跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择
跟骨关节内骨折的内固定治疗
跟骨关节内骨折的内固定治疗随着现代医学技术的不断发展，跟骨关节内骨折的内固定治疗已经成为了一种常见的外科手术方法，被越来越多的医生所使用。
内固定手术通过在受伤部位使用金属螺钉或钢板等器械，固定骨头以促进愈合并保持骨骼结构的稳定性。
对于跟骨关节内骨折，内固定手术具有较好的治疗效果，能够使患者迅速康复。
跟骨关节内骨折是指跟骨骨折处于跟骨关节面，是一种严重的骨折伤害。
由于跟骨关节是承受人体重量的重要部位，因此一旦发生骨折，会导致明显的疼痛和运动障碍。
内固定手术可以快速治疗跟骨关节内骨折，并且患者能够在手术后恢复正常的重量承重以及日常生活中的活动能力。
内固定手术通常是在局部麻醉或全身麻醉下进行的，一般需要拆除鞋垫和鞋底，切开足背部皮肤后暴露骨折部位。
通过手术器械将金属螺钉或钢板固定在骨折处，使骨头得到连接，同时保持骨骼稳定。
手术一般需要60到120分钟，手术后需要卧床休息一段时间，恢复期取决于个体的具体情况。
内固定手术治疗跟骨关节内骨折有很多优势。
首先，内固定手术可以通过固定骨头，稳定骨骼结构，迅速促进骨折的愈合，减少骨骼退变的风险。
其次，内固定手术不需要大面积肌肉和软组织的切开，创伤较小，术后恢复时间较短，患者可以快速恢复正常活动。
最后，内固定手术有效降低了跟骨关节内骨折手术后关节嵌顿的风险。
尽管内固定手术治疗跟骨关节内骨折已经有了很大的进展，但仍然存在一些潜在的风险。
例如，手术后可能会出现感染、出血、神经损伤等并发症。
此外，如果使用的器械不合适，也会影响手术效果。
因此，患者在手术前需要进行全面的评估，包括身体状况、手术风险等因素，以选择出最合适的治疗方案。
总之，内固定手术治疗跟骨关节内骨折是一种安全、有效的手术方法，能够显著改善患者的运动功能和生活质量。
然而，在接受内固定手术治疗之前，患者需要与医生充分沟通，了解手术的风险和可能的并发症，避免出现不必要的风险。
同时，在手术后，患者需要密切关注手术部位的恢复情况，进行必要的康复训练，以最大程度地促进愈合和恢复。
跟骨骨折
跟骨骨折（fracture of the calca neum）解剖� 1.跟骨有4个关节面：前距关节面、中距关节面、后距关节面、跟骰关节面；� 2.跟骨有4沟：跟骨上面中部有一沟称跟骨沟，其与距骨沟合成跗骨窦和跗骨管；载距突下面有拇长屈肌腱沟；跟骨外侧面前部滑车沟，滑车突后下方有腓骨长肌腱沟；� 3.跟骨有4突：跟骨载距突；跟骨结节内侧突,外侧突；跟骨外侧面前部有滑车突�4跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
两组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X光片呈三角形，称为跟骨中央三角。
为血管进入髓腔区，是跟骨的构造薄弱处。
跟骨的解剖学特点Anatomyof calcaneus�侧位X-Ray片�Gissane's角：跟骨交叉角，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120-145度，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。
此角减小是距下关节显著受损的标志�跟隆结节角（Bohler‘s角）：侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线,再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角,正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。
CalcanealFractures Calcaneal FracturesBohler’s Angle27-40 degreesis normal发病情况�跟骨骨折特别是关节内骨折治疗效果一直不能使人满意，至今仍没有一类大家都认可的分类和治疗方法�跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占第一位。
�85%以上为关节内骨折。
�多为高能损伤，伤情较重以青壮年居多，严重损伤易遗留伤残易合并脊柱、骨盆及双下肢骨折损伤机制�1.垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。
骨折类型以压缩性骨折为主。
�2.直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。
�3.肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱;而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折。
跟骨骨折
跟骨的解剖学特点
Anatomyof calcaneus
CT检查及3D 重建
能够更加直观的观 察其三维解剖结构 及全面分析跟骨骨 折后全骨形态改变。 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离、 凹陷性骨折的严重 程度及关节内是否 有碎骨片存在能做 出更准确的判断。 为医师治疗方案的 选择提供准确的参 考。
骨折机制
跟骨关节内骨折是
由于垂直应力经过 距骨作用于跟骨后， 由于跟骨和距骨的 轴线不同，先造成 一个平行距骨后上 缘的跟骨剪力骨折。 骨折线从跟骨后内 向前外，该骨折线 又称初级骨折线。 它经过跟骨后关节 面，将跟骨分为两 部分：1.跟骨后外 侧部分，即跟骨结 节骨折块2.跟骨内 侧部分，即截距突 骨折块。
承受压力和张力 和压力方向排列 为固定的两组， 即压力骨小梁和 张力骨小梁。两 组骨小梁之间形 成一骨质疏松的 区域，在侧位X片 上呈三角型，称 为跟骨中央三角。
临床表现
①疼痛：压疼或叩击疼，与骨折出血量有关 ②足跟部肿胀，张力性水疱形成 ③骨擦感；
④患足畸形：内外翻畸形，足弓塌陷，足跟增宽， 踝关节和距下关节活动受限，足跟不能着地
6.跟骨后表面：后表面呈卵圆形，其下方2/3部分
是跟腱止点。其中比目鱼肌纤维止于内侧，腓肠 肌纤维止于外侧。跟腱止点上方，跟骨后上缘与 跟腱之间是跟骨后滑囊。 7.软组织结构：跟骨内侧面覆盖着致密的筋膜脂 肪层、足拇趾收肌和足底方肌内侧头，浅筋膜与 支持带覆盖跟腱内缘与胫后肌之间的间隙，组成 踝管的顶部，其前方为胫骨与内踝，踝管底为跟 骨内侧壁。胫后神经跟骨支分出2条分支支配足与 足跟内侧的感觉，跟骨内侧入路时容易损伤。神 经血管束后方是屈足拇趾长肌腱，前方是屈趾长 肌腱，最前方是胫后肌腱。三角韧带位于肌腱神 经血管束深层。跟骨外侧有腓肠神经位于腓骨肌 腱后方，体标标志位于外踝尖上10cm跟腱外缘， 它在第五跖骨基底处分为2个终末支。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
两种切口内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８ ０２８７．２０２０．０６．０４７·临床论著·两种切口内固定治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折叶 猛，张 保，曹 溢，董 俊，项 辉，贾其余摘要：目的 比较跗骨窦切口与Ｌ形切口复位内固定治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的临床疗效。
方法 将６８例ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者根据手术切口不同分为两组：３２例采用跗骨窦切口复位内固定（Ａ组），３６例采用Ｌ形切口复位内固定（Ｂ组）。
比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、切口并发症、Ｂ ｈｌｅｒ角和Ｇｉｓ ｓａｎｅ角，末次随访时采用疼痛ＶＡＳ评分、ＡＯＦＡＳ踝－后足评分评价疗效。
结果 患者均获得随访，时间６～１８个月。
术中出血量及住院时间Ａ组均少（短）于Ｂ组（Ｐ＜０ ０５）。
术后及末次随访时两组Ｂ ｈｌｅｒ角、Ｇｉｓ ｓａｎｅ角均较术前显著增加（Ｐ＜０ ０５），两组间比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
末次随访时ＶＡＳ评分和ＡＯＦＡＳ踝－后足评分两组比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
术后切口并发症发生率Ａ组低于Ｂ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论 跗骨窦切口与Ｌ形切口均为治疗ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效入路，但跗骨窦入路患者住院时间短，术中出血量少，术后并发症少。
关键词：跟骨骨折；骨折固定术，内；跗骨窦切口；Ｌ形切口中图分类号：Ｒ６８３ ４２；Ｒ６８７ ３２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００８－０２８７（２０２０）０６－０８９５－０４ＴｗｏｋｉｎｄｓｏｆｉｎｃｉｓｉｏｎｓｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅ ＹＥＭｅｎｇ，ＺＨＡＮＧＢａｏ，ＣＡＯＹｉ，ＤＯＮＧＪｕｎ，ＸＩＡＮＧＨｕｉ，ＪＩＡＱｉ ｙｕ （ＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｅｆｅｉ，Ｈｅｆｅｉ，Ａｎｈｕｉ ２３００１１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ＴｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉ ｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘｔｙ ｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃ ｔｕｒｅｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｃｉｓｉｏｎ，３２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＡ）ａｎｄ３６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｔｅｒ ｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ（ｇｒｏｕｐＢ）．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｉｍｅ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ，ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａ ｔｉｏｎｓ，Ｂ ｈｌｅｒａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅａｎｇｌｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ，Ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ａｎｄＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ６～１８ｍｏｎｔｈｓ．ＴｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓｖｏｌｕｍｅａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｔｉｍｅｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＡｗｅｒｅｌｅｓｓ（ｓｈｏｒｔｅｒ）ｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｔｈｅｇｒｏｕｐＢ（Ｐ＜０ ０５）．Ｂ ｈｌｅｒａｎｇｌｅａｎｄＧｉｓｓａｎｅａｎｇｌｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐ（Ｐ＜０ ０５），ｗｈｉｌｅｔｈｅｒｅｗａｓｎ′ｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５）．ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎＶＡＳａｎｄＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅａｔｔｈｅｌａｓｔｆｏｌｌｏｗ ｕｐｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５）．ＧｒｏｕｐＡｗａｓｌｏｗｅｒｔｈａｎｇｒｏｕｐＢｉｎｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅ（Ｐ＜０ ０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｓｉ ｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄｔｈｅＬ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎａｒｅｂｏｔｈｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳａｎｄｅｒｓｔｙｐｅⅡ，Ⅲｃａｌ ｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｕｔｔｈｅｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎｈａｓａｓｈｏｒｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙ，ｌｅｓｓｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄｆｅｗｅｒｐｏｓｔｏｐ ｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ；ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｎａｌ；ｓｉｎｕｓｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎ；Ｌ ｓｈａｐｅｄｉｎｃｉｓｉｏｎ作者单位：合肥市第二人民医院骨科，安徽合肥 ２３００１１作者简介：叶 猛，男，主治医师，主要从事四肢骨折和足踝矫形研究，Ｅ ｍａｉｌ：ａｎｇｅｌａｎｄｙｅ＠１６３．ｃｏｍ ＳａｎｄｅｒｓⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是移位的关节内骨折，一般采用切开复位内固定手术治疗。
跟骨骨折
跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。
跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。
前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。
跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。
3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。
（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。
跟骨的受伤暴力可分为以下几种。
1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。
骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。
2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。
足外翻位着地较多见。
3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。
（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。
关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。
关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。
（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。
严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。
（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。
正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。
跟骨骨折时此角可减少或消失。
2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。
（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。
1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。
无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。
跟骨骨折
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跟骨骨折不复位可以发生的问题
• 1• 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节 面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。 严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。 2• 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下 降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折， 引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞 跟骨外侧壁。 3• 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响 正常鞋的穿着。 4• 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。 5• 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠 和紧接着发生骨性关节炎。 6• 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。 7• 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降 接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm. 8• 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。
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全部跟距关节塌陷骨折
现在比较常用的是sanders分型：
跟骨骨折的治疗：
• 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。 Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为"将牛奶蛋糊陷 饼钉到墙壁上"。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内 侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。 尽管最初他们对这一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对 急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。 • 事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术 方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有 效;X摄片和透视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的 充分了解。手术引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的 严重并发症，使很多外科医生相信跟骨骨 折应该选择非手术方法治疗。 • 60年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CT等影像学的发展 及内固定材料的不断更新，现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的 共识 。
跟骨关节内骨折钢板内固定的手术治疗
跟骨关节内骨折钢板内固定的手术治疗【摘要】目的对跟骨关节内骨折钢板内固定手术治疗疗效的评估。
方法跟骨关节内骨折采取在伤后5天左右切开复位钢板固定。
骨折按sanders分型：ⅱ型6例，ⅲ型15例，ⅳ型2例。
结果按照maryland足部系统评分：优3例，良16例，可1例，差3例。
有5例发生少许皮缘坏死；1例皮瓣坏死较多，钢板外露；1例发生感染。
结论钢板内固定治疗跟骨关节内骨折是一种有效的方法，术后可早期功能锻炼，利于足部功能的恢复。
【关键词】跟骨；关节内骨折；钢板；内固定我院自2005年至2011年共收治跟骨ⅱ型以上骨折23例，采用手术治疗，现将治疗疗效汇报如下：1 一般资料1.1 致伤原因高处坠落伤19例，交通伤4例。
依据sanders分型［1］：ⅱ型6例，ⅲ型15例，ⅳ型2例；其中2例为双跟骨骨折；侧位x线片测量bǒhler角，其中-5° -1°者14例，1°-5°者3例，11°-15°者6例。
1.2 手术方法仰卧位，跟骨外侧弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，筋膜下锐性剥离至距下关节，拔开外侧皮质，撬拔塌陷及旋转的骨块，复位距下关节面，克氏针固定，然后用斯氏针撬拔复位bǒhler角，复位跟骨的宽度，术中透视复位满意，则行跟骨钢板固定，去除克、斯氏针，放置引流片，全层缝合。
术后外固定支具固定4周。
2 结果本组病例术后随访均达一年以上，大部分病例术后3个月恢复，下地负重行走。
有5例发生少许皮缘坏死；1例皮瓣坏死较多，钢板外露；1例发生感染。
按照maryland足部评分系统：优：无疼痛，行走正常，恢复原来工作，评分为90-100分；良：行走基本正常，可有轻微的行走痛，但恢复原来工作，评分为75-89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50-74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分。
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跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择
发表时间：2010-07-14T10:01:15.043Z 来源：《中外健康文摘》2010年第8期供稿作者：王军
[导读] 最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。
王军（黑龙江省同江市人民医院黑龙江同江 156400）
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)08-0122-02
跟骨是足部最大的跗骨，在跗骨骨折中占60%。
最常见的致伤原因是高处坠落，近来随着交通业及建筑业的发展有升高的趋势。
由于跟骨为足内外弓的共同后臂，骨折后其结构和形态的改变对承重与行走的影响极大。
因此，及时有效的治疗对患者负重、行走功能的恢复意义重大。
1 跟骨关节内骨折病因跟骨关节内骨折主要是由垂直压缩应力引起，当身体从高处坠落后，距骨外侧似一个楔子作用在跟骨交叉角部位，将跟骨劈裂。
如果外力继续作用，则中央三角区即被压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。
如果暴力较大，尚有其他不同方向作用力可致一向后继发骨折线，此骨折线较低时为舌状骨折，较高时为跟骨压缩骨折。
此外还有内、外翻应力及撕脱应力作用。
上述应力作用导致足弓塌陷，跟骨体两侧皮质骨被挤破变得横径增宽，关节面塌陷。
Bohler角减小、消失。
跟骨结节块上移致跟腱相对延长、松弛，出现外伤性扁平足，足跟内、外翻畸形。
这些改变导致足部应力不正常分配，对跟距关节乃至整个肢体负重力线都产生影响，严重影响足部正常功能及产生关节异常活动，引起疼痛。
继而引起创伤性关节炎。
跟骨向外侧破裂突出后可压迫腓侧肌腱，产生撞碰综合征，出现疼痛。
手术切开治疗就是针对这些改变，力求恢复正常解剖关系。
恢复跟骨高度及已增大宽度，准确恢复Bohler角及塌陷后关节面非常重要，这直接关系到术后效果。
顾湘杰等认为Bohler角和临界角（即距跟后关节面交角）恢复同疗效的关系有显著相关。
2 跟骨关节内骨折分类及治疗方法选择跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。
关节内骨折有很多分类方法，过去关节内骨折多根据X线平片分类，如最常见的Essex Lopresti分类法把骨折分为舌型骨折和关节压缩型骨折，但X线平片分类难以识别关节内骨折的粉碎情况及骨块的移位情况，对治疗和预后缺乏指导意义。
对诊断和治疗比较有指导意义的是根据CT分类法，CT分类法使我们对关节内骨折的病理变化更加清楚，较常见的是Sanders分型，Ⅰ型：所有无移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有一中央压缩骨块；Ⅳ型骨折累及后关节面四个部分，有四个以上骨折块。
跟骨骨折后可以出现：a)跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；b)跟骨宽度增加；c)距下关节面破坏；d)外侧壁突起；e)跟骨结节内翻。
治疗跟骨骨折所要达到的理想目标是：a)恢复距下关节面的外形，特别是后距下关节面的解剖关系；b)恢复跟骨的高度和宽度；c)恢复腓骨肌腱走行的腓骨下间隙；d)恢复跟骨结节的内翻对线。
跟骨骨折的治疗，过去多采用保守治疗和跟骨撬拨术，但均不能有效地矫正跟骨后关节面骨折的移位，难以恢复向外侧凸起的外侧壁骨块，虽然跟骨撬拨术可以恢复Bhler′s角，但对后关节面移位、足跟增宽、跟骨内翻难以矫正，且术后须石膏固定，不能早期活动。
随着近年来手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。
切开复位可直视下整复后关节面骨折块和跟骨外侧壁骨块，纠正足跟增宽，有效防止肌腱炎和创伤性关节炎，术中牵引、撬拨可纠正跟骨短缩和跟骨内翻，恢复Bhler′s角和Gissane角。
钛板及螺钉固定可使骨折得到稳定的固定，利于早期功能锻炼。
足跟外侧软组织较薄，皮肤血运差，抗感染力弱。
跟骨关节内骨折，特别是SandersⅢ型、Ⅳ型骨折，多由高能量损伤所至，外力压迫足后跟及周围皮肤，直接或间接导致足后跟及周围皮瓣的血供部分或完全中断。
此外手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤足后跟及周围皮瓣的血供，产生皮肤坏死，继发感染。
因此如何保护局部的软组织血供，如何把握手术时机显得极为重要。
皮肤坏死、切口感染是影响切开复位手术开展的重要因素之一。
我们的经验是认真做好术前准备，伤后抬高患肢，石膏固定，20％甘露醇静点，待伤后7～10d破坏的周围血管再生，软组织肿胀消退后再手术。
此时手术，可降低皮瓣坏死的机会。
为了避免切口并发症，切口要足够长，避免过分牵拉皮肤。
术中采用“不接触”技术，用直径2～2.5mm克氏针钻入外踝、距骨颈、骰骨，牵开皮瓣，可较好地完成距下关节的显露。
骨膜下锐性剥离皮瓣，将皮肤与皮下组织、骨膜间断缝合，避免皮肤与皮下组织分离，禁止做皮下组织分离。
跟骨为松质骨，术后伤口渗血较多，术毕伤口要放置引流条，引流时间要长，防止血肿形成。
尽可能缩短手术时间及止血带使用时间，电刀仅在止血时应用。
钛板要紧贴骨面，不能翘起，以免影响伤口愈合。
术后伤口要及时换药，保持伤口干燥。
石膏制动3周，利于软组织修复，术后3周伤口拆线。
骨折关节面复位后残留空腔需植入松骨质或人工骨填充空缺，可起到支撑关节面，防止再次塌陷，促进骨折愈合等作用。
有学者认为足跟部空间小，置入钢板等内固定物困难，同时剥离范围大，影响局部血液循环，因此不主张置入内固定物。
本组病例均置入内固定物，但须最低限度地置入内固定物，钛板占位不大，无出现钛板外露。
结果无一内固定物松脱及骨不愈合。
钛板等内固定物适当置入有其重要作用，可抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止分离，有利于早期功能锻炼。
参考文献
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