移位的跟骨关节内骨折的临床疗效分析
手术治疗关节内跟骨骨折54例临床分析
患者根据 Ｓｎ ｅ 分型采用不 同的 内固定方法进行 固定。 Ⅱ型 ３ ａｄｒ ｓ ２足采用克 氏针及可 吸收螺钉 固定 ； Ⅲ型 １ ８
关 键 词 ： 骨 骨 折 ； 折 固定 术 ， 跟 骨 内 中 图 分 类 号 ： ８ ．２ Ｒ６７ ３ 文 献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ ８— ２ ７ ２ １ ） １ ０ ３ ０ Ｒ６ ３ ４ ； ８ ． ２ Ａ １０ ０８ （０ ０ ０ — ０６— ３
跟骨骨折应用外侧切 口入路 ， 根据损伤类型选择 不同的 内固定方 式 ， 积极预 防并
足采用普通跟 骨解 剖重建钢板 固定 ；１型 ９足采用跟骨 自锁重建钢板 固定 。结果 Ｖ
—
２ （ ８５±３２ 个月 。参照美 国足踝 外科 Ｍ ｒｌ ｄ ４ １． ．） ａｙ ｎ 足评 分系统评 价术后足部 功能 ： ２ ａ 优 ９足 ， ２ 良 ２足 ， ８ 可
足。 Ⅱ型 ３ ２足中优 １ ， ｌ ， ３足 ；１ １ ９足 良 Ｏ足 可 １型 ８足中优 ７足 ， １ 良８足 ， ３足 ； 可 Ⅳ型 ９足中优 ３足 ， 良４足 ，
Ｓ ｎ ｅｓ １：ｔｅｅｃ ｌ ｎ ｅｕｔ ｓａｈｅ ｅ ｎ １ ｅｔ ｏ ｄｉ ０ｆｅ ，ａｒｉ ｅｔＩ ｈ ８ｃｌａ ｅ ｓｆ ｃｕｅｏ ａｄ ｒ １ ｈ ｘ ｅｌ ｔ ｓ ｌｗａ ｃ ｉｖｄ ｉ ９ｆｅ，ｇｏ ｎ１ ｅｔｆｉ ｎ３ｆｅ ；ｎｔｅ１ ａｃｎ ｕ ｒ ｔｒ ｆ ｅ ｒ ａ Ｓ ｎ ｅｓ Ⅲ ： ｈ ｘ ｅｌｎ ｅｕｔ ｓａ ｈｅｅ ｎ７ｆｅ ，ｇｏ ｎ８ ｆｅ ，ｆｉ ｉ ｅ ｔ ｎｔｅ９ ｃ ｃｎ ｕ ａ ｔｒ ｆ ａｄｒ ｔｅｅ ｃｌｅ ｔ ｓｌ ｗａ ｃ ｉｖ ｄ ｉ ｅ ｔ ｏｄ ｉ ｅ ｔ ａ ｎ３ｆｅ ；Ｉ ｈ ａ ａ ｅ ｓｆ ｃｕ ｅｏ ｒ ｒ ｌ ｒ
可塑性钛钢板置入治疗有移位的跟骨关节内骨折
采 用微创钢板 内固定术治疗 四肢骨 折 ，部分患者 在手术后短 时间 出现
一
些发热和 红肿等症状 ，长期结果 显示未 出现相 关并发症 ，且手术后
患 者功能恢复 正常 。综上 所述 ，该 手术方法治疗 四肢骨折具 有很好疗
２１ ０ １ １年 ０月第 ９卷 第 ２ ８期
采用骨科 牵 引床辅助复 位 。复 位过程 中 ，Ｃ 型臂 透视与 体外测量 相结 合 ，以矫正 肢体成 角 ，减少 畸形发生 。首 先在远端 和近端 的皮肤处切
开一 个 长约２ ３ｍ的小 切 １，然后将 深筋膜 下骨膜外 的软组织 采用骨 ￣ｃ ２ １
移位 的跟 骨关 节 内骨折 ，疗 效确 切 ，值得 临床 推 广使 用 。
国矫形 外科 杂志 ， ０ ，７６： ８ ６ ． ２ ９１（） ６ — ９ ０ ４ ４ 【］ 吴 强． ５ 经皮 微创 钢 板 内 固定治 疗 四肢 骨 折（ ２ 报 告） ］ 附６例 ［． Ｊ 山东
医药， ０ ， （５ ： — １ ２ ６ ６ １） ０４ ． ０ ４ ４
平均随访时问为７６ ．个月；患者骨折部位愈合时间３ １个月 ，平均愈 ～３
・
临床研 究 ・ ９ ５
传统 治疗 四肢骨 折 的方法 是采用 Ａ 技术 ，该 技术通 常为 了保证 Ｏ
隔着 的坚强 ，所以对周 围软组织进 行广泛的剥 离 ，因此导 致患者伤 口
愈 合慢且 经常 出现 感染 。随着手术 手段 的不断进步 ，微创 手术治疗 】 四肢骨折逐渐 开始应用 于临床 ，并表现 出了取 独特的优 势。该手术方 法 切 口较小 ，对软组织 的剥离程度 小 ，在骨折复 位过程 中保留了骨膜 和软 组织 ，从 而有助于对 骨折部位进 行血液运 输 ，促进骨折 的尽快愈
跟骨关节内骨折手术治疗临床分析
困难 ， 容易 产生 后 遗症 ， 预后 较 差 。尽 管 跟 骨关 节 内骨折 的治 疗方 法还 存 在 争 议 ， 而 目前 采 用 内 固定 然 治疗 已达成 共识 Ｊ 自 ２０ 。 ０３年 ４月 至 ２ １ ０ １年 ４月 ， 我科 对 ３ ０例跟骨 关 节 内骨折 患 者 采 用钢 板 内 固定 治 疗 ， 效满 意 ， 疗 现报告 如下 。
（ ｅａ ｍｅｔ ｆ ｕｇｒ，ｈｎ ｏｇＰ ｌ ｅＨｏｐ ａ，ｉ ｎ Ｄ ｐｒ ｎ ｒ ｙ Ｓａ ｄｎ ｏｉ ｓｉ ｌＪ ａ ｔ ｏＳ ｅ ｃ ｔ ｎ
Ａ ｓｒｃ： ｊｃ ｖ Ｔ ｘｌｒ ｔ ｌ ｉａ ｅ ｉ ｃ ｆ ｐ ｒ ｉ ｅｔ ｅｔｏ ｔ —ｒｃｌ ａｔｒ．Ｍｅｈ ｄ Ｔ ｔ ｌ ３ ａ ｅｔ ｂ ｔ ｔ Ｏｂｅｔ ｅ ｏｅｐｏｅ ｈ ｃｉ ｃ ｆｃ ｙｏ ｅ ｔ ｅｔ ａｍ ｎ ｆｒ ｎ ａａｔ ｕ ｒ ｒｃ ｅ ａ ｉ ｅ ｎ ｌ ａ ｏ ａｖ ｒ ｉｒ ｉ ａ ｆ ｕ ｔｏｓ ｏａｙ ０ｐ ｔ ｎｓ ｌ ｉ
跟 骨 骨折 是 常 见 足 部 骨折 ， 占所 有 骨 折 的 １ ～ ％
２ ， 中约 ７ ％为关 节 内骨 折 ， 节 内移位 骨 折 治疗 ％ 其 ５ 关
直接切至骨面 ， 骨膜下推开软组织 ， 忌游离皮瓣 。显露距 下 、 跟 骰关 节 ， 向下方牵 引跟骨结节 ， 向中央挤压跟骨 ， 恢复 跟骨体 的 宽度 和长度及 高度 。掀 开外侧 壁骨 折块 ， 显露 后关 节面 ， 骨 用
－
５ ８・ ３
局 解 手 术 学 杂 志 ２ １ ０ 第 ２ １年 ０卷
第 期
Ｊ Ｅ Ｎ ＴＯ Ｅ Ｕ Ｇ， ０ ， ｏ ２ ， ｏ５ Ｇ Ａ Ａ Ｐ Ｒ Ｓ Ｒ ２ １ Ｖ １ ０ Ｎ ． Ｒ １ ．
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析
Ｏ 引言
位 Ｘ线 片 检 查 骨 折 复 位 情 况 ， Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 由 术 前 平 均 １ ３ ． ２。 ±４ ． １ 。恢 复 到术 后平 均 ３ ８ ． ５。 ±９ ． １ ｏ ， 随 访 中 有 １例 （ 为Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ Ｖ型） Ｉ 后 关 节面 发生 塌 陷 Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 ５。 ， Ｍａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ评 分 为 差 ， 于 术 后 １年 行 距 下 关 节 融 合 术 疼 痛 消失。 术 后 Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 、Ｇ ｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ角 和 距 下 关 节
１ 资料 与方法
１ ． １Leabharlann 一般资料 本 组 跟 骨关 节 内骨 折 病 人 ３ ５例 ３ ９侧 ， 男２ ９例 ３ ２侧 ， 女 ６例 ７侧 ，年 龄 ２ ０ ～６ ８岁 ， 平均３ ４ ． ６岁 。单 侧 跟 骨 骨 折３ １例 ， 双 侧 跟 骨 骨 折 ４例 。并 发 胸 腰 椎 骨 折 ８例 ， 下 肢 长管状 骨骨折 ４例 。其 中 ２ ４例为 高处坠 落伤 ， ８例为 车祸伤 ， 其 他 伤 ３例 。均 为 闭 合性 跟 骨 骨 折 。病 人 入 院后 常 规 摄踝 关 节 正 位 、跟 骨侧 、轴位 及 Ｂ ｒ ｏ ｄ ｅ ｎ位 ｘ线 片 ， 同 时行 轴 位 及 冠 状位 Ｃ Ｔ扫 描 。骨 折按 Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ 分型 ， Ⅱ型 １ ３侧 ， Ⅲ型 １ ８侧 ， Ｉ Ｖ型 ８侧 。
为８ ． ５ ７ ％。
３ 讨 论
跟 骨关 节 内骨折 的传 统非 手术 治疗 ， 由于其 解剖 结构 恢 复 不理 想 ， 因此 被公认 疗 效较 差 ， 致 残率 较 高 。而跟 骨撬 拨 治疗 ， 相对 于关 节 内粉碎 骨折效 果较 差 。近年来 跟骨 板 内固 定 的方 法应用 逐渐 广泛 ， 文献报 道效 果 良好 。本 组 临床资料 显示 ， 跟骨板 内固定治疗 跟骨关 节 内骨折取得 了较 好的结 果 ， 术后 Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 、Ｇｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ角 、距 下 关 节 面等 解 剖 结 构恢 复 ， 手术 前 、后对 比差 异有显 著性 ； 术后 ３个 月随访 ， 足 部功能 按 Ｍａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ评 分 优 良率 为 ７ ６ ． ９ ２ ％。Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ Ｖ 型 的 优 良率 Ｉ 低于Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓⅡ、 ｍ型 ， 其可 能原 因是 Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ Ｖ 型骨折 粉碎 ， Ｉ 复位难 度 大 ， 发 生创伤 性关 节炎 风险大 。严 重骨折 复位 后可 发 生 明显 的骨 缺损 ， 对 于 植 骨 与否 ， 目前仍 存 在 着 争 论 口 】 。 多数 学者 认为 跟骨 以松 质 骨为 主 ， 血循 环 丰 富 ， 植入 的 骨块 不稳定 ， 常被 压人 到 骨质 相 当疏 松 的 “ 中立 三 角 区”， 有 时 甚 至 会 妨碍 关 节面 的 复位 ， 因此 ， 除 非有 严 重 的缺 损 ， 多 数 情 况下 无需 植骨 。但我 们认 为 ， 对 于粉碎 性骨折 和伴 有关 节 面塌陷 的骨 折 ， 应 常规予 以植 骨 。这 是 因为跟骨 骨折 后跟 骨 骨 小梁 发生 断裂 ， 已不能 为软 骨面提 供正 常支撑 。行 骨折 块 复位 ， 托 起跟 骨距 下后 关节 面后 ， 仅 依靠 内固定螺 钉 的支 撑 是 不够 的 ， 仍会 发生 复位后 关节 面 的塌陷 。植骨 可 以对 关 节 面起 支撑 作用 。而且 植骨 可 以填补 骨缺损 形成 的空腔 。 防止 血肿形 成 ， 降低感染 发生 率 。 为 了避免 和减 少切 口坏 死和感 染 ， 需 掌握 正确 的手 术 时 机 。邹 剑 等 认 为 骨折 部位皮 肤再 次 出现皮 纹皱 褶 时手术 ， 可 明显 降低 伤 口并 发症 的发生率 。 我们 主张 除开放性 骨折外 ， 般 选 择在 伤后 ７— １ ０ ｄ软 组织 肿胀 明显 消退 、皮 肤 出现
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折临床分析
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析【摘要】目的探讨切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床效果。
方法对14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者采用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨。
结果经治疗后，根据maryland评分系]进行评价足部功能，优10足，良5足，差2足，优良率88.23%。
结论切开复位跟骨板内固定联合植骨治疗跟骨关节内移位骨折效果满意。
【关键词】跟骨骨折；钢板；内固定；植骨术doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.247文章编号：1004-7484（2013）-07-3714-01在临床上最常见的跗骨骨折是跟骨骨折，大约75%为关节内骨折，据统计，20%-45%伴有跟骰关节损伤[1]。
跟骨骨折的治疗，尤其是关节内移位的骨折的治疗是临床的难题。
我们应用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨，治疗14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，效果显著，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择我院骨科2010年1月——2012年12月收住的14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，其中男性10例，女性4例，年龄12-48岁。
双侧跟骨骨折3例。
受伤原因：高处坠落伤11例，交通伤3例。
均为闭合伤。
患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及ct检查，按照sanders[2]分类对骨折类型进行分类：ⅱ型4足，ⅲ型7足，ⅳ型6足。
1.2手术方法在伤后10-14天肿胀明显减轻后进行手术，腰麻或硬膜外麻醉。
患者取仰卧位，取跟骨外侧“l”形延长切口，采用无牵拉技术暴露术野，充分暴露距下、跟骰关节面及跟骨外侧壁，应用3枚克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体上，应用骨钳夹住骨骼粗隆骨折块，向后下方牵拉尽量恢复跟骨的高度、长度，同时复位外侧壁后用向中央挤压的手法恢复跟骨的宽度，纠正内外翻畸形，用骨膜剥离器反复撬拨关节内骨折，恢复bohler’s角和距下关节面解剖复位，在c型臂机下观察患足的bohler角、跟骨后关节的恢复情况。
可塑性钛钢板置入治疗有移位的跟骨关节内骨折临床研究
跟骨骨折约 占全身骨折 的ｌ ％ ２ ％，关节内骨折 占跟骨骨折
约６ ％～７ ％…。对于有移位 的跟骨关节 内骨折 ，目前多采用跟 ０ ５ 骨外侧延长 “ ”形切 口切开复位钢板 内固定 法，疗效满意 。 Ｌ
随访 １个 月复查 ，Ｍａ ｌ ｄ ｚ 估结果 ：观 察组优 良率为 ９． ０ ｒ ａ ，部评 ｙｎ￣ ０ ％ ０ （ ７ ０）；对照 组优 良率 为５ ． （ ５ ０）；两组差 异有 统计 学 ２／ ３ ００ １／ ％ ３
术 ；止血 带下 进 行操 作 ，取侧 卧位 、术侧 向上 体位 ，作 经 典 的跟
在不少争议 。以往临床多采用石膏外固定处理无明显移位的跟 】
骨 骨折 ，其 疗效 肯定 ，而对 于有 明显 移位 的跟 骨关 节 内骨折 ，保
守 治疗 往往 难 以获得 满 意 的解 剖 复位 ，而且 复位 后 易发生 再次 移
显露出跟距关节面 、 跟骰关节面、跟骨外侧壁 ；在克氏针牵引下 直视复位后的跟距关节面 ，恢复跟骨长度 、跟骨宽度 、高度 ，矫
正 内外 翻 畸形 ，取 自体 髂骨 植 骨 ；选 择 合适 的 可塑性 钛 钢板 内 固 定 ；冲洗 创 面 ，ｘ 透视 检 查骨 折 复位 ，逐 层关 闭伤 口，行 负压 线
Ｂ ｈｅ、Ｇ ｓａ ｅ ；于术后 ｌ个月随访复查时采用Ｍａｙｌｄ ｏｌ ｒ ｉｓｎ 角 ０ ｒｌｎ 足 ￣
的正常形态 ，最大程度恢复患足功能，具有临床推广价值。
４ 参 考文 献
部评分系统进行患足功能评估 ，以９ ～１０ ０ ０ 分为优 ，７ ５～８分为 ９
良，５ ～７分 为一 般 ，低 于５分 为差 。 Ｏ ４ ０
疗 的疗效 比较 ［ ． 创伤 骨科 杂志 ， １， （１ １８． Ｊ 中华 ］ ２ ０１ １） ０ ９ ０ ２ ：
跟骨骨折手术治疗的疗效分析
跟 骨 骨 折 大 部 分 属 关 节 内骨 折 ， 约占
全部骨折 的 ３ ． ４ ％， 其 中 累及 距下关 节 的 骨折 占所 有 跟 骨骨 折 的 ７ ５ ％ ～８ ０ ％， 治
疗 难 度 大 。实 施 解 剖 和 复 位 手 术 是 主
术后 ２～ ３天 即可将 引流管拔 出， 并适 当
过程中 ， 随 时 以 Ｃ型 臂 ｘ 线 机 检 查 跟 骨 侧 位 。 复 位 的 情 况 较 好 后 ， 要 密切 观 察患者骨折 的粉碎 程度 、 类型、 以 及 关 节
按 ｘ线 表现分 型 ， 常用 的为 Ｅ ｓ ｓ ｅ ｘ—Ｌ ｏ ｐ —
ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ 分 型 。根 据 骨 折 是 否 波 及 距 下 关 节
果 。２ ０ ０ ９年 ２月 ～ ２ ０ １ ２年 ３月 收 治 跟 骨
治疗方法 比较 ： ① Ｉ型骨折的治疗须
特别仔 细和 小 心 ， 故 应 采 取 保 守 治 疗 方
法， 以避 免 造 成 骨折 距 下 的 关 节 面 受 到 损
骨折患者 ３ ８例 ， 回顾性分析临床 资料 ， 现
总 结 如 Ｆ． ．
跟 骨 骨折 术 的 注 意 事 项 ： ① 术 中要 防
本组 患者 ４ ０例 （ ４ ３足 ） ， 男３ ２例 （ ３ ５ 足） ， 女 ６例 （ ６足 ） ， 年龄 ２ ３～６ ２岁 ， 平 均
围关 节 解 剖 关 系改 变 ， 正 确 把 握 手 术 时 机， 恢 复其 正 常 的 力 学 关 系 ， 矫 正 跟 骨 畸 形， 规 范操 作 ， 减 少跟 骨 并 发 症 的发 生 ， 是 治 疗 跟 骨 骨 折 的 有 效 治疗 手 段 。
损伤等 ， 并根 据上 述情 况选择较合适 的解 剖钢板对跟骨外侧壁进行 同定 ， 最后在常 规皮瓣下放入 负压 引流管进行引流。
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析
表 １ 两组术后临床疗效评价 ［ ｎ （ ％） 】
３ 讨 论
切 开复位 被应用 到跟 骨关节 内移 位骨折 治疗 ，该方法 可 以解 剖 复位 关 节面 及 骨折 块 ，对 恢 复 Ｇ ｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ 角 非 常有 效 。 对 于 跟 骨 的 固定 ，采 用 接 骨板 固定 ，跟 骨各 主要 骨 折块 拧 入 螺钉 不仅 恢 复 了跟骨 的 宽度 ，而且 更加 加 大 了固定 力度 。 在 每 个 跟骨 骨 折 中都 能 发 现 载距 突 骨折 块 ，尽 管 大 小 和粉 碎 程 度 上有 差 异 ； 对 后关 节面 和 距骨 粗 隆 骨 折块 的 复位 和 固定相 当重要 的就是 一个稳 定 的载距 突骨折 块 。 本 组患 者在手 术 中复位后 均有 空腔在距 下关 节面 下方 出 现 ，为 了支 撑 距下 关 节 面 ，我 们 必须 采 用 同种 异 体 骨进 行 对 空 腔 的填 充 。切 口 的设 计是 预 防 皮瓣 坏 死 的关 键 ，这 样
一
足 采 用切 开 复位 跟 骨 板 内 固定 治疗 ：进行 手 术 必须 在 止 血 带 控制 下 ，大多 采用 跟骨 外侧 “ Ｌ ”形 切 口 ，把皮 肤切 开 直 至切 到 骨皮 质 ，可 以看 到距 下 关节 和跟 骨外 侧 壁 ，按 顺 序 依 次复位 后关 节面和距 下关 节 、Ｇ ｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ角 ，并且 进行 固定 ， 然后 检 察 复位 情 况 。如 果 复位 情 况 合格 ，就进 行 植 骨 ，然 后用跟 骨接骨 板螺钉 ， 重 建钢板 、 或 可塑形 钛钢板 进行 固定 。 术后 患 肢需 抬 高 并 连续 用 一 周抗 生 素 ，不 用石 膏 固定 ，手
２ 结 果
实 验 组 术 后 疗 效 优 良率 （ ８ ０ ． ０ ０ ％ ）明 显 优 于 对 照 组 （ ５ ３ ． ３ ３ ％） ，差 异有统计 学意 义 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５） 。详情 见表 １：
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移位的跟骨关节内骨折的临床疗效分析
目的探讨跟骨关节内骨折手术治疗的临床效果。
方法2009年1月~2011年1月笔者所在医院收治的采用可延长的外侧“L”型入路行切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折26例33足，按照Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，骨折后7~10 d手术，平均8.5 d。
结果术后所有患者不间断随访18~24个月，平均21个月，切口愈合良好，无皮瓣坏死及切口局部感染；骨折复位、愈合满意。
按照Maryland足部评分标准评价术后疗效：优18足，良10足，可4足，差1足，优良率82.6%。
结论切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折效果好。
标签：跟骨骨折；内固定术；关节内
跟骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的2%，其中75%为关节内骨折，跟骨关节内骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题，由于影像学技术的发展，对这些骨折的解剖特点有了更深入的了解。
笔者所在医院2009年1月~2011年1月采用切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折26例33足，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组26例病例，男20例，女6例，年龄18~53岁，平均37.5岁；高处坠落伤23例，局部重物砸伤3例，单侧19例，双侧7例；按照Sanders 分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，其中6例合并胸腰椎骨折。
1.2术前准备常规摄跟骨侧、轴X线片，并进行跟骨冠状面CT扫描，了解关节面骨折的情况，以充分了解骨折端情况，术前患肢应抬高、冷敷、抗感染等对症处理7~10 d后，方可接受手术治疗。
1.3手术方法硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，患肢在上，并上气压止血带。
取跟骨外侧可延长的“L”形切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护腓肠神经，在跟骨外侧壁骨膜下玻璃并向上掀起，形成包括腓骨长、短肌腱及腓肠神经在内的全厚皮瓣。
分别在距骨及骰骨上钻入克式针，采用无牵拉技术显露骨折及距下关节，于跟骨结节处钻入Schanz针，小心打开跟骨外侧壁骨折片，撬拨塌陷的后关节面，同时向后、向下牵引跟骨结节，以恢复跟骨高度、宽度及Bühler角。
骨质缺损处采用人工骨支撑植骨。
待跟骨关节面恢复平整后，复位外侧壁骨折片。
给予钢板内固定，透视检查满意后，缝合切口，于切口放置引流条，术后加压包扎。
1.4术后处理方法术后抬高患肢，常规应用抗生素，并给予消肿治疗，术后3周拆线，24~48 h拔出引流条。
3个月后开始部分负重练习，骨折愈合后完全负重行走。
2结果
2.1本组患者随访18~24个月，平均21个月，切口愈合良好，无皮瓣坏死及切口局部感染发生，骨折平均愈合时间为4个月，1足骨折复位差，术后患者跛行伴行走痛，后期行距下关节融合术；4足骨折复位基本满意，但术后踝关节活动度差，长距离行走后疼痛。
28足骨折复位良好，术后无疼痛，步态正常。
按Maryland足部评分标准评价术后疗效：优18足，良10足，可4足，差1足，优良率82.6%。
2.2手术前后影像学评估Bühler角：术前6.29°，术后25.2°。
Gissance角：术前104.13°，术后120.73°。
跟骨高度予长度比（H/L）：术前0.46，术后0.57。
3讨论
3.1对于跟骨骨节内骨折的治疗，手术治疗还是保守治疗两种观念反复不定。
近年来，随着技术上的进步以及对跟骨骨折认识的加深，手术治疗移位的跟骨关节内骨折已经取得较好的疗效［1,2］。
本组优良率82.6%，明显的减少了创伤性关节炎、骨折畸形愈合、足弓塌陷、腓骨下端撞击综合症等并发症。
3.2目前，临床上广泛应用的跟骨骨折分类方法Sanders分型系统，该分型根据CT扫描显示后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为4型：Ⅰ型：无移位的关节内骨折；Ⅱ型：跟骨后关节面移位的两部分骨折；Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线，三部分的移位骨折；Ⅳ型：跟骨后关节面移位的四部分及以上骨折。
该分型的优点在于可以准确地反映出后关节面骨折线的数量和位置，因而对手术治疗及预后的判断有重要意义［3］。
3.3距下关节是联系中后足和踝关节运动的重要关节，距下关节的良好复位是手术治疗取得满意的结果的关键。
3.4Buckley等［4］依据术后CT将后关节面骨折复位质量分为解剖复位、关节面不平整≤2 mm、关节面不平整或分离≥2 mm三类，并认为前两类的术后效果优于第三类。
因此，笔者认为恢复后关节面的完整性可以明显提高术后疗效。
3.5正确选择跟骨骨折的手术时机将直接影像术后的疗效，笔者认为根据患者的局部软组织条件选择合适的手术时机，跟骨骨折后局部肿胀明显，过早手术治疗，出血多，术后切口易感染，延迟手术时间超过10 d，导致骨折复位困难，手术疗效差［5］。
我们主张应在伤后消肿的基础上早期手术，7~10 d为最佳时间。
综上所述，切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，总体疗效好，患者主观满意度好，是可以值得推广的治疗方法。
参考文献
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