残疾人需求调查问卷1
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查
上海闵行区莘庄镇残疾人问卷调查1.您所了解的我国当前大多数残疾人的整体生活状况是：自食其力依靠家庭资助依靠社会救济没有依靠，温饱不济2.您认为残疾人生活困难的根本原因在于?收入少因病致贫社会保障差就业率低其他3.你对残疾人的看法是什么?好可怜，人生凄惨值得同情和帮助他们的痛苦与自己无关，没看法，没意见4.您参加过志愿者助残活动吗：经常参加偶尔想参加但没有机会没听说过5.你希望为残疾朋友做些什么？(可多选)筹集善款参与志愿者活动领养残疾人儿童其他6.您觉得残疾人最需要得到的是？有最起码的生活保障被人理解不受歧视接受教育并有份工作参与社会生活和公众文化活动健全维护残疾人权益的法律、法规7.假如您是招聘方，您愿意招聘可以胜任此职位的残疾人吗？愿意——算是做公益事业愿意——残疾人更加珍惜、负责工作愿意——企业需要的是有能力的员工愿意——无区别对待残疾人与正常人不愿意——为了公司形象不愿意——考虑到残疾人的心理问题不愿意——考虑到残疾人的身体问题8.您觉得残疾青少年在哪些方面需要加强教育？心理道德社交生存技能9.您认为残奥会运动员对社会有什么影响？一定程度上改变了正常人的生活观有利于良好社会风气的形成起到的影响不大对其他残疾人有了一定的鼓舞10.您觉得针对残疾人的社会保障哪些方面存在不足？残疾人的日常生活保障残疾人的就业残疾人的教育残疾人的医疗保障11.您认为目前残疾人就业形势如何？多数残疾人能通过自己的努力获得较为满意的工作为残疾人提供的岗位过少，只有少数的残疾人获得合适的工作绝大多数残疾人难以找到合适的工作12.您了解中国残疾人保障法和政府关于残疾人的优惠政策吗？了解，基本内容都知道听说过，但不清楚有关内容没听说过，完全不了解13.您认为政府扶持残疾人应该选择有偿扶持还是无偿补贴？有偿扶持，有还款压力，激励残疾人奋发向上，努力工作有偿扶持，政府就不容易面临补贴后残疾人无法尽心工作、还需多次补贴的困境无偿补贴，政府应当担起扶持弱势群体的责任，不应加重残疾人的负担无偿补贴，体现社会的人道主义精神14.您认为残联应该为残疾人就业提供哪些方面的服务？发布有关就业信息为残疾人提供就业培训、就业指导推荐残疾人就业15.您所认为的残疾人从事的职业有哪些？(可多选)需要较高专业技能的IT等高新技术行业从事耕种、收割等农业活动会计、收银员等企业文职人员搬运、装卸等体力劳动手工编织等手工艺活动盲人按摩等服务类行业机械车工等企业技术工人16.您认为残疾人的收入如何？很低，仅够温饱1000以内1000以上很多17您认为残疾人的收入大部分来自于哪里？工作工资补贴、社会帮助退休工资。
关于残疾人问题的调查问卷
关于残疾人问题的调查问卷尊敬的受访者：您好！我们是一家社会调查机构，正在进行一项关于残疾人问题的调查。
我们希望通过您的参与，了解并关注残疾人在社会中所面临的困境和需要改善的方面。
请您耐心回答以下问题，您的回答将对我们的研究产生积极的影响。
1. 您是否了解残疾人的权益保障政策？A. 是B. 否2. 您认为社会对残疾人的关注程度如何？A. 非常关注B. 一般关注C. 不够关注D. 没有关注3. 您认为残疾人在就业方面面临哪些困难？A. 缺乏适应的工作环境和设施B. 歧视和偏见C. 缺乏培训机会D. 其他（请注明）4. 您认为残疾人在日常生活中最需要改善的方面是什么？A. 交通和出行B. 教育和培训C. 医疗和康复D. 社交和参与E. 其他（请注明）5. 您认为社会应该如何帮助残疾人融入社会？A. 提供更多的就业机会B. 加强残疾人权益保障法律法规的宣传和执行C. 提供更多的教育和培训机会D. 建立无障碍环境和设施E. 其他（请注明）6. 您是否曾经参与过残疾人相关的志愿活动？A. 是B. 否7. 您对于残疾人问题是否关注？A. 非常关注B. 一般关注C. 不太关注D. 不关注8. 您认为社会应该如何提高对残疾人问题的关注度？A. 加强相关宣传和教育B. 增加相关政策的支持和资金投入C. 鼓励社会组织和机构参与D. 其他（请注明）非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。
您的回答将对我们的研究产生重要的影响，并有助于我们更好地关注残疾人问题，推动社会的进步和发展。
如有任何其他意见或建议，请在下方填写。
再次感谢您的合作！调查机构：XXXX联系方式：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
残疾人康复需求调查表
阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其它器具□
其它
需求
残疾人康复需求调查表
残疾人康复需求调查表
___________省________市_________县（市、区）
姓名
身份证号码
民族
监护人
姓名
身份证号码
联系电话
家庭住址
残疾人证
有□Байду номын сангаас□
医疗保障情况
享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□
享受农村合作医疗□得到医疗、康复救助□
有其它医疗保险□费用全部自理□
主要残疾
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□
康复需求
医疗与训练
康复医疗□
功能训练□
辅助
器具
视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□
听力：助听器□人工耳蜗□
言语：语言训练器具□会话交流用具□
智力：认知图片□认知玩具□启智用具□
肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□
残障人士走访调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：（可选填写）男女3. 年龄：（可选填写）18岁以下 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上4. 居住地：（可选填写）城市农村地区5. 文化程度：（可选填写）小学及以下初中高中/中专大专及以上二、残障情况1. 您的残障类型是：（可选填写）A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 精神障碍F. 其他2. 您的残障程度是：（可选填写）A. 轻度B. 中度C. 重度D. 极重度3. 您的残障是如何形成的？（可选填写）A. 先天性疾病B. 后天性疾病C. 事故D. 战伤E. 其他4. 您的残障已经持续了多长时间？（可选填写）1年以下 1-5年 6-10年 10年以上三、生活状况1. 您目前的生活来源是：（可选填写）A. 政府救助B. 家庭支持C. 工作收入D. 其他2. 您目前的主要经济来源是：（可选填写）A. 养老金B. 工资C. 社会救助D. 其他3. 您是否居住在无障碍环境中？（可选填写）A. 是B. 否4. 您在日常生活中是否遇到以下困难？（可选填写，可多选）A. 上学困难B. 工作困难C. 出行困难D. 日常生活困难E. 医疗困难F. 其他四、社会支持1. 您是否参加过以下社会活动？（可选填写，可多选）A. 残疾人协会活动B. 残疾人康复训练C. 残疾人就业培训D. 残疾人文化活动E. 其他2. 您是否接受过以下社会支持？（可选填写，可多选）A. 政府救助B. 社会组织援助C. 企业赞助D. 亲朋好友帮助E. 其他3. 您对目前的社会支持满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、政策与法规1. 您是否了解以下残疾人相关政策？（可选填写，可多选）A. 残疾人保障法B. 残疾人教育法C. 残疾人就业促进法D. 残疾人权益保障条例E. 其他2. 您对目前残疾人政策的满意度如何？（可选填写）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意3. 您认为以下哪些方面需要改进？（可选填写，可多选）A. 政策宣传B. 政策实施C. 政策执行力度D. 政策支持力度E. 其他六、其他建议1. 您对残疾人事业有哪些意见和建议？2. 您希望社会对残疾人有哪些关注和支持？感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见将对我们改进残疾人事业提供重要参考。
残疾人服务需求调查表
残疾人服务需求调查表---背景信息- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 联系方式：____________- 残疾类型：____________（例如：运动障碍、视力障碍、听力障碍等）---生活需求1. 您在日常生活中，是否需要协助或支持？请具体描述：____________2. 您是否需要使用辅助工具、设备或技术来满足日常生活需求？请具体列举：____________3. 是否需要帮助进行日常活动，如梳洗、穿衣、进食等？请描述具体情况：____________---移动和交通需求1. 您是否需要特殊交通工具或辅助工具来满足日常移动需求？请具体描述：____________2. 您是否需要交通协助或支持，例如陪同、导航等？请具体说明：____________---健康和医疗需求1. 您是否需要定期医疗检查或治疗？请描述具体情况：____________2. 您是否需要特殊医疗设备或药物来维持健康？请具体列举：____________3. 您是否需要医疗护理或康复服务？请描述具体情况：____________---教育和就业需求1. 您是否需要特殊教育或培训来满足研究需求？请具体描述：____________2. 您是否需要就业支持或职业培训？请描述具体情况：____________---社交和娱乐需求1. 您是否有参加社交活动、聚会或社区活动的需求？请具体描述：____________2. 您是否有特殊娱乐需求，如文化活动、体育运动等？请描述具体情况：____________---请以上述问题作为参考，填写您的需求。
如果您还有其他需求，请在下方补充说明。
感谢您的配合！---补充说明：____________---保密声明我们承诺在处理调查结果时将严格保密您的个人信息和调查结果。
调查结果将仅用于为您提供适当的残疾人服务和支持。
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表1、调查目的本调查旨在全面了解全国范围内残疾人基本服务的状况和需求，为制定和改进残疾人福利政策提供科学依据。
2、调查对象调查对象为全国范围内的残疾人群体，并针对不同类型和程度的残疾进行详细分类。
3、调查内容3.1 社会保障服务3.1.1 残疾人保障法律法规的知晓程度和理解情况3.1.2 残疾人社会保障政策的落实情况3.1.3 残疾人社会保障服务的满意度3.1.4 残疾人社会保障服务的需求情况3.2 医疗康复服务3.2.1 残疾人医疗机构的分布和基本情况3.2.2 残疾人康复设施的覆盖范围和质量情况3.2.3 残疾人医疗康复服务的满意度3.2.4 残疾人医疗康复服务的需求情况3.3 教育和就业服务3.3.1 残疾人教育机构的分布和基本情况3.3.2 残疾人就业机构的分布和基本情况3.3.3 残疾人教育和就业服务的满意度3.3.4 残疾人教育和就业服务的需求情况3.4 辅助器具和技术支持服务3.4.1 辅助器具的供应和配备情况3.4.2 技术支持服务的覆盖范围和质量情况3.4.3 辅助器具和技术支持服务的满意度3.4.4 辅助器具和技术支持服务的需求情况3.5 社会参与和文化娱乐服务3.5.1 残疾人社会参与机构的分布和基本情况3.5.2 残疾人文化娱乐机构的分布和基本情况3.5.3 残疾人社会参与和文化娱乐服务的满意度3.5.4 残疾人社会参与和文化娱乐服务的需求情况4、调查方法本调查采用问卷调查和个别访谈相结合的方式进行，问卷调查包括选择题、填空题和主观题，个别访谈主要针对情况特殊或无法填写问卷的残疾人进行。
5、目标样本数量样本数量将根据全国残疾人人口比例进行合理分配，确保覆盖各地区和各类残疾人群体。
6、调查时间本次调查计划从2022年1月1日开始，至2022年12月31日结束。
7、结果分析和报告调查结果将由专业分析团队进行统计分析，并撰写详细的调查报告，报告将包括各个章节的分析结果、建议和对应的数据图表。
农村残疾人情况调查问卷
农村残疾人情况调查问卷尊敬的残疾人士朋友：您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间！我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。
此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。
感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！说明：①请在选择答案前面的口中打“J”，或者在空格处填写；②未注明多选者只选一项。
A、基本情况所在地区：区：乡镇（街道）：村（居委会）：1、您的性别：①口男②口女2、您的年龄：岁3、您的民族：①口汉族②口少数民族4、您的政治面貌：①口群众②口共青团员③口中共党员④口民主党派成员5、您是否担任某种职务：①口未担任职务②口担任了职务，具体是（请注明）6、您的婚姻状况：①口未婚②口已婚③口离婚④口离婚后再婚⑤口丧偶7、您家中有人口人，其中劳动力人口人，主要务农的有人B、残疾及心理状况1、您的残疾类别：①口肢体②口智力③口精神④口视力⑤口听力⑥口语言2、您的残疾等级：①口一级②口二级③口三级④口四级⑤口未评定3、您致残的原因：①口先天遗传②口疾病导致③口工伤④口交通事故⑤口其他意外伤害4、您有无残疾证：①口有残疾证②口无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用③口无残疾证，因为不知道到哪里办理④口无残疾证，因为不知道需要办理⑤口无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理5、您的社会交往能力：①口丧失交往能力②口交往有一定的障碍③口有正常的交往能力6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是：①口自身障碍②口社会偏见③口无障碍设施④口其他___________________ （请注明）7、您的学习能力：①口丧失学习能力②口学习有一定的障碍③口能够正常学习8、您对目前生活的满意程度：①口很不满意②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意9、您对生活的信心：①口没有信心②口信心不足③口有一定信心④口信心十足10、您认为对您精神支持最大的是：①口伴侣②口亲人③口朋友④口干部⑤口社会助残人士或助残组织口邻居11、您认为社会对你的照顾、重视程度：①口很不好②口不太好③口一般④口比较好⑤口很好C、康复和医疗情况1、您最近一次康复检查时间是：①口一周内②口一个月前③口三个月前④口半年前⑤口一年前⑥口从未检查过2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素：①口是②口否3、您康复检查费用的支付方式是：①口公费②口合作医疗、医疗保险③口自费④口其他（请注明）4、您认为您承担康复检查费用的情况是:①口费用太高，承担不起②口费用较高，但可以承担③口费用较低，可以承担5、您是否相信康复服务能改善残疾状况：①□是②□否6、您对康复服务种类需要的情况是（可多选）：①口需要康复训练②口需要康复知识普及③口需要所患疾病的康复健康教育④□其他________ ___ （请注明）7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里：①口医疗机构②口农村卫生服务中心/站/所③口在家④口其他___________ （请注明）8、您对康复服务的了解程度：①口很了解②口比较了解③口一般④口不太了解⑤口不了解9、如果接受合理的康复服务,您认为您的疾病能否得到缓解或改善：①□是②□否10、您平常生小病后，一般是：①口不找医生看，拖过去②口用土方法治疗③口自己买药吃④口及时找医生或去医疗机构就诊11、您平常生大病后，一般去哪儿就诊：①口个体诊所②口村卫生所③口乡镇卫生院④口大医院⑤口不去就诊，能则拖D、教育状况1、您的受教育情况：①□在学②口已毕业③口未受教育④口中途辍学2、您接受的教育方式及教育程度是：a.普通教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上b.特殊教育：①口小学②□初中③口高中④□大专及本科以上c.自学：①□小学②□初中③口高中④□大专及本科以上3、如果您未受教育或中途辍学，原因是：①口身体不适应②口经济困难③口无特殊教育机构④口无读书意愿⑤□其他（请注明）4、您认为最好的教育方式是：①口普通教育学校住读②□普通教育学校走读③口特殊教育学校住读④口特殊教育学校走读⑤口自学⑥口其他___ （请注明）5、在您居住地附近是否有适合入读的特殊学校：①□是②□否6、您现在是否还想通过学习达到更高的学历：①□是②□否7、您最想学习哪方面的知识和技能（可选2〜3项）：①口科学文化知识②口道德修养知识③□康复理疗知识④□社会交往知识⑤有助于就业和谋生的技术、技能培训⑥□其他_________ （请注明）8、您认为阻碍残疾人教育事业发展最大的困难是（可选2〜3项）：①口政府、社会重视不够，尤其是投入不足②口师资缺乏③口无障碍设施不足④口学费太贵⑤口残疾人自身的学习意识不足⑥□其他（请注明）9、您对目前残疾人教育事业的满意度是：①口很不满②口不太满意③口一般④口比较满意⑤口很满意E、就业和经济状况1、您的生活自理能力：①口无法自理②口基本能够自理③口完全能够自理2、您的劳动能力：①口毫无劳动能力②口有一定的劳动能力③口有正常的劳动能力3、您的就业（劳动）状况：①口没有就业，身体状况不允许②口本来想就业，身体状况也允许，但找不到合适的就业岗位③口已就业，具体职业、工作是（请注明）4、如果不计救济、补助，您本人2014年全年通过劳动、工作所获得的总的纯收入（除去成本后的收入）是（元）：①口无收入②口1000以下③口1001〜2000 ④口2001〜3000⑤口3001 〜4000 ⑥口4001―5000 ⑦口5001—10000 ⑧口 10001 〜15000⑨口 15001 〜20000 ⑩D20001 以上5、您家庭的主要经济来源：①口种植粮食作物或经济作物所得②口务工或经商所得③口民间救济④□政府救济⑤口从事手工业所得⑥口栽种果树或经济林所得⑦口畜禽饲养或水产养殖所得⑧口运输所得⑨其他............... （请注明）6、如果不计救济、补助，您家庭2014年全年总的纯收入（除去成本后的收入，包括您本人的纯收入）是（元）：①□无收入②口2000元以下③口2001〜4000 @04001—6000 ⑤口6001〜8000@□8001—10000 ⑦010001—20000 ⑧ 020001〜30000 ⑨ 030001〜40000 ⑩040001 以上7、您家是否经常吃肉类或蛋类食物：①口每顿都吃②口每天都吃③口两三天吃一次④口四五天吃一次⑤口六七天吃一次@0八九天吃一次⑦010天以上才吃一次8、您家住的是什么材料的房子：①口土墙房②口木、竹房③口砖房或水泥房9、您家住房大概有多少面积：共有平米，人均平米10、您家住房已盖多少年：①05年以内②05〜10年③010〜15年 @015〜20年⑤020年以上11、您家有下列物品中的哪些（有的都选）：①口自行车②口摩托车③口电扇④口收录机⑤口照相机@0录像机⑦口黑白电视机⑧口彩色电视机⑨口洗衣机⑩口电冰箱（11）0空调⑫口热水器⑬抽油烟机⑭电脑⑮口电话（16）□手机⑰其他大型机动车辆或农机（请注明）F、社会保障状况1、您是否领取过各类捐赠衣、物（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②□领取过一两次③口领取过多次2、您每个月是否有固定的生活救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口没有②口有，每月元3、您是否领取过各类临时救济、补助款（不包括亲友、私人提供的）：①口从未领取过②口领取过，历年来各次屡计大致有元4、您是否已参加合作医疗或医疗保险：①□已参加②□未参加③口从未听说过合作医疗或医疗保险5、您是否享受过政府提供的康复补助：①口享受过②□没有享受过③口从未听说过康复补助6、您是否享受过大病救助①口享受过②□没有享受过③口从未听说过大病救助7、您是否已参加养老保险：①□已参加②口未参加③口从未听说过养老保险8、您是否获得过某种给残疾人提供的扶贫项目：①口得到过②口没有得到过③口从未听说过残疾人扶贫项目9、您对残疾人社会保障的满意度：①口很满意②口基本满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意G、对残疾人事业的满意度和希望1、您对目前残疾人事业的满意度：①口很满意②口比较满意③口一般④口不太满意⑤口很不满意2、您最希望政府、社会改善哪些残疾人事业项目（限选3项）：①口提高对残疾人的救济、补助金额③口为残疾人提供技术、技能培训服务⑤口为残疾人提供康复救助和医疗保障⑦口减免残疾人和残疾人子女的教育费用⑨口关注残疾人的精神、文化生活问卷到此结束，再次感谢您的合作！②口提供残疾人就业机会或就业岗位④口发展残疾人教育事业⑥口改善残疾人居住条件⑧口帮助残疾人及其家庭脱贫致富⑩口其他（请注明）。
江开大学社会调查方法残疾人问卷调查
江开大学社会调查方法残疾人问卷调查亲爱的同学：
很感谢您能抽出时间来帮助我完成这次问卷调查。
您的参与将给予我莫大的帮助，我将可以出色的完成期末作业，我向您郑重承诺，本次问卷调查采取匿名的方式，您回答的内容和任何信息都不泄露。
我以关爱的名义，进行这次问卷调查，旨在了解当代高校大学生对残疾人的态度调查。
感谢您的参与。
1.您的性别是
男
女
2.您是几年级学生
大一
大二
大三
大四
研一
研二
研三
3.您的专业是
非师范大学理工类
师范大学理工类
非师范大学文科类
师范大学文科类
4.您以前有没有接触过残疾人
有
没有
5.您听过或见过哪些类型的残疾人？
聋人
盲人
智障或脑瘫
自闭症
肢体残疾
6.您是否认为有智力障碍的小朋友不应该在普通学校学习。
是的
不是的，智障的小朋友也可以通过学习发展智力
7.您对残疾人有偏见吗
有，是因为不了解他们
有，他们确实给正常人带来了不方便
没有，是因为不了解
没有，觉得他们挺可怜的
没什么感觉
8.当您遇见残疾人是会怎么做呢？
看到残疾人，主动绕道而行
看到盲人，会跟朋友说”瞎子“
看到智力障碍，会说”傻子“
看到残疾人，主动提供帮助
没什么态度，忽略不见，装没看见
9.你知道残疾出台相应的法律政策保护残疾人吗？
知道
不知道。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问卷编号：
中南路街道残疾人需求调查问卷
尊敬的朋友：
您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。
为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。
感谢您的合作，谢谢！
中南路街阳光家园社工站
2014年11月
填写说明：
①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容；
②若注明“可多选”的，属多项选择。
所在小区：
1.您的性别？ A.男 B.女
2.您的年龄
3.您的家庭人口数
4.您觉得您与家人的关系如何（）
A.很融洽
B.比较融洽
C.一般
D.有点隔阂
E.很少与他人接触
5.您的受教育程度（）
A.大学及以上
B.高中或中专
C.初中
D.小学
E.没上过学
6.您目前的婚姻状况（）
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
E.其它
7.您目前的住房状况是（）
A.自有住房
B.租房
C.其它
8.您所参加的医疗保障形式是（）
A.享受城镇职工基本五险
B.得到医疗、康复救助
C.城镇居民医疗保险
D.重度残疾人低保
E.费用全部自理
F.其它
9.您目前的职业状况（）
A.企业单位设置的残疾人岗位工作
B.失业或待业
C.公益性岗位
D.打零工
E.个体户
F.已退休
G.其它
9.您的主要生活来源[可多选]（）
A.工资性收入
B.家庭经营收入
C.低保
D.家庭供养
E.不定期社会救助
F.其它____________
10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
（请将适宜的选项数字填在横在线）
A.0-500元
B.501-1000元
C.1001-1500元
D.1501-2000元
E.2001元以上
11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________
A.食品支出费用
B.衣着及日用品支出费用
C. 缴纳社会保障费用
D.医疗费用
E.住房支出费用
F.教育性支出
G.其它_______
12.导致您残疾的原因是（）
A.遗传或先天
B.疾病
C.工伤
D.意外
E.原因不明
F.其它________
13.您残疾的类别（）
A.视力残疾
B.听力残疾
C.言语残疾
D.智力残疾
E.肢体残疾
F.精神残疾
G.多重残疾
14.您的残疾等级是（）
A.一级
B.二级
C.三
级 D.四级
15.您目前生活自理能力如何（）
A.完全自理
B.需他人部分帮助
C.完全依赖他人帮助
16.您现在的生活主要由谁照料（）
A.配偶
B.父母亲
C.兄弟姐妹
D.亲戚
E.保姆
F.自理
G.其它 ___
17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（）
A.住院康复
B.家庭康复
C.小区康复
D.康复机构
E.定期体检
F.无
18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；
第二位_____；第三位_____。
A.身体功能恢复训练指导
B.辅助器具配发
C.康复知识宣传
D.心理辅导
E.生活自理能力训练
F.家庭无障碍改造
G.其它________
19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；
第二位_____；第三位_____。
A.生活保障
B.医疗康复保障
C. 住房保障
D.无障碍环境保障
E.教育保障
F.生活照料服务保障
G.就业保障
H.其它
20.您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（）
A.读书看报
B.看电视、听广播
C.书法
D.唱歌
E.上网
F.下棋打牌
G.运动健身
H.旅游观光
I.其它__________
21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗？（）
A.根本没机会
B.很少有机会
C.多数有机会
D.完全有机会
22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗？（）
A.很愿意
B.一般愿意
C.不愿意
D.非常不愿意
23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（）[可多选]
A.自己想办法调节情绪
B.向亲人朋友倾诉
D.心理咨询师或其它专业人士 C.无能为力
E.其它_______________
24.您愿意社工为你提供哪些服务？
A.入户探访
B.心理辅导
C.
D.文娱活动
25.您对您目前的生活状况的满意程度（）
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
26.您对未来生活的信心（）
A.很有信心
B.有一定信心
C.信心不足
D.没有信心
E.不知道
非常感谢您的参与！祝您生活愉快，吉祥如意！。