临床诊断思维方法

特点三：资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广 泛，项目繁多，在调查时又往往 会遇到各样的限制和困难。有人 甚至把临床思维说成是“用不充 分的资料作出充分的决定的过程” 这种说法虽然未必恰当，但一定 程度上反映了临床工作的特点。
虽然疾病是一个有特点的自然 历程，但临床上不可能等待这一历 程的充分表现，因为，等到这一历 程完全表现时，患者或许已濒临死 亡，正是由于临床诊断的时间上的 紧迫性，因而决定了临床诊断常常 需要在不充分的资料上作出。
临床诊断是一个反复的、动 态的过程，这就要求我们反对静 止的形而上学观点，根据病情的 变化不断地验证或修改自己原有 的诊断，在继续发展的疾病面前 多次证实、补充、修改，如此循 环往复，直到得出正确的诊断。
临床诊断思维的一般过程， 是一个从感性到理性、从理论到 实践的循环过程。通过每一次循 环，使我们对疾病的认识更进一 步，直至最终认识疾病。这是哲 学的认识论运用于临床上的典型 实例。
对于急诊病人来说，由于时 间刻不容缓，不允许医生慢条斯 理地询问病史，从容不迫地查体， 按部就班地进行全面的实验室检 查。
而是要求医生简短地询问病 史，大致查体，有针对性地做一、 二项即刻能得到结果的实验室检 查，得出八九不离十的诊断，甚 至是只根据病人的生命体征就进 行合理的抢救措施。
要达到以上要求，除了要求 要有广博的专业知识和丰富的临 床经验外，还要求有迅速把握疾 病整体特征的能力和抓住疾病的 关键体征的能力。
二、临床诊断思维的特点
临床诊断思维，是医生运用 已有的医学理论和经验对于疾病 的认识过程。临床思维与其它学 科中常有的思维方法既有共性， 又有自己的特点，研究这些特点， 对于提高临床诊断水平是很有帮 助的。
特点一：对象的复杂性
临床医学的认识对象是一个 个具体的人。人体本身就是世界 上最复杂的有机整体，而人类疾 病同样也是极其复杂的。加上个 体间的差异，使得病情变化，临 床表现千变万化，这种认识对象 的复杂性，必然要作用于认识的 主体。
薄冰”。
我国著名血液病老专家 邓家栋教授指出:能不能成为 好的临床医生、成为出色的 专家,关键在于有没有科学的 临床思维方式。
希波克拉底（Hippocratic） 是古希腊的著名医学家，被后 人尊称为西方“医学之父”， 他曾说“医学家就是哲学家”。
一、临床诊断思维的一般过程
这个过程可分为三个阶段，即： ⒈临床资料收集过程； ⒉通过分析资料作出诊断的过程； ⒊通过观察病情的发展及治疗对
因此，临床医生在临床思维 和诊断过程中，既要充分发挥病 人的主观能动性，又要排除病人 的临床思维和诊断的干扰，使自 己的思维尽量符合病人的客观表 现，主观和客观的一致才能得出 正确的诊断。
特点二：时间的紧迫性。
临床思维的一个重要的特点， 就是时间观念很强，时间就是生 命并非口号，而是实际情况的真 实写照。在多数情况下，时间是 非常紧迫的，尤其在是重危急诊， 必需在很短的时间内作出诊断， 及时治疗，否则，将危及病人生 命。
诊断的检验或修正过程。
这三个过程相互联系，相 互依赖，循环往复，贯穿于整 个临床工作之中。
首先，临床资料的收集过程， 包括病史的采集、体格检查及实 验室检查三方面的内容。
பைடு நூலகம்
要求在资料的采集过程中， 必须要有实事求是，一切从病人 的自觉症状和客观体征出发，不 随意主观臆断，尽可能地保证资 料的全面性、系统性和准确性。
㈡逆向思维法
是根据病人的病史及体征的 某些特点，可能为某范围内的某 些疾病，然后根据进一步检查或 辅助检查，否定其中的大部分， 筛选某种或几种疾病。此种思维 方法是对较疑难的病例常用的方 法。
㈢肯定之否定法
有时为了确定诊断，需要用 “肯定之否定”的思维方式，排 除某些疑诊。即对某些疑似诊断， 假以其肯定，以此来解释全部病 史和体征，发现其矛盾，从而否 定该诊断，即临床上经常所说的， 不能以其解释全部的临床表现， 故诊断不成立。
第二，有了第一手临床资料 不等于得出了临床诊断，还必需 对临床资料进行个别分析，对每 一个症状、体征及实验室资料用 有关的医学知识进行恰如其分的 评估，并分清主次，抓住重点， 找出关键环节，提出诊断线索。
这个过程是临床诊断思维的 最重要的过程。用哲学的观点来 看即实现实践到理论的第一次飞 跃的过程。
由于在这个过程中，主观因 素占主要的地位，因此，要求充 分发挥人的主观能动性，用医学 理论，将众多的临床资料，通过 严密的逻辑推理及各种思维方法， 去伪存真，找出其内部联系，从 而得出诊断。这也是衡量一名医 生水平的重要标准之一。
第三，临床诊断是医生对疾 病的一种认识，属于主观范畴。 它的正确与否还需通过临床实践 的不断检验。由于疾病的复杂性 和人的认识能力的限制，一个正 确的诊断往往需要经过从感性认 识到理性认识，再从理性认识到 医疗实践的多次反复才能产生。
临床诊断思维方法
诊断是医生通过对人体的健 康状态的诊查和对疾病所提出的 概括性的判断。人们对诊断所持 的态度及其看法，我们称之为诊 断观。诊断疾病的过程，就是认 识世界的过程，同时也是认识疾 病的过程。
著名医学家张孝骞曾经意味 深长地说：“临床医师在诊治每 一名患者时应当谨慎严肃，时刻 警惕着自己的判断或措施是否尽 职、是否有疏漏或缺失，其心情 就像古人所说的如临深渊、如履
因此，临床医生对疾病的认 识，也是极其复杂而又曲折的过 程。
临床认识对象的复杂性还表 现在其认识对象是有思维、有行 为的人，他具有思维能动性，在 许多情况下，他会有意无意地参 与临床思维活动。
这就使病史及临床症状这一 客观内容加入了病人的主观因素。 如果病人的主观因素是正确的， 则有利于临床诊断，反之，则会 干扰临床医生的诊断思维。
因此，如何用不充分的临床 资料，作出正确的诊断，也是临 床医生应学习的能力之一。
三、常用的诊断思维方法
临床上诊断思维方法很多， 常用的思维方法有以下五种。
㈠顺向思维法
是对一般比较典型的常见疾 病的诊断方法，是以病人的典型 病史、体征及实验室检查为依据， 直接作出诊断。如有人饮食失常， 出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时， 可以直接诊断为急性胃肠炎（直 接诊断法）。