果：７１例（７６足）中，发生早期并发症１３足，其
中浅层切口裂开伴感染２足，深层切口裂开伴感染１足，尖端伤口坏死７足，骨髓炎１足，腓肠神经损伤２足；晚期发
生距下关节炎２足。７１例均获随访，时间６个月～３ ５年，平均１９个月。按Ｋｅｒｒ术后疗效评分标准：优３４足，良３２足，可
９足，差１足。结论：在跟骨关节内骨折手术治疗中，只要严格选择手术适应证，把握合适的手术时机，提高手术技巧并
加强围手术期护理就能减少并发症，提高手术的疗效；出现并发症后．可根据情况作出相应处理，能取得满意的疗效。
【关键词１跟骨；骨折； 外科手术； 手术后并发症
Ｃａｕｓｅｓ ａｎｄ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｃａｌｃａｎｅｕｓ
ＺＨＡＮＧ Ｊｉ￣－ｐｉｎｇ，ＺＨＡＮＧ ，ＫＯＮＧ Ｌｉ－ｐ ，Ｔ１ＡＮ Ｓｉ－ｑｉ，ＹＡＮＧ Ｓｈｕｎ－ｈｕ￣Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＹｕｈａｎｇ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ， Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３１１１１５， ，Ｃｈｉｎａ
ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｐｒｏｂａｂｌｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔ・－ｓｕｒｇｅｒｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｔｒａ・‘ａｒｔｃｕｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ
跟骨关节内骨折的手术治疗43例
宁夏医学杂志２０１０年６月第３２卷第６期ＮｉｎｇｘｉａＭｅｄ Ｊ，Ｊｕｎ ２０１０，Ｖｏｌ ３２，Ｎｏ．６
有患者内固定已取出。术前ｂｏｌｈｅｒ ５．７。，随访时平均２８．８。；
单侧跟骨高度恢复为健侧的９７．５％，８０％的患者取得跟距关
节近解剖复位和解剖复位。切开复位内固定平均分８９分，
优良率８９．４％；闭合撬拨复位８３分，优良率７７．７％，总的优 良率为８３．２％。两种方法优良率比较，无统计学意义（Ｕ＝
１５４．００，Ｐ＞０．０５，见表１）。
表１ ３７例Ｓａｎｄｅ￣ｌＩ型足跟骨骨折疗效的评价［ｎ，（％）］
３讨论
跟骨骨折占人体骨折的２％，关节内的跟骨骨折占人体
所有跟骨骨折的８３％ ，多系暴力直接作用所致。跟骨骨折
中后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上较多见，是由于跟骨的
变形和足跟高度的破坏、丧失，使足跟外形变宽，足变得扁
平，足的负重力学结构破坏。如果保守治疗不当，愈后骨折
的临近关节将会僵直，足部的骨骼明显脱钙，最终产生足跟
的脂肪萎缩症、功能障碍等多种并发症。跟骨骨折的分类有 多种比较实用的是ｓａｎｄｅ￣Ｉ１分型，对于移位的关节内骨折保 守治疗的疗效无法让人满意。Ｂｅｚｅｓ认为 Ｊ，对于累及距下
关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗，以为关节面无法复
位将不可避免地引起距下关节面创伤性关节炎，对关节的功 能造成损害。同时，由于跟骨宽度增加影响跟骨外侧软组织
结构导致一些并发症的发生。治疗效果以能较好地恢复距
下关节面及ｂｏｌｈｅｒ角ｇｉｓｓａｎｅ夹角作为治疗的标准。目前治 疗趋势以手术治疗为主，特别是关节内骨折。跟骨骨折中载 ５５５
距突作用相当重要，因为解剖学的特殊性即使非常严重的骨
折也几乎不移位，并且骨质坚硬很多学者主张用其固定
骨折。
目前对于ＳａｎｄｅｒｓⅡ有移位的关节内骨折比较认同的是
手术治疗 Ｊ，可以微创闭合复位内固定，也可切开钢板内固
定对于塌陷较重最好直视下切开复位跟骨钢板内固定，这一
Y-形钢板治疗移位的跟骨关节内骨折
５５８ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，２００７．Ｖｏ１．１４，Ｎｏ．４ 中国临床医学 ２００７年８月 第１４卷第４期
Ｙ一形钢板治疗移位的跟骨关节内骨折
吴子征 张键 ・论著・
摘要 目的：分析Ｙ＿形钢板治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效。方法：手术治疗Ｓａｎｄｅｒｓ１Ｉ、１］Ｉ、ＩＶ型跟骨骨折患者４２例共５Ｏ
足，采用外侧切口切开复位、植骨加Ｙ钢板内固定。术后定期随访，采用Ｍａｒｙｌａｎｄ评分标准对术后功能进行评价，了解疗效。
结果：所有４２例（５Ｏ足）全部得到随访，术后功能优２２足，良２５足，中３足，优良率９４ 。结论：Ｙ＿形钢板形状和跟骨一致，支
撑效果理想，对于移位的跟骨骨折采用切开复位、植骨加Ｙ＿形钢板内固定治疗的疗效良好，值得推广应用。 关键词 跟骨骨折； 内固定； 钢板； 植骨
中图分类号Ｒ６８３．４２ 文献标识码Ａ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｉｓｐｌａｃｅｄ Ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒ Ｃａｌｃａｎｅａｌ Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ Ｙ－Ｐｌａｔｅ Ｕ Ｚｉｚｈｅｎ ＺＨＡＮＧ Ｊｉａｎ
１．Ｂａｏｓｈａｎ Ｂｒａｎｃｈ ｏｆ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｌａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏｌｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇ—
ｈａｉ ２００９４０；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｚｈｏｎｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２
Ａｂｓｔｒａｃｔ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｙ－
ｐｌａｔｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｗｉｔｈ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ ａｎｄ Ｙ—ｐｌａｔｅ，ｏｐｅｎ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｌｌ ４２ ｃａｌａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ