残疾人调查问卷
残疾人社会组织调查问卷
H.自助或助残网站
I.其他类型的社会组织，请写出
*3.是否在有关部门正式登记注册
请选择一个符合的选项
A.已经注册
B.未注册
*4.组织的法人类型属于
请选择一个符合的选项
A.社会团体
B.基金会
C.民办非企业单位
D.工商登记非营利机构
E.单位下属无法人地位的组织
F.在社区备案的公益性组织
第一部分：组织基本情况篇
*1.组织基本信息
中文名称
成立时间(格式为:2003-02-05)
现任负责人姓名
通信地址
邮政编码
电话
传真
电子信箱
填表人姓名
职务
1.组织的英文名称（若没有可不填）
*2.组织类型是
请选择一个符合的选项
A.残联社会组织
B.残疾人自我服务和互助组织
C.社会助残公益服务组织
D.基金会
E.宗教团体
A.人亲属
E.爱心人士
*8.办公场所总面积（平方米）
本字段只能输入数字
*8.办公场所建筑面积（平方米）
本字段只能输入数字
G.国际非政府组织
H．其他（请写出）
*5.目前贵组织的人员构成是
数量（人）
全职工作人员
兼职（或半职）工作人员
志愿者
*6.办公场所属于下列哪种情况
请选择一个符合的选项
A.业务主管部门提供
B.本组织单独拥产权
C.租赁
D.与其他组织合用
E.个人住所兼用
F.无固定的办公场所
G.其他（请写出）
*7.创办者是
请选择一个符合的选项
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查1.您所了解的我国当前大多数残疾人的整体生活状况是：自食其力依靠家庭资助依靠社会救济没有依靠，温饱不济2.您认为残疾人生活困难的根本原因在于?收入少因病致贫社会保障差就业率低其他3.你对残疾人的看法是什么?好可怜，人生凄惨值得同情和帮助他们的痛苦与自己无关，没看法，没意见4.您参加过志愿者助残活动吗：经常参加偶尔想参加但没有机会没听说过5.你希望为残疾朋友做些什么？(可多选)筹集善款参与志愿者活动领养残疾人儿童其他6.您觉得残疾人最需要得到的是？有最起码的生活保障被人理解不受歧视接受教育并有份工作参与社会生活和公众文化活动健全维护残疾人权益的法律、法规7.假如您是招聘方，您愿意招聘可以胜任此职位的残疾人吗？愿意——算是做公益事业愿意——残疾人更加珍惜、负责工作愿意——企业需要的是有能力的员工愿意——无区别对待残疾人与正常人不愿意——为了公司形象不愿意——考虑到残疾人的心理问题不愿意——考虑到残疾人的身体问题8.您觉得残疾青少年在哪些方面需要加强教育？心理道德社交生存技能9.您认为残奥会运动员对社会有什么影响？一定程度上改变了正常人的生活观有利于良好社会风气的形成起到的影响不大对其他残疾人有了一定的鼓舞10.您觉得针对残疾人的社会保障哪些方面存在不足？残疾人的日常生活保障残疾人的就业残疾人的教育残疾人的医疗保障11.您认为目前残疾人就业形势如何？多数残疾人能通过自己的努力获得较为满意的工作为残疾人提供的岗位过少，只有少数的残疾人获得合适的工作绝大多数残疾人难以找到合适的工作12.您了解中国残疾人保障法和政府关于残疾人的优惠政策吗？了解，基本内容都知道听说过，但不清楚有关内容没听说过，完全不了解13.您认为政府扶持残疾人应该选择有偿扶持还是无偿补贴？有偿扶持，有还款压力，激励残疾人奋发向上，努力工作有偿扶持，政府就不容易面临补贴后残疾人无法尽心工作、还需多次补贴的困境无偿补贴，政府应当担起扶持弱势群体的责任，不应加重残疾人的负担无偿补贴，体现社会的人道主义精神14.您认为残联应该为残疾人就业提供哪些方面的服务？发布有关就业信息为残疾人提供就业培训、就业指导推荐残疾人就业15.您所认为的残疾人从事的职业有哪些？(可多选)需要较高专业技能的IT等高新技术行业从事耕种、收割等农业活动会计、收银员等企业文职人员搬运、装卸等体力劳动手工编织等手工艺活动盲人按摩等服务类行业机械车工等企业技术工人16.您认为残疾人的收入如何？很低，仅够温饱1000以内1000以上很多17您认为残疾人的收入大部分来自于哪里？工作工资补贴、社会帮助退休工资。
残疾人的现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国残疾人的生活状况、需求以及面临的困难，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将为我们提供有益的参考，帮助我们更好地服务残疾人群体。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄段是：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况是：（）未婚（）已婚（）离婚（）丧偶4. 您的受教育程度是：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上二、生活状况5. 您目前居住在：（）城市（）农村6. 您的月收入水平是：（）2000元以下（）2000-4000元（）4000-6000元（）6000-8000元（）8000元以上7. 您目前的生活来源主要是：（）工资收入（）家庭支持（）社会救助（）其他8. 您是否居住在残疾人公寓或福利机构？（）是（）否9. 您的生活自理能力如何？（）完全自理（）部分自理（）不能自理10. 您是否有子女？（）有（）无三、需求与困难11. 您在日常生活中遇到的最大困难是什么？（）经济困难（）出行不便（）医疗保健（）教育就业（）其他12. 您对以下哪些方面有需求？（）就业援助（）教育培训（）康复服务（）无障碍设施（）法律援助（）其他13. 您是否参加过残疾人康复训练？（）是（）否14. 您对目前的康复训练效果满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您是否参加过残疾人职业技能培训？（）是（）否16. 您对目前的职业技能培训效果满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意四、其他17. 您对我国残疾人事业的了解程度如何？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）非常不了解18. 您对我国残疾人事业的关注度如何？（）非常高（）比较高（）一般（）比较低（）非常低19. 您对我国残疾人事业的未来发展有何期望？（）希望政府加大对残疾人事业的投入（）希望社会对残疾人给予更多关爱和支持（）希望残疾人自身努力提高自身素质（）其他感谢您参与本次调查！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
关于残疾人问题的调查问卷
关于残疾人问题的调查问卷尊敬的受访者：您好！我们是一家社会调查机构，正在进行一项关于残疾人问题的调查。
我们希望通过您的参与，了解并关注残疾人在社会中所面临的困境和需要改善的方面。
请您耐心回答以下问题，您的回答将对我们的研究产生积极的影响。
1. 您是否了解残疾人的权益保障政策？A. 是B. 否2. 您认为社会对残疾人的关注程度如何？A. 非常关注B. 一般关注C. 不够关注D. 没有关注3. 您认为残疾人在就业方面面临哪些困难？A. 缺乏适应的工作环境和设施B. 歧视和偏见C. 缺乏培训机会D. 其他（请注明）4. 您认为残疾人在日常生活中最需要改善的方面是什么？A. 交通和出行B. 教育和培训C. 医疗和康复D. 社交和参与E. 其他（请注明）5. 您认为社会应该如何帮助残疾人融入社会？A. 提供更多的就业机会B. 加强残疾人权益保障法律法规的宣传和执行C. 提供更多的教育和培训机会D. 建立无障碍环境和设施E. 其他（请注明）6. 您是否曾经参与过残疾人相关的志愿活动？A. 是B. 否7. 您对于残疾人问题是否关注？A. 非常关注B. 一般关注C. 不太关注D. 不关注8. 您认为社会应该如何提高对残疾人问题的关注度？A. 加强相关宣传和教育B. 增加相关政策的支持和资金投入C. 鼓励社会组织和机构参与D. 其他（请注明）非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。
您的回答将对我们的研究产生重要的影响，并有助于我们更好地关注残疾人问题，推动社会的进步和发展。
如有任何其他意见或建议，请在下方填写。
再次感谢您的合作！调查机构：XXXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
残疾人通道调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解残疾人通道的现状、使用情况和改进需求，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升残疾人通道的舒适性和实用性，保障残疾人群体的出行权益。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 残疾类型：（1）视力障碍（2）听力障碍（3）肢体障碍（4）智力障碍（5）精神障碍（6）多重障碍（7）其他二、残疾人通道现状4. 您所在地区：（1）城市（2）农村5. 您所在城市/乡村的交通出行方式：（1）公共交通（2）私家车（3）步行（4）其他6. 您所在地区残疾人通道分布情况：（1）非常密集（2）较密集（3）一般（4）较少（5）几乎没有7. 您认为残疾人通道的设置位置是否合理？（1）非常合理（2）较合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理三、残疾人通道使用情况8. 您是否经常使用残疾人通道？（1）是（2）否9. 您在使用残疾人通道时，是否遇到过以下问题？（可多选）（1）通道宽度不足（2）通道坡度过大（3）通道地面不平整（4）通道内有障碍物（5）通道照明不足（6）其他（请说明）10. 您认为残疾人通道的标识是否清晰易懂？（1）非常清晰（2）较清晰（3）一般（4）不清晰（5）非常不清晰四、残疾人通道改进需求11. 您认为残疾人通道应具备以下哪些功能？（可多选）（1）无障碍坡道（2）无障碍电梯（3）无障碍卫生间（4）无障碍停车位（5）无障碍扶手（6）其他（请说明）12. 您认为残疾人通道在以下方面需要改进？（可多选）（1）通道宽度（2）通道坡度（3）通道地面（4）通道内障碍物（5）通道照明（6）通道标识（7）其他（请说明）13. 您对残疾人通道的改进建议：（请在此处详细说明）感谢您参与本次调查！您的意见对我们改进残疾人通道具有重要意义。
残障人士走访调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：（可选填写）男女3. 年龄：（可选填写）18岁以下 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上4. 居住地：（可选填写）城市农村地区5. 文化程度：（可选填写）小学及以下初中高中/中专大专及以上二、残障情况1. 您的残障类型是：（可选填写）A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 精神障碍F. 其他2. 您的残障程度是：（可选填写）A. 轻度B. 中度C. 重度D. 极重度3. 您的残障是如何形成的？（可选填写）A. 先天性疾病B. 后天性疾病C. 事故D. 战伤E. 其他4. 您的残障已经持续了多长时间？（可选填写）1年以下 1-5年 6-10年 10年以上三、生活状况1. 您目前的生活来源是：（可选填写）A. 政府救助B. 家庭支持C. 工作收入D. 其他2. 您目前的主要经济来源是：（可选填写）A. 养老金B. 工资C. 社会救助D. 其他3. 您是否居住在无障碍环境中？（可选填写）A. 是B. 否4. 您在日常生活中是否遇到以下困难？（可选填写，可多选）A. 上学困难B. 工作困难C. 出行困难D. 日常生活困难E. 医疗困难F. 其他四、社会支持1. 您是否参加过以下社会活动？（可选填写，可多选）A. 残疾人协会活动B. 残疾人康复训练C. 残疾人就业培训D. 残疾人文化活动E. 其他2. 您是否接受过以下社会支持？（可选填写，可多选）A. 政府救助B. 社会组织援助C. 企业赞助D. 亲朋好友帮助E. 其他3. 您对目前的社会支持满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、政策与法规1. 您是否了解以下残疾人相关政策？（可选填写，可多选）A. 残疾人保障法B. 残疾人教育法C. 残疾人就业促进法D. 残疾人权益保障条例E. 其他2. 您对目前残疾人政策的满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意3. 您认为以下哪些方面需要改进？（可选填写，可多选）A. 政策宣传B. 政策实施C. 政策执行力度D. 政策支持力度E. 其他六、其他建议1. 您对残疾人事业有哪些意见和建议？2. 您希望社会对残疾人有哪些关注和支持？感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进残疾人事业提供重要参考。
农村残疾人情况调查问卷
农村残疾人情况调查问卷尊敬的残疾人士朋友：您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间！我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。
此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。
感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！说明：①请在选择答案前面的口中打“J”，或者在空格处填写；②未注明多选者只选一项。
A、基本情况所在地区：区：乡镇（街道）：村（居委会）：1、您的性别：①口男②口女2、您的年龄：岁3、您的民族：①口汉族②口少数民族4、您的政治面貌：①口群众②口共青团员③口中共党员④口民主党派成员5、您是否担任某种职务：①口未担任职务②口担任了职务，具体是（请注明）6、您的婚姻状况：①口未婚②口已婚③口离婚④口离婚后再婚⑤口丧偶7、您家中有人口人，其中劳动力人口人，主要务农的有人B、残疾及心理状况1、您的残疾类别：①口肢体②口智力③口精神④口视力⑤口听力⑥口语言2、您的残疾等级：①口一级②口二级③口三级④口四级⑤口未评定3、您致残的原因：①口先天遗传②口疾病导致③口工伤④口交通事故⑤口其他意外伤害4、您有无残疾证：①口有残疾证②口无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用③口无残疾证，因为不知道到哪里办理④口无残疾证，因为不知道需要办理⑤口无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理5、您的社会交往能力：①口丧失交往能力②口交往有一定的障碍③口有正常的交往能力6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是：①口自身障碍②口社会偏见③口无障碍设施④口其他___________________ （请注明）7、您的学习能力：①口丧失学习能力②口学习有一定的障碍③口能够正常学习8、您对目前生活的满意程度：①口很不满意②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意9、您对生活的信心：①口没有信心②口信心不足③口有一定信心④口信心十足10、您认为对您精神支持最大的是：①口伴侣②口亲人③口朋友④口干部⑤口社会助残人士或助残组织口邻居11、您认为社会对你的照顾、重视程度：①口很不好②口不太好③口一般④口比较好⑤口很好C、康复和医疗情况1、您最近一次康复检查时间是：①口一周内②口一个月前③口三个月前④口半年前⑤口一年前⑥口从未检查过2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素：①口是②口否3、您康复检查费用的支付方式是：①口公费②口合作医疗、医疗保险③口自费④口其他（请注明）4、您认为您承担康复检查费用的情况是:①口费用太高，承担不起②口费用较高，但可以承担③口费用较低，可以承担5、您是否相信康复服务能改善残疾状况：①□是②□否6、您对康复服务种类需要的情况是（可多选）：①口需要康复训练②口需要康复知识普及③口需要所患疾病的康复健康教育④□其他________ ___ （请注明）7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里：①口医疗机构②口农村卫生服务中心/站/所③口在家④口其他___________ （请注明）8、您对康复服务的了解程度：①口很了解②口比较了解③口一般④口不太了解⑤口不了解9、如果接受合理的康复服务,您认为您的疾病能否得到缓解或改善：①□是②□否10、您平常生小病后，一般是：①口不找医生看，拖过去②口用土方法治疗③口自己买药吃④口及时找医生或去医疗机构就诊11、您平常生大病后，一般去哪儿就诊：①口个体诊所②口村卫生所③口乡镇卫生院④口大医院⑤口不去就诊，能则拖D、教育状况1、您的受教育情况：①□在学②口已毕业③口未受教育④口中途辍学2、您接受的教育方式及教育程度是：a.普通教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上b.特殊教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上c.自学：①□小学②□初中③口高中④□大专及本科以上3、如果您未受教育或中途辍学，原因是：①口身体不适应②口经济困难③口无特殊教育机构④口无读书意愿⑤□其他（请注明）4、您认为最好的教育方式是：①口普通教育学校住读②□普通教育学校走读③口特殊教育学校住读④口特殊教育学校走读⑤口自学⑥口其他___ （请注明）5、在您居住地附近是否有适合入读的特殊学校：①□是②□否6、您现在是否还想通过学习达到更高的学历：①□是②□否7、您最想学习哪方面的知识和技能（可选2〜3项）：①口科学文化知识②口道德修养知识③□康复理疗知识④□社会交往知识⑤有助于就业和谋生的技术、技能培训⑥□其他_________ （请注明）8、您认为阻碍残疾人教育事业发展最大的困难是（可选2〜3项）：①口政府、社会重视不够，尤其是投入不足②口师资缺乏③口无障碍设施不足④口学费太贵⑤口残疾人自身的学习意识不足⑥□其他（请注明）9、您对目前残疾人教育事业的满意度是：①口很不满②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意E、就业和经济状况1、您的生活自理能力：①口无法自理②口基本能够自理③口完全能够自理2、您的劳动能力：①口毫无劳动能力②口有一定的劳动能力③口有正常的劳动能力3、您的就业（劳动）状况：①口没有就业，身体状况不允许②口本来想就业，身体状况也允许，但找不到合适的就业岗位③口已就业，具体职业、工作是（请注明）4、如果不计救济、补助，您本人2014年全年通过劳动、工作所获得的总的纯收入（除去成本后的收入）是（元）：①口无收入②口1000以下③口1001〜2000 ④口2001〜3000⑤口3001 〜4000 ⑥口4001―5000 ⑦口5001—10000 ⑧口 10001 〜15000⑨口 15001 〜20000 ⑩D20001 以上5、您家庭的主要经济来源：①口种植粮食作物或经济作物所得②口务工或经商所得③口民间救济④□政府救济⑤口从事手工业所得⑥口栽种果树或经济林所得⑦口畜禽饲养或水产养殖所得⑧口运输所得⑨其他............... （请注明）6、如果不计救济、补助，您家庭2014年全年总的纯收入（除去成本后的收入，包括您本人的纯收入）是（元）：①□无收入②口2000元以下③口2001〜4000 @04001—6000 ⑤口6001〜8000@□8001—10000 ⑦010001—20000 ⑧ 020001〜30000 ⑨ 030001〜40000 ⑩040001 以上7、您家是否经常吃肉类或蛋类食物：①口每顿都吃②口每天都吃③口两三天吃一次④口四五天吃一次⑤口六七天吃一次@0八九天吃一次⑦010天以上才吃一次8、您家住的是什么材料的房子：①口土墙房②口木、竹房③口砖房或水泥房9、您家住房大概有多少面积：共有平米，人均平米10、您家住房已盖多少年：①05年以内②05〜10年③010〜15年 @015〜20年⑤020年以上11、您家有下列物品中的哪些（有的都选）：①口自行车②口摩托车③口电扇④口收录机⑤口照相机@0录像机⑦口黑白电视机⑧口彩色电视机⑨口洗衣机⑩口电冰箱（11）0空调⑫口热水器⑬抽油烟机⑭电脑⑮口电话（16）□手机⑰其他大型机动车辆或农机（请注明）F、社会保障状况1、您是否领取过各类捐赠衣、物（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②□领取过一两次③口领取过多次2、您每个月是否有固定的生活救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口没有②口有，每月元3、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②口领取过，历年来各次屡计大致有元4、您是否已参加合作医疗或医疗保险：①□已参加②□未参加③口从未听说过合作医疗或医疗保险5、您是否享受过政府提供的康复补助：①口享受过②□没有享受过③口从未听说过康复补助6、您是否享受过大病救助①口享受过②□没有享受过③口从未听说过大病救助7、您是否已参加养老保险：①□已参加②口未参加③口从未听说过养老保险8、您是否获得过某种给残疾人提供的扶贫项目：①口得到过②口没有得到过③口从未听说过残疾人扶贫项目9、您对残疾人社会保障的满意度：①口很满意②口基本满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意G、对残疾人事业的满意度和希望1、您对目前残疾人事业的满意度：①口很满意②口比较满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意2、您最希望政府、社会改善哪些残疾人事业项目（限选3项）：①口提高对残疾人的救济、补助金额③口为残疾人提供技术、技能培训服务⑤口为残疾人提供康复救助和医疗保障⑦口减免残疾人和残疾人子女的教育费用⑨口关注残疾人的精神、文化生活问卷到此结束，再次感谢您的合作！②口提供残疾人就业机会或就业岗位④口发展残疾人教育事业⑥口改善残疾人居住条件⑧口帮助残疾人及其家庭脱贫致富⑩口其他（请注明）。
残疾人需求调查问卷
残疾人需求调查问卷问卷编号：残疾人需求调查问卷尊敬的社区朋友：您好！我们是XX街道的社会工作者，为了更好的向广大朋友提供社工服务，此次调查向大家了解XX街道X个社区内的残疾人、老年人、需要帮助人群的的社会生活及社会需求状况，了解社区内需要开展哪些类型的服务，我们诚邀您填写这份调查问卷。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只会用于学术研究和社会服务之用，感谢您的合作，谢谢！残疾人服务中心残疾人之家年月日填写说明：A.请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；B.若注明“可多选”的，属多项选择。
（一）身体健康情况评估1.您经常感觉到疲惫么？（）A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有2.您感觉的到自己身体的这些年里自己身体的变化么？（）A.显力不从心B.有些吃力C.没有感觉D.越来越有劲3.您的身体状况（）A.严重疾病史B.有疾病史C.有慢性病D.无疾病E.下列基本常见病史情况（在已经诊病名序号上划勾）4.是否需要治疗或用药？（）A.否B.是，花费是_________元/月5.医疗费支付方式A.自费B.半自费C.劳保D.公费E.社会保险6.您对您目前的生活状况的满意程度（）A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意7.您对未来生活的信心（）A.很有信心B.有一定信心C.信心不足D.没有信心8.您容易情绪波动么（）A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有9.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）A.自己想办法调节情绪B.向亲人朋友倾诉D.心理咨询师或其它专业人士 D.睡觉E.购物F.发泄G.憋在心里H.无能为力I.其它_______________10.导致您残疾的原因是（）A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.后天,原因是_____ __时间多久__________11.您残疾的类别（）A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾12.您的残疾等级是（）A.一级B.二级C.三级D.四级13.您目前生活自理能力如何（）A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助14.以下哪些事情能独立完成？（）⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间15.您有风湿性骨关节疾病吗（）A.类风湿B.腰椎盘突出C.腱鞘炎D.肩周炎E.颈椎病F.关节疼痛（手部/腿部）G. 强直性脊柱炎16.经过物理康复理疗后，您的关节疼痛有缓解吗（）A.完全不痛了B.还是有点痛，但是感觉舒服多了C.本来很痛，理疗后有很大的改善效果D.完全没感觉（二）基本状况调查1.您的年龄段（）A.小于60岁B.60-70岁C.71-80岁D.大于80岁2.您目前的受教育情况（）A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学3.您目前的职业状况（）A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.学生H.其它4.您是否喜欢这工作（）A.喜欢B.不喜欢C.一般5.未就业原因（）A.身体状况不允许B.因残C.文化程度低D.因灾E.因学F.无劳动能力G.有项目缺资金H.无技术I.找不到合适岗位 J.已经退休 K.其他6.您的主要生活来源（）A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.离退休金G.救济金H.其它____________7.您所参加的医疗保障形式是（）A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它8.您日常的文化娱乐活动有哪些（）A.读书看报B.看电视、听广播C.书法D.唱歌E.上网F.下棋打牌G.运动健身H.旅游观光（三）残疾人/老人需求情况评估1.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？（）A.是B.否选A者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴常顺利⑵顺利⑶有些困难⑷很困难选B者答：原因是什么？2.一年内您曾接受过哪些扶助和服务（）A.医疗服务与救助B.救助或扶持（资金或实物）C.康复训练与服务D.辅助器具的配备与服务E. 康复知识普及F.没有接受过帮助3.一年内您享受过的社会福利保障措施有（）A.已参加合作医疗或医疗保险B.已参加养老保险C.享受过大病救助D.每月固定的生活救济、补助款E.政府提供的康复补助，补助款F.残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）G.享受过小额信贷 H.享受过当地最低生活保障4.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？（）A.很愿意B. 不愿意C. 无所谓D.非常不愿意5.您的学习情况（）A.已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行B.想接触新的知识，但感到有障碍C.能够正常学习6.您最想学习哪方面的知识和技能（）A.科学专业知识B.道德修养知识C.康复理疗知识D.社会交往知识E.助于就业和谋生的技术、技能培训F.其他7.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元（）第一位_____；第二位_____；第三位_____。
残疾人就业状况调查问卷
残疾人就业状况调查问卷一、引言残疾人就业是保障残疾人平等参与社会生活、共享社会物质文化成果的基础。
为了深入了解当前残疾人就业状况，我们特地设计了一份调查问卷。
本问卷旨在收集关于残疾人就业问题的全面信息，以便为改善残疾人就业环境和政策提供依据。
二、调查对象本调查问卷适用于所有残疾人群，包括但不限于肢体残疾、听力残疾、视力残疾等。
三、调查内容本调查问卷主要包括以下内容：1、残疾人的就业现状，包括就业形式、行业分布、收入水平等；2、残疾人就业面临的困难和挑战，如就业歧视、岗位适应性、职业培训等；3、残疾人就业政策及法规的认知与评价；4、残疾人就业服务的需求与建议，如职业指导、技能培训、心理辅导等。
四、调查方法本调查将采用网络调查和实地调查相结合的方式进行。
网络调查将通过在线问卷的形式进行收集数据，实地调查将采用面对面访谈的方式收集数据。
五、数据统计与分析我们将根据收集到的数据，进行统计和分析。
分析结果将为政府、企业和社会组织提供参考，以改善残疾人就业环境和政策。
六、结语我们希望通过本次调查，能够全面了解残疾人的就业状况，为推动残疾人平等参与社会生活、共享社会物质文化成果做出贡献。
请大家积极参与本调查，感谢大家的支持与配合！农村残疾人生存状况调查——中部地区某省千户调查问卷分析一、背景介绍中部地区某省拥有丰富的自然资源和悠久的历史文化，然而农村残疾人的生存状况却一直备受。
本调查旨在深入了解该省农村残疾人的生活、教育、康复等方面的情况，以期为政府和相关机构提供参考，推动农村残疾人事业的可持续发展。
二、调查方法本次调查采用了分层随机抽样的方法，对该省下辖的1000户农村残疾人家庭进行了入户调查。
调查问卷分为家庭问卷和残疾人问卷两部分，以了解残疾人的个人情况和家庭情况。
同时，还对调查数据进行编码、输入和统计分析，以确保调查结果的准确性。
三、调查结果分析1.生活状况调查结果显示，农村残疾人的生活状况普遍较差。
超过60%的残疾人家庭收入低于当地贫困线，且面临就业困难、交通不便、住房条件差等问题。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
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一级（）二级（）三级（）四级（）五级（）六级（）七级（）八级（）九级（）十级（）不详（）
伤害调查
1.您是因为什么原因导致残疾的
坠落（）车祸（）机械伤害（）火灾（）爆炸（）刀伤（）其他（）
2、在过去两年中您或您的家人曾经受到过以下哪些伤害可多选。
跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）
遇到烦恼的倾诉对象
亲人（）伴侣（）朋友（）心理医生（）其他：
安全现状评价
1、您对我社区总体安全状况：满意（）较满意（）不满意（）
2、在您日常所处的环境中，您认为哪些伤害是较容易发生的可多选。
跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）
误服（）食物中毒（）烫伤（）烧伤（）溺水（）动物咬伤（）
残疾人伤害调查问卷
填表人：调查人：填表日期：年月日
基本情况
性别
年龄
婚姻状况
未婚（）已婚（）丧偶（）离婚（）再婚（）
监护人
父母（）兄弟姐妹（）子女（）配偶（）祖父母（）其它（）
是否有社保
有（）没有（）
文化程度
文盲（）小学（）初中（）高中（）大专（）本科及以上（）
职业情况
公务员（）事业单位人员（）企业管理人员（）个体经营（）自由职业（）普通员工（）专业技术人员（）私营企业主（）其它（）
商场（）农田（）路上（）其他（请填写）：
5、伤害发生后您进行了怎样的伤害处理
住院（）医院门诊治疗（）私人诊所治（）自行处理（）没处理（）
心理状况调查
您经常感到
郁闷（）焦虑（）压抑（）紧张（）
对未来没有信心（）其他：
遇到烦恼
是否向人倾诉
是，有烦恼都会倾诉（）
不一定，比较大的烦恼才会倾诉（）
否，一切烦恼自己忍受（）
误服（）自杀（）中毒（）烫伤（）溺水（）动物咬伤（）电击（）虐待（）打架/斗殴（）烧伤（）其他：
3、伤害发生的原因，可多选。
安全意识/技能缺乏（）外物因素（）粗心大意（）他人伤害（）身体残疾（）行动不便（）生活态度消极（）其他：
4、伤害发生的地点，可多选。
家里（）工地（）学校（）单位（）小区内（）公园（）