(完整版)脓胸

脓胸简介病因脓胸的病因慢性脓胸病因概要：慢性脓胸病因大概有四个方面：为急性脓胸治疗不及时或处理不适当、外伤手术后胸腔内异物残留、引起脓胸的原发疾病未能治愈和特异性感染。

慢性脓胸详细解析：1.急性脓胸治疗不及时或处理不适当急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多。

如果此时引流管的位置高低或深浅不合适，管径过细，或者引流管有扭曲及堵塞，造成引流不畅，均可形成慢性脓胸。

2.胸腔内异物残留外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈。

即使引流通畅彻底，也会因为异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。

3.引起脓胸的原发疾病未能治愈如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成慢性脓胸。

4.特异性感染结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。

潜在的肺结核灶溃破，或胸壁结核向胸腔内穿破，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸。

此类病人往往合并有混合感染。

【慢性脓胸的病理改变】由于长期积脓，大量纤维索沉积并逐渐机化，慢性脓胸时可形成2cm厚度，甚至更厚的纤维板。

可以造成胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，肋骨本身呈三角形改变，脊柱向健侧侧弯，膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定，导致呼吸运动受到极大的影响，严重减弱。

同时闭纤维板收缩的影响，纵隔被牵向患侧，影响血液循环，患者可因长期缺氧而出现杵状指（趾）。

慢性脓胸患者由于长期慢性感染，可出现肝、脾肿大，肾功能障碍。

部分脓胸侵犯肺，形成支气管胸膜瘘，也可以直接穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃形脓肿，甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘。

症状脓胸的症状1.急性脓胸临床表现主要症状有高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、痰多、厌食、全身乏力等。

体格检查可发现心率增快、呼吸急促、气管可向健侧移位，视诊患侧胸壁肋间隙饱满、呼吸运动减弱，触诊语颤消失，叩诊呈浊音并有叩击痛，心浊音界移向健侧，听诊呼吸音减弱或消失。

2.慢性脓胸常有发热、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，可有气促、咳嗽，咳脓痰等症状。

体格检查患侧胸壁下陷、肋间隙窄、胸廓呼吸运动受限，纵隔向患侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。

脓脚内注入少量亚甲蓝（美蓝），若咳出蓝色痰液，即可证实有支气管胸膜瘘；口服少量亚甲蓝，若穿刺或引流出蓝色脓渡，即可证实有食管（吻合口）瘘。

脓胸可分为：1.全脓胸脓液占据整个胸膜腔。

2.局限性或包裹性脓胸脓液积聚于肺与局部胸壁之间、肺叶之间、肺与膈肌或纵隔之间。

脓胸又可根据病程的长短和病理反应分为急性及慢性脓胸，实际上两者没有明确界限。

一股病程在6周以内的属急性脓胸，超过6周的为慢性脓胸。

检查脓胸的检查1.脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。

并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。

2.查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。

3.白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。

4.胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。

诊断脓胸的诊断1.急性脓胸：（1）有肺炎、胸外伤或胸部手术史，发热、胸痛、咳嗽、气促，血液白细胞及中性粒细胞计数增多。

（2）有胸膜腔积液体征，积脓多者可有纵隔移位。

（3）胸部X线检查胸腔内有积液现象，纵隔推向健侧、伴支气管胸膜瘘时见肺萎缩及液平面。

（4）胸腔穿刺抽出脓液可确诊，细菌培养可为阳性。

胸穿后可注入美蓝（亚甲蓝）1毫升，确定有无支气管胸膜瘘。

2.慢性脓胸：（1）有急性脓胸处置不当或引流不畅，或有引起脓胸的原发病源未愈的病史，脓腔尚未闭合。

（2）呈慢性消耗体质、低热、患侧胸膜增厚，胸壁下陷或有积液体征。

常有杵状指（趾）。

（3）胸部X线检查：胸廓下陷，胸膜增厚，肋间隙变窄，有积液或液气面。

胸壁窦道碘油造影见有脓腔。

有时可见胸膜钙化影。

（4）胸腔穿刺抽出脓液，培养有细菌生长。

胸内注入美蓝液检查，可确定有无支气管胸膜瘘。

治疗脓胸的治疗脓胸的治疗概要：脓胸治疗原则是积极控制感染、排出脓液消除脓腔。

应尽量寻找引起脓胸的原因和感染的病原菌，及时进行处理。

发热时应卧床休包，多饮水。

抗生素治疗。

应早期尽快排出脓液，避免转为慢性脓胸。

慢性根据药物敏感试验选用有效的抗生素。

脓胸的详细治疗：治疗治疗原则是积极控制感染、排出脓液消除脓腔。

困此，合理使用生素及尽快排尽脓液是治疗的关键。

1.找出并处理引起脓胸的原因应尽量寻找引起脓胸的原因和感染的病原菌，及时进行处理。

胸腔内残存异物应及时取出；食管破裂引起者，尽可能进行修补并引流；寻找败血症原因，有助于估计感染的病原菌，败血症引起肺部多发性脓肿溃破所致的脓胸，多为金黄色葡萄球菌感染。

确定为单纯结核性脓胸者，应尽量避免作切开引流。

纤维支气管镜检查是发现和清除支气管内异物或痰栓，以及诊断肺癌阻塞的重要手段。

2.一般治疗发热时应卧床休包，多饮水。

加强营养，给予高热量、高维生素饮食，必要时可少量多次输血。

脓液快要排净时，嘱患者多做深呼吸，以促使肺复张。

3.抗生素治疗目前由于抗生素广泛应用，细菌耐药率增高，因此明确感染的病原菌及其药敏情况，做到针对病原菌选用敏感的抗生素，是治疗成败的关键。

穿刺抽吸脓液进行涂片革兰染色及抗酸染色检查和细菌培养（包括普通及厌氧培养，必要时加结核菌培养）、药物敏感试验，是常用的措施。

继发于肺部感染者，痰液细菌培养有助于病原菌的诊断。

在缺乏厌氧菌培养条件下，如果涂片革兰染色找到细菌，而普通培养阴性，应想到厌氧菌感染的可能；革兰染色涂片检查及普通培养均阴性，应注意可能是结核感染，脓液及痰液恶臭者多为厌氧菌感染。

在细菌培养结果未出来前，可先用青霉素400万一600万U/d及氧哌嗪青霉素6～8g/d，分3～4次注射，疑有厌氧菌感染者，可加用甲硝唑0.4g/d，或用克林霉素l.2～l.8g/d 静脉滴注，待细菌培养及药敏试验结果出来后，再调整抗生素。

由于同前金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高，估计为金葡菌感染者，最好选用第一代头孢霉素或新型青霉素或万古霉素。

结核性脓胸应加用抗结核治疗。

阿米巴感染，可用依米丁、甲硝唑（灭滴灵）或氯喹治疗。

4.脓液引流应早期尽快排出脓液，避免转为慢性脓胸。

常用的方法：（1）胸腔穿刺抽脓：常用于诊断，但早期患者.反复抽脓配合积极抗感染治疗，亦可治愈。

脓液多者每日抽吸1次，直到抽净为止。

抽后可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水反复冲洗胸腔，冲洗后胸腔内注入抗生素，若脓液黏稠可往胸腔内注入链激酶5万～10万u，或胰蛋白酶100～500mg或链球菌脱氧核糖核酸酶2.5万U，用生理盐水20～50ml稀释后缓慢注入。

有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散及窒息。

有人推荐在脓腔最低处用5mm的套管制或腹腔穿刺套管针穿刺，送入聚乙烯导管，外联水封瓶引流持续排脓，效果良好。

此法缺点足导管口径小，黏稠脓液不易排出、易阻塞，优点是创伤小。

（2）胸腔插管闭式引流：脓液黏稠难以抽出或穿刺引流不佳.或有分隔形成时，应尽早采用闭式引流。

插管部位取决于脓液多少，通常为腋中线第6～7肋间，外接水封瓶，必要时可接抽吸器以助脓液排出，可间断往胸腔内注入生理盐水冲洗，或注入抗生素（根据感染病原菌决定），待脓液排净、肺复张后拨管，导管放置时间一般1—2周。

引流期间应密切观察，保持引流管通畅，随着胸液减少，每隔数日应将导管稍往外退出一些，以利于肺的复张。

（3）开放引流：经闭合引流脓液仍排出不畅，且临床症状不见缓解时，应改用开放引流。

为使坏死组织和碎片能彻底排出，切口不宜太小，通常需切除一小段肋骨。

（4）“扩清术”和早期纤维板剥除术：“扩清术”能彻底清除胸腔内脓块，剥除脓苔。

其手术指征为，①脓多且黏稠，一般引流无效；②合并胸壁外穿性脓肿；③胸膜高度增厚，有症状，穿刺还有脓液；④x线胸片呈多发包裹积脓或背后呈“D”形密度增高者；⑤张力性脓气胸或同时合并支气管胸膜瘘。

有报道此法治疗发病14～60目的急性脓胸22例，全部治愈。

“纤维板剥陈术”能有敬地扩张肺部及消灭脓腔，特别是小儿急性脓胸形成纤维板时间较早，3～5周即可形成，易引起胸廓畸形，宜早期作此手术。

（5）慢性脓胸的治疗：治疗原则：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；消除致病原因和脓腔；尽力使肺复张，恢复肺功能。

根据药物敏感试验选用有效的抗生素。

手术治疗1）改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进。

2）胸膜纤维板剥除术剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓运动。

主要适用于病期不长，纤维板粘连不甚紧密的病人。

肺被压缩时间过久，肺组织已纤维化不能复张，或是肺内育广泛病变、结核性空洞或支气管扩张等，均不宜施行该手术。

3）胸廓成形术切除增厚的壁胸膜纤维板及部分肋骨，使胸壁内陷，以消灭两层脑膜间的脓腔。

适用于肺内有病变，如严重的纤维化、结核性空洞、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的病人。

若脓腔较大，可利用带蒂肌瓣或大网膜充填脓腔。

4）胸膜肺切除术当慢性脓胸合并广泛肺内病变，如结核性空洞、支气管扩张、纤维化实变毁损、支气管狭窄或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术加病肺切除术一次完成。

（6）结核性脓胸的治疗：单纯性结核性脓胸，可在全身抗结核药物治疗情况下，多次抽脓，每周2～3次，抽后用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗胸腔，并注入异烟肼300mg或加用对氨基水杨酸钠4～8g。

合并细菌感染者，可加用其他抗生素治疗及闭式引流。

有支气管胸膜瘘者，先行引流，待全身情况好转后，再行手术修补。

保健脓胸的保健护理1、鼓励患者保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。

2、合理饮食，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。

3、脓腔穿破胸壁，污染衣物要及时更换，并予换药，用无菌纱布覆盖。

4、咳脓痰时要加强口腔卫生，每天用生理盐水漱口，减轻口臭。

饮食：1、饮食上需要给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。

必要时静脉补液并输血。

2、避免抽烟喝酒，避免吃辛辣刺激性的食物，可以采取少量多餐的方式。

3、注意避免熬夜，避免情绪变化大，积极的配合医生做好对症治疗为宜。

预防脓胸的预防（一）控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。

（二）排除脓液：是脓胸治疗的关键。

一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。

年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液，促使肺早日膨胀，必须注意选用质地、口径合适的引流管，以保证引流通畅有效。