社区残疾人康复需求调查问卷
社工助残个案调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的需求，提供更精准的服务，我们特此进行本次问卷调查。
本问卷旨在收集您的个人基本信息、生活状况、健康状况、经济状况、社会支持以及服务需求等方面的情况。
您的回答将严格保密，仅用于个案分析和服务改进。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写）4. 文化程度：（请填写）5. 居住地址：（请填写）二、生活状况6. 您目前的居住环境如何？（□ 良好□ 一般□ 较差）7. 您的日常生活自理能力如何？（□ 完全自理□ 部分自理□ 无法自理）8. 您是否有固定的居住伴侣或亲属？（□ 有□ 无）9. 您的居住伴侣或亲属对您的照顾程度如何？（□ 全天候照顾□ 部分时间照顾□ 无照顾）三、健康状况10. 您目前的主要健康问题是什么？（请填写）11. 您是否接受过专业的医疗或康复治疗？（□ 是□ 否）12. 您的医疗费用支付方式是？（□ 自费□ 社保□ 其他）13. 您的健康状况对您的日常生活造成的影响程度如何？（□ 很大影响□ 影响较大□ 影响较小□ 无影响）四、经济状况14. 您目前的主要经济来源是什么？（□ 工资收入□ 养老金□ 社会救助□ 其他）15. 您的家庭月收入大约是多少？（请填写）16. 您是否需要经济援助？（□ 需要□ 不需要）17. 您对经济援助的需求程度如何？（□ 很大需求□ 较大需求□ 一般需求□ 无需求）五、社会支持18. 您目前的社会支持网络包括哪些？（请填写，如：亲戚、朋友、社区、社会组织等）19. 您的社会支持网络对您的帮助程度如何？（□ 很大帮助□ 较大帮助□ 一般帮助□ 无帮助）20. 您是否希望得到更多社会支持？（□ 是□ 否）六、服务需求21. 您目前最需要哪方面的社会工作服务？（请填写，如：康复训练、心理辅导、就业指导、生活照料等）22. 您希望服务的时间安排是？（□ 工作日□ 周末□ 随时）23. 您对服务提供者的性别、年龄、专业背景等有何要求？（请填写）24. 您是否愿意参加社区组织的活动？（□ 是□ 否）25. 您对社区活动的类型有何偏好？（请填写，如：文体活动、技能培训、心理健康讲座等）七、其他26. 您还有什么其他需求或建议？（请填写）再次感谢您的参与！您的宝贵意见将有助于我们更好地为您提供专业的社会工作服务。
残疾人精准康复需求调查表
残疾人精准康复需求调查表姓名性别男□女□民族手机号监护人与残疾人关系父母□配偶□兄弟□姐妹□祖父母□子女□邻里□其他□手机号身份证号残疾人证号（持证必填）家庭地址户口类别农业□非农□职业就业□务农□未就业□婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□是否建档立卡是□否□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□残疾类别□视力：（盲□低视力）□听力：□言语：（失语发音障碍其他）□智力：□精神：□肢体：（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）□多重残疾：可多选残疾等级一级□二级□三级□四级□未定级□康复需求视力：1.盲人：白内障手术□辅助器具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□；2.低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□听力：1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□听觉言语功能训练□支持行服务□2.7-18岁儿童：辅助器具适配及适应性训练□支持性服务□3.成人：辅助器具适配及适应训练□肢体：1.0-6岁儿童：矫正手术□运动及适应训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□2.7-18岁儿童及成人：康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□智力：0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□7-8岁儿童及成人：认知及适应训练支持性服务□精神：1.0-6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□2.7-18岁孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□3.成人精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神障碍作业疗法训练□支持性服务□注：1.本页由家庭医生签约服务团队或社区康复协调员填写；2.非持证残疾人儿童可不填写残疾人证号。
残疾人或监护人签字：社区康复协调员签字：社区（村）医生签字：。
肢体残疾人康复服务需求调查表
问题
□从未康复训练 □不知怎样训练 □无人帮助训练 □不知训练效果
需求
□制定训练计划 □指导训练 □训练评估 □培训家人 □无需求
康复知识
问题
□不知道康复 □不知有针对性的康复方式 □不知取得康复知识途径
需求
□传授基本康复知识 □传授专业康复知识 □介绍康复书籍 □介绍康复 □介绍康复成功病例 □无需求
□早产、低体重 □中风 □肿瘤 □交通事故 □工伤事故 □外力打击□风湿
□医疗意外 □强声、光刺激 □婚恋 □感情纠 □工作压力 □其它_____
检查评估
左上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
右上肢残缺
□手（指）残缺 □腕离断 □前臂残缺 □肘离断 □上臂残缺 □肩离断
债务及债权
□无债权债务 □欠债 万元 □有债权 万元 □其它___________
享受最低生活保障金
享受重残专项补助金
是否享受免费康复服务及器材配送等
□是 □否
□是 □否
□是 □否
家庭居住状况
住房来源
□自建 □租私房 □租公房 □商品房 □住父母房 □其它______________
结构质量
□树（铁）皮房 □泥砖房 □红砖平房 □砖混楼房 □框架楼房
人均面积
□5平米以下 □10平米以下 □20平米以下 □30平米以下 □30平米以上
房屋设施
□无厕所 □有厕所 □无电梯 □有电梯 □屋有台阶 □屋无台阶
周边环境
□环境宽敞 □环境狭小 □邻居和睦 □邻居不往来 □出行通畅 □出行不便
医院诊断
□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截肢 □小儿麻痹 □妊娠意外 □出生窒息、难产
残疾人需求问卷
残疾人需求问卷1、您的性别是(）A、男B、女2、您的年龄是()A、18岁以下B、18-28岁C、28-38岁D、3848岁E、48岁以上3、世界残疾日是()A、5月6日B.12月3日C、9月23日D、不知道4、您对我国残疾人保护法了解吗?A、比较深入的了解B、较少了解C、不了解5、您自己受教育的程度()A.文盲B.小学C.高中或中专D.大专E.大专以上6、您自己的住房情况()A、有住房B、危房C、无房7、您现在的生活状况是怎样的()A、无依无靠,温饱不济B、有最起码的生活保障C、没有很好的职业生活不稳定D、有很好的工作,自力更生8、您认为残疾人家庭生活困难的原因?()A、无固定生活来源B、身体残疾医疗费用多C、其他9、您是否愿意参加残疾人志愿服务()A、时间允许就参加B、如果做得不太累就参加C、没兴趣就参加10、周围的人参加残疾人志愿者服务情况如何?()A、热情很高B、一般C、根本不关注11、您觉得您自己最需要的是什么()A、最起码的生活保障B、被人理解不受歧视C、接受教育有份工作D、参与社会生活和公众文化活动E、健全维护残疾人权益的法律、法规12、您认为社会上对残疾人的歧视和偏见严重吗?()A、严重B、不太严重、大部分还是尊重B、不严重D、没感受13、您身边为了方便残疾人生活的设施多吗?()A、很多B、一般C、较少D、没14.您认为有必要给残疾人提供更多的就业机会吗?()A、有必要,他们比平常人更需要这个机会B、挺有必要的,但是就业压力太大还是应该把更多的机会留给别人C、没有必要,他们不能胜任D、很难说15、对于残疾人的社会保障问题你认为还有哪些不足?()A、残疾人的日常生活保障B、残疾人的就业C、残疾人的教育D、残疾人医疗E、其他16、您希望政府及相关部门如何改善残疾人的生活()A、提高残疾人的救济补助金额B提供更多的就业机会和岗位给残疾人C、为残疾人提供技术技能培训的机会D提供康复救助及医疗保障E、改善残疾人的居住条件F、其他17、您认为加强残疾人保障最有效的途径是?()A、加强政策保护力度B完善现有残疾人保障法律,加强司法保护力度D、加强政府机关行政保护力度18、您认为政府、社会对残疾人这样的弱势群体的关注程度如何?()A、较高B、一般C、非常高。
残疾人调查摸底表(残疾人康复需求调查表)(2022年参考新模板)
残疾人调查摸底表（残疾人康复需求调查表）（2022年参考新模板）姓名性别男□女□出生日期年月日民族监护人姓名与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□联系电话家庭住址身份证号码残疾证号码婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□家庭情况人口收入□住房□主要生活来源个人所得□家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□享受医疗保障情况城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活自理程度生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□主要残疾视力：□（盲□低视力□）听力：□言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）智力：□精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□孤独症□其他□）残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□致残时间：年月康复需求康复医疗医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□功能训练视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□低视力视功能训练□其他□听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□辅助器具视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□精神：文体用品□其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□知识普及培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□转介服务康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□其他需求填写日期：年月日填写人：。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷社区残疾人康复需求调查问卷您好：我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。
对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。
社区综合服务中心说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。
若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
01 您的出生年月02 文化程度：1、不识字2、识字3、小学4、初中5、高中、中专6、大专7、大学及以上03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身04 您的经济收入情况（单位：元/月）1、200以下2、200—5003、500—10004、1000—20005、2000以上05 您的经济来源（多选）1、退休金2、社会养老保险3、子女赡养费用4、他人捐助5、自己劳动收入06 您的居住情况：1、独居2、和家人一同居住3、和保姆一同居住07 您的残疾等级：1、一级2、二级3、三级4、四级- 1 -08您的残疾类别：6、视力7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力09 您的生活自理程度1、完全能够自理2、部分需要他人的帮助3、完全依赖他人的帮助09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？1、需要2、不需要3、无所谓10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？1、非常愿意2、愿意3、不愿意（填写12）4、无所谓12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是1、行动不便，凭自己很难去到2、觉得没有用处3、自己能够进行康复训练非常感谢您的配合！- 2 -。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷【社区残疾人康复需求调查问卷】1、背景和目的1.1 背景在社区中，残疾人康复一直是一个重要的议题。
为了更好地了解社区残疾人的康复需求，本次调查问卷被设计出来。
通过收集和分析数据，我们可以得出一些有关社区残疾人康复需求的结论，从而为制定相应的政策和服务方案提供依据。
1.2 目的- 了解社区内残疾人的康复需求- 分析不同类型残疾人的康复需求差异- 掌握残疾人康复服务的满意度和改进意见2、调查问卷内容2.1 社会背景信息请提供以下您的基本信息。
- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2.2 残疾人信息请告知您的残疾类型（可多选）：- 视力障碍- 听力障碍- 肢体障碍- 智力障碍- 其他（请注明）：2.3 康复需求调查以下问题将针对您的康复需求进行调查，请认真填写。
2.3.1 对现有社区康复设施的满意度- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2.3.2 您是否知道社区康复服务的存在？- 是- 否2.3.3 您认为社区康复服务对您的康复有帮助吗？- 非常有帮助- 有帮助- 一般- 不太有帮助- 没有帮助2.3.4 您希望社区康复服务提供哪些方面的支持？（可多选）- 康复辅助器具提供- 康复训练指导- 心理支持和咨询- 职业培训和就业支持- 交通和出行服务- 其他（请注明）：2.3.5 您对社区康复服务的改进意见和建议是什么？3、附件请在此附上必要的附件，如相关法律文件或调查数据报告。
4、法律名词及注释- 社区康复服务：指在社区范围内为残疾人提供康复相关的支持、服务和设施的机构或组织。
- 残疾人：指因视力、听力、肢体、智力等方面的障碍，导致日常生活能力受限的人群。
- 康复辅助器具：指为残疾人提供的帮助其行动、生活等方面的设备或器具。
- 康复训练指导：指对残疾人进行个体化康复训练，并提供相关指导和建议。
- 心理支持和咨询：指为残疾人提供心理支持、咨询和心理健康方面的服务。
2012年残疾人康复需求
附件：1 残疾人康复需求调查表
阿克塞县红柳湾镇乡镇民主社区居委会（社区）村
附件：3
填表人：萨尼别克调查时间：2012年月日《残疾人康复需求调查表》填表说明
1、“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。
2、“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致；
3、“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。
4、“民族”栏，填写残疾人民族。
5、“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。
6、“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者，填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。
7、“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。
残疾人没有电话时，填写残疾人监护人的座机或手机。
座机电话号码须带区号，格式如“0937----12345678”。
8、根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。
9、“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。
10、根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。
11、根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残疾可划多项。
12、根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。
13、选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。
附件：2。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区残疾人康复需求调查问卷
社区残疾人康复需求调查问卷
您好：
我们是_______社区综合服务中心的工作人员，为了解社区居民的需求，配合社区服务中心服务的开展，中心进行此次问卷调查，填写问卷约需时15分钟。
对于在调查问卷中涉及的个人信息，我们会为你保密并且保证这些信息只应用于数据统计之用途。
社区综合服务中心
说明：请在每一题的答案中选择一个打√，或直接在中填写。
若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
01 您的出生年月
02 文化程度：
1、不识字
2、识字
3、小学
4、初中
5、高中、中专
6、大专
7、大学及以上
03 婚姻状况：1、已婚 2、丧偶 3、离异 4、独身
04 您的经济收入情况（单位：元/月）
1、200以下
2、200—500
3、500—1000
4、1000—2000
5、2000以上
05 您的经济来源（多选）
1、退休金
2、社会养老保险
3、子女赡养费用
4、他人捐助
5、自己劳动收入
06 您的居住情况：
1、独居
2、和家人一同居住
3、和保姆一同居住
07 您的残疾等级：
1、一级
2、二级
3、三级
4、四级
- 1 -
08您的残疾类别：
6、视力
7、偏瘫 1、精神 2、聋哑 3、上肢体 4、下肢体 5、智力
09 您的生活自理程度
1、完全能够自理
2、部分需要他人的帮助
3、完全依赖他人的帮助
09 您觉得自己需要复康方面的帮助吗？
1、需要
2、不需要
3、无所谓
10 您需要哪方面的康复治疗（训练）？
1练、上肢运动能力训练 4、社交能力训练 2 、5、认知能力训练下肢运动能力训练63、感知能力训练、生活自理能力训
7、听觉语言能力训练 8、推拿按摩
11 您是否愿意到专门的康复中心由专人指导接受康复训练？
1、非常愿意
2、愿意
3、不愿意（填写12）
4、无所谓
12 您不愿到康复中心接受康复训练的原因是
1、行动不便，凭自己很难去到
2、觉得没有用处
3、自己能够进行康复训练
非常感谢您的配合！
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