残障人士需求调研问卷
残障人士走访调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名:(可选填写)2. 性别:(可选填写)男女3. 年龄:(可选填写)18岁以下 18-30岁 31-45岁 46-60岁 60岁以上4. 居住地:(可选填写)城市农村地区5. 文化程度:(可选填写)小学及以下初中高中/中专大专及以上二、残障情况1. 您的残障类型是:(可选填写)A. 听力障碍B. 视力障碍C. 智力障碍D. 肢体障碍E. 精神障碍F. 其他2. 您的残障程度是:(可选填写)A. 轻度B. 中度C. 重度D. 极重度3. 您的残障是如何形成的?(可选填写)A. 先天性疾病B. 后天性疾病C. 事故D. 战伤E. 其他4. 您的残障已经持续了多长时间?(可选填写)1年以下 1-5年 6-10年 10年以上三、生活状况1. 您目前的生活来源是:(可选填写)A. 政府救助B. 家庭支持C. 工作收入D. 其他2. 您目前的主要经济来源是:(可选填写)A. 养老金B. 工资C. 社会救助D. 其他3. 您是否居住在无障碍环境中?(可选填写)A. 是B. 否4. 您在日常生活中是否遇到以下困难?(可选填写,可多选)A. 上学困难B. 工作困难C. 出行困难D. 日常生活困难E. 医疗困难F. 其他四、社会支持1. 您是否参加过以下社会活动?(可选填写,可多选)A. 残疾人协会活动B. 残疾人康复训练C. 残疾人就业培训D. 残疾人文化活动E. 其他2. 您是否接受过以下社会支持?(可选填写,可多选)A. 政府救助B. 社会组织援助C. 企业赞助D. 亲朋好友帮助E. 其他3. 您对目前的社会支持满意度如何?(可选填写)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意五、政策与法规1. 您是否了解以下残疾人相关政策?(可选填写,可多选)A. 残疾人保障法B. 残疾人教育法C. 残疾人就业促进法D. 残疾人权益保障条例E. 其他2. 您对目前残疾人政策的满意度如何?(可选填写)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意3. 您认为以下哪些方面需要改进?(可选填写,可多选)A. 政策宣传B. 政策实施C. 政策执行力度D. 政策支持力度E. 其他六、其他建议1. 您对残疾人事业有哪些意见和建议?2. 您希望社会对残疾人有哪些关注和支持?感谢您参与本次调查问卷,您的宝贵意见将对我们改进残疾人事业提供重要参考。
残疾人需求问卷

残疾人需求问卷1、您的性别是()A、男B、女2、您的年龄是()A、18岁以下B、18-28岁C、28-38岁D、3848岁E、48岁以上3、世界残疾日是()A、5月6日B.12月3日C、9月23日D、不知道4、您对我国残疾人保护法了解吗?A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、您自己受教育的程度()A.文盲B.小学C.高中或中专D.大专E.大专以上6、您自己的住房情况()A、有住房B、危房C、无房7、您现在的生活状况是怎样的()A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C、没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、您认为残疾人家庭生活困难的原因?()A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、您是否愿意参加残疾人志愿服务()A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加10、周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?()A、热情很高B、一般C、根本不关注11、您觉得您自己最需要的是什么()A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规12、您认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?()A、严重B、不太严重、大部分还是尊重B、不严重D、没感受13、您身边为了方便残疾人生活的设施多吗?()A、很多B、一般C、较少D、没14.您认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?()A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说15、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?()A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他16、您希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活()A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他17、您认为加强残疾人保障最有效的途径是?()A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度D、加强政府机关行政保护力度18、您认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?()A、较高B、一般C、非常高。
采访盲人的调查问卷模板

【前言】尊敬的受访者,您好!为了更好地了解盲人的生活状况和需求,我们特开展此次调查。
本问卷旨在收集盲人在日常生活、工作、学习及社会交往等方面的真实情况,以便为相关机构提供有益的参考。
您的宝贵意见对我们非常重要,请您在百忙之中抽出时间填写本问卷。
所有信息仅用于研究分析,我们将严格保密。
感谢您的支持与配合!【一、基本信息】1. 您的性别是:A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄范围是:A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市是:_______________【二、日常生活】4. 您的视力状况如何?A. 完全失明B. 部分失明C. 暂时失明D. 视力正常5. 您在日常生活中主要依靠哪些方式获取信息?A. 听觉B. 触觉C. 视觉辅助设备D. 听觉与触觉结合E. 其他(请说明):____________________6. 您在出行时遇到的最大困难是什么?A. 交通信号灯指示不清B. 公共交通设施不完善C. 道路标识不明确D. 人行道不平整E. 其他(请说明):____________________7. 您认为目前的城市无障碍设施是否完善?A. 非常完善B. 比较完善C. 一般D. 不完善E. 完全不完善8. 您在购物、就餐等方面是否遇到过不便?A. 经常遇到B. 偶尔遇到C. 很少遇到D. 从未遇到过【三、工作与学习】9. 您目前的工作状态是:A. 有稳定工作B. 无稳定工作,正在求职C. 退休D. 学生10. 您认为盲人在求职过程中遇到的困难有哪些?A. 用人单位对盲人职业能力的不信任B. 缺乏专业培训与指导C. 工作环境不适宜D. 其他(请说明):____________________11. 您在学习和工作中是否得到过特殊支持?A. 有B. 没有12. 您认为目前的教育体系对盲人的支持程度如何?A. 非常好B. 比较好C. 一般D. 不够好【四、社会交往】13. 您在社交场合中是否遇到过歧视或偏见?A. 经常遇到B. 偶尔遇到C. 很少遇到D. 从未遇到过14. 您认为目前的社会对盲人的包容度如何?A. 非常高B. 比较高C. 一般D. 不够高15. 您希望社会在哪些方面对盲人提供更多支持?A. 政策法规B. 公共服务C. 社会活动D. 其他(请说明):____________________【五、其他】16. 您对盲人社区的建设有何建议?_______________17. 您认为如何提高社会对盲人的关注和关爱? _______________18. 您对。
残障人士需求调研问卷

残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求,提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可,我们也会履行保密义务。
****残联
2016年2月、基本情况(从协管员处或社工自己观察获得)
二、家庭情况(请根据情况填写或划“"”)
三、生活自理能力评估(请根据情况划“/)
2
3
四、心理状态评估
4
五、兴趣爱好培养(由社工引导提问)
您还想培养那方面的兴趣或爱好?
六、康复需求
5
七、就业需求
6
八、参与志愿服务的意愿
是否愿意参与志愿服务?如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务?
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求,请在此简要描述:
7。
残疾人需求调查问卷

残疾人需求调查问卷问卷编号:残疾人需求调查问卷尊敬的社区朋友:您好!我们是XX街道的社会工作者,为了更好的向广大朋友提供社工服务,此次调查向大家了解XX街道X个社区内的残疾人、老年人、需要帮助人群的的社会生活及社会需求状况,了解社区内需要开展哪些类型的服务,我们诚邀您填写这份调查问卷。
对于在问卷中涉及的个人信息,我们将为您保密并保证这些信息只会用于学术研究和社会服务之用,感谢您的合作,谢谢!残疾人服务中心残疾人之家年月日填写说明:A.请在适合自己情况的答案上画“√”或在“”上填写适当的内容;B.若注明“可多选”的,属多项选择。
(一)身体健康情况评估1.您经常感觉到疲惫么?()A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有2.您感觉的到自己身体的这些年里自己身体的变化么?()A.显力不从心B.有些吃力C.没有感觉D.越来越有劲3.您的身体状况()A.严重疾病史B.有疾病史C.有慢性病D.无疾病E.下列基本常见病史情况(在已经诊病名序号上划勾)4.是否需要治疗或用药?()A.否B.是,花费是_________元/月5.医疗费支付方式A.自费B.半自费C.劳保D.公费E.社会保险6.您对您目前的生活状况的满意程度()A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.非常不满意7.您对未来生活的信心()A.很有信心B.有一定信心C.信心不足D.没有信心8.您容易情绪波动么()A.经常B.有时C.偶尔D.完全没有9.当您有负面情绪,如心情郁闷或不开心时,您的排解方式是()A.自己想办法调节情绪B.向亲人朋友倾诉D.心理咨询师或其它专业人士 D.睡觉E.购物F.发泄G.憋在心里H.无能为力I.其它_______________10.导致您残疾的原因是()A.遗传或先天B.疾病C.工伤D.意外E.原因不明F.后天,原因是_____ __时间多久__________11.您残疾的类别()A.视力残疾B.听力残疾C.言语残疾D.智力残疾E.肢体残疾F.精神残疾G.多重残疾12.您的残疾等级是()A.一级B.二级C.三级D.四级13.您目前生活自理能力如何()A.完全自理B.需他人部分帮助C.完全依赖他人帮助14.以下哪些事情能独立完成?()⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间15.您有风湿性骨关节疾病吗()A.类风湿B.腰椎盘突出C.腱鞘炎D.肩周炎E.颈椎病F.关节疼痛(手部/腿部)G. 强直性脊柱炎16.经过物理康复理疗后,您的关节疼痛有缓解吗()A.完全不痛了B.还是有点痛,但是感觉舒服多了C.本来很痛,理疗后有很大的改善效果D.完全没感觉(二)基本状况调查1.您的年龄段()A.小于60岁B.60-70岁C.71-80岁D.大于80岁2.您目前的受教育情况()A.大学及以上B.高中或中专C.初中D.小学E.没上过学3.您目前的职业状况()A.企业单位设置的残疾人岗位工作B.失业或待业C.公益性岗位D.打零工E.个体户F.已退休G.学生H.其它4.您是否喜欢这工作()A.喜欢B.不喜欢C.一般5.未就业原因()A.身体状况不允许B.因残C.文化程度低D.因灾E.因学F.无劳动能力G.有项目缺资金H.无技术I.找不到合适岗位 J.已经退休 K.其他6.您的主要生活来源()A.工资性收入B.家庭经营收入C.低保D.家庭供养E.不定期社会救助F.离退休金G.救济金H.其它____________7.您所参加的医疗保障形式是()A.享受城镇职工基本五险B.得到医疗、康复救助C.城镇居民医疗保险D.重度残疾人低保E.费用全部自理F.其它8.您日常的文化娱乐活动有哪些()A.读书看报B.看电视、听广播C.书法D.唱歌E.上网F.下棋打牌G.运动健身H.旅游观光(三)残疾人/老人需求情况评估1.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助?()A.是B.否选A者答:寻求帮助的过程是否顺利?⑴常顺利⑵顺利⑶有些困难⑷很困难选B者答:原因是什么?2.一年内您曾接受过哪些扶助和服务()A.医疗服务与救助B.救助或扶持(资金或实物)C.康复训练与服务D.辅助器具的配备与服务E. 康复知识普及F.没有接受过帮助3.一年内您享受过的社会福利保障措施有()A.已参加合作医疗或医疗保险B.已参加养老保险C.享受过大病救助D.每月固定的生活救济、补助款E.政府提供的康复补助,补助款F.残疾人扶贫项目(如残疾补助、安居工程、教育费用减免)G.享受过小额信贷 H.享受过当地最低生活保障4.您是否愿意扩大自己的人际交往圈?()A.很愿意B. 不愿意C. 无所谓D.非常不愿意5.您的学习情况()A.已经不想学什么新东西,头脑反应不过来,记忆力不行B.想接触新的知识,但感到有障碍C.能够正常学习6.您最想学习哪方面的知识和技能()A.科学专业知识B.道德修养知识C.康复理疗知识D.社会交往知识E.助于就业和谋生的技术、技能培训F.其他7.在下列社会保障中,按顺序列出您认为最需要的前三位元()第一位_____;第二位_____;第三位_____。
残疾人就业情况调查问卷

残疾人就业情况调查问卷一、基础信息姓名性别出生年月联系方式家庭住址二、具体信息(请于您要选的选项前打勾,横线处请填写具体内容,没有特别说明的只能选一个答案)1、您的学历:A、初中及以下B、高中或中专C、大专、大学及以上D、不识字或识字很少2、您的残疾类型是A、聋哑B、四肢残疾C、智力残疾D、视力残疾E、其他3、您现在是否有工作(如否请至第7题)A、是B、否4、您对目前或上一份的工作是否满意A、非常满意B、比较满意C、不太满意5、您一般在什么地方获取就业信息(可多选)A、亲朋好友B、通过残联推荐或政府分配C、中介机构D、自己寻找或自主创业E、其他6、您的工作是否稳定A、比较稳定,没有更换过B、不太稳定,主动更换C、不太稳定,被辞退过D、很不稳定,频繁更换7、您的家人是否支持您就业A、非常支持B、比较支持C、不太支持8、如果提供就业机会,您的考虑是A、非常愿意接受,随时准备培训上岗B、可有可无C、暂时还没有就业意愿,以后可能会考虑D、没有就业意愿9、您认为影响您就业的因素有哪些(可多选)A、身体条件B、年龄C、学历D、外界对残疾人的歧视E、自身能力不足F、就业信息少G、待遇低 H、其他10、您选择职业会考虑的因素有哪些(可多选)A、收入B、专业对口C、单位离家远近D、工作强度E、有无社会保障F、其他11、您更愿意从事哪个类型的工作A、脑力劳动B、体力劳动12、您期望的薪资待遇是A、1000元以内B、1000-3000元C、3000-5000元D、5000元以上13、您所能接受的一周工作时间是A、20小时以内B、20-40小时C、40小时以上D、完全配合公司安排14、您所期望的工作领域是A、餐饮行业B、保健按摩行业C、电子网络通信行业D、其他15、您需要企业为对您的雇佣上做到哪个方面(可多选)A、针对不同的残疾人情况,开展上岗、在岗培训B、克服对残疾人是歧视,看到残疾人在工作中的贡献,拥有平等晋升机会C、签订劳工合同,缴纳各种社会保险D、其他再次感谢您的配合!。
第二次全国残疾人抽样调查问卷

第二次全国残疾人抽样调查问卷第二次全国残疾人抽样调查问卷尊敬的调查对象,您好!为了解全国残疾人的实际情况,改进残疾人政策和服务,我们特邀请您参与第二次全国残疾人抽样调查。
您的回答将为我们提供重要的数据参考,帮助我们更好地了解和关心残疾人的需求和问题,提升残疾人的生活质量和社会地位。
请您在如实回答的基础上,选择适用的选项或填写相应的信息。
感谢您的配合和支持!一、个人基本信息1. 姓名:2. 性别:男 / 女3. 出生年月:4. 残疾类型:视力残疾 / 听力言语残疾 / 肢体残疾 / 智力残疾 / 精神残疾 / 多重残疾 / 其他(请明确)5. 残疾等级:一级(重度)/ 二级(中度)/ 三级(轻度)6. 所在地区:省级行政区7. 您的家庭是否有其他残疾人:是 / 否二、教育状况8. 就读学校类型:普通学校 / 特殊教育学校 / 在家接受特教 / 其他(请明确)9. 学习情况:已毕业 / 在读(请提供具体年级或学历)三、就业状况10. 就业情况:就业 / 失业 / 未参加就业11. 从事的工作类型:体力劳动 / 知识技术性劳动 / 服务行业 / 自主创业 / 其他(请明确)12. 工作性质:正式职工 / 临时工 / 合同工 / 自由职业 / 其他(请明确)13. 工作地点:城市 / 农村四、生活状况14. 您目前的婚姻状况:未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶15. 您的居住情况:独自居住 / 与配偶居住 / 与子女居住 / 与父母居住 / 主要靠社区帮扶居住 / 其他(请明确)16. 您的收入来源主要为:工资 / 抚养费 / 低保 / 残疾人津贴 / 养老金 / 家庭经济支持 / 其他(请明确)17. 您的收入状况:高于生活必需 / 足够维持生活 / 不足维持生活 / 靠社会救助 / 其他(请明确)五、医疗状况18. 您是否持有残疾证:是 / 否19. 您的医疗保险情况:城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助医疗 / 大病保险 / 公费医疗 / 其他(请明确)20. 您的医疗费用主要靠:个人支付 / 医疗保险 / 社会救助 / 家庭经济支持 / 其他(请明确)六、交通出行21. 您的交通出行方式主要为:步行 / 公共交通(公交、地铁等) / 自驾车 / 代步车 / 家人或朋友接送 / 其他(请明确)22. 您出行过程中是否遇到交通障碍:是 / 否七、社会参与23. 您是否参与社会活动、群体组织或志愿服务:是 / 否24. 如果是,您参与的社会活动类型为:文艺娱乐 / 体育活动 / 社区服务 / 聚会或社交活动 / 其他(请明确)八、对残疾人服务的需求25. 您对残疾人服务的满意度:非常满意 / 满意 / 一般 / 不满意/ 非常不满意26. 您认为目前残疾人服务的主要问题是:无障碍设施不足 / 服务质量不高 / 医疗保障不完善 / 就业机会匮乏 / 教育机会有限 / 社会歧视和排斥 / 其他(请明确)九、您对改进残疾人服务的建议和意见:感谢您的耐心填写和配合!您的信息将对我们改进残疾人政策和服务起到重要的作用。
盲人生活状况调查问卷

盲人生活状况调查问卷
1、您的性别【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄【单选题】
○ 18岁以下
○ 18~24
○ 25~35
○ 35~50
○ 50以上
3、您的位置【填空题】
省份
城市
区/县
4、您本人或身边的人是否有盲人【单选题】
○ 有
○ 没有
5、您本人或您身边的盲人生活中是否有正常人协助【单选题】
○ 有
○ 没有
6、您本人或身边的盲人是否使用电子产品辅助日常生活【单选题】
○ 使用
○ 不使用
7、您本人或身边的盲人在拿取生活用品时有哪些困难【多选题】
□ 忘记位置
□ 相似物品区分困难
□ 忘记使用方法
8、您本人或身边的盲人是否整理房间【单选题】
○ 从不整理
○ 偶尔整理
○ 经常整理
○ 每天都整理
9、您一个月的花费大约多少【单选题】
○ 1000元以下
○ 1000~2000
○ 2000~3000
○ 3000~5000
○ 5000~8000
○ 8000以上
10、您是否赞同用盲文便签标记物品或做日常记录【单选题】
○ 赞同
○ 无所谓
○ 不赞同。
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是否需要辅具定制?
是否需要入户
家政服务?
否
如果选择是,请根据情况划“√”
理发居家保洁代买大件物品清洗衣服被褥
抽油烟机疏通清洗其他需求
是否需要日间照顾服务?
如果是中专以上学历,请注明所学专业及院校(填写最高学历):
院校
所学专业
是否获得学历证书
技能特长
工作经历
(最近经历)
工作单位/雇主:
何时开始
何时结束
职位
工资
主要职责
其他工作经历
是否愿意参与志愿服务?如果愿意的话更喜欢参与哪些方面的志愿服务?
九、其它需求
如果服务对象存在其它需求,请在此简要描述:
7
12
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。
13
我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。
14
我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。
15
我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)
16
我常常要小便(尿意频数)。
17
我的手常常是干燥温暖的(多汗)。
18
我脸红发热(面部潮红)。
19
我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。
五、兴趣爱好培养(由社工引导提问)
六、康复需求
5
个人就业意愿
您是否想要找工作?(如果否,以下就业需求部分可以不填)
您希望从事什么工作?
家庭支持
家属意见
家庭资源
就业能力简单评估
教育程度
A.没上过学B.小学C.初中D.高中E.中专/技校
F.大专G.本科H.研究生及以上
(如果否,请简要叙述)
是否需要陪伴就医?
3
我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。
4
我觉得我可能将要发疯(发疯感)。
5
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
6
我手脚发抖打颤(手足颤抖)。
7
我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。
8
我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。
9
我觉得心平气和,并且容易安静坐着(静坐不能)
10
20
我做恶梦。
4
您有什么兴趣爱好?(可以划“√”多选或具体注明)
唱歌/听歌
话剧编排/表演
舞蹈
小品编排/表演
手工制作
做饭
摄影
运动
看电视
旅游参观
打游戏
朗诵
上网
写作
就医方面
目前正在服用的药物?
在过去的12个月内,您是否接受过手术或有过骨折?
目前身体状况是否稳定?(如
果否,请简要叙述)
目前精神状况是否稳定?
4.会自己洗衣服
5.会自己做饭菜
6.能自己吃饭刷碗
7.能自己收拾厨房
8.会帮助择菜洗菜
9.能自己打扫房间卫生
10.能自己选台看电视
11.能自己坐公交外出
12.能自己在小区散步
3
序
号
题目
没有或很
少时间有
有
时
有
大部分
时间有
绝大部分或全
部时间都有
1
我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。
2
我无缘无故地感到害怕(害怕)。
一、基本情况(从协管员处或社工自己观察获得)
1
是否独居
是
否,请问和谁一起居住(可多选)
A.父亲B.母亲C.配偶D.子女E.祖父母E.兄弟
姊妹G.其他(请注明)
家中有无病人需要照顾
无
有,请简要写出:
家庭的经济收入来源
A.工资B.房租C.子女供养D.父母资助E.兄弟姊妹
帮助F.低保G.其他(请注明)
家中可有需要进行无障
碍设施改造的地方
无
有,请简要写出:
3.家中是否存在安全隐患:
4.其它方面观察:
5.您残疾到目前大概有多长时间了?
6.是否有其他亲人也有残疾:
二、家庭情况(请根据情况填写或划“√”)
三、生活自理能力评估(请根据情况划“√”)
2
类别
很强
一般
较弱
不会
没试过不知道
1.能自己购买衣服
2.会自己搭配衣服
3.能自己穿衣服
姓名
性别
年龄
联系电话
电子邮件
照片
家庭住址
残疾证号
监护人
姓名
年龄
职业
社工观察
访谈记录
1.受访者行为表现:
2.受访者社交情况:
残疾人生活及康复需求调查问卷
本次调查是为了更加准确地掌握地区残障人士的需求,提供更加精准的服务。
所以只需真实表达自己的想法和需求即可,我们也会履行保密义务。
****残联
2016年2月