医疗服务需求调查表
医保方面调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解社会公众对医疗保险政策的认知、满意度以及需求，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进医保政策和服务，提高医保工作的质量和效率。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）公务员/事业单位员工（）企业员工（）个体户（）自由职业者（）农民（）学生（）其他二、医保政策认知5. 您是否了解我国的医疗保险政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您是否知道以下医保政策？（）基本医疗保险制度（）城乡居民基本医疗保险制度（）职工基本医疗保险制度（）医疗保险报销范围（）医疗保险待遇标准（）其他7. 您认为以下哪些医保政策对您最有帮助？（）基本医疗保险制度（）城乡居民基本医疗保险制度（）职工基本医疗保险制度（）医疗保险报销范围（）医疗保险待遇标准（）其他三、医保服务满意度8. 您对当地医保服务机构的整体满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您对以下医保服务项目的满意度如何？（）医保咨询（）医保报销（）医保待遇（）医保卡使用（）其他10. 您认为以下哪些方面需要改进？（）医保政策宣传（）医保报销流程（）医保待遇水平（）医保卡使用便捷性（）其他四、医保需求11. 您是否希望以下医保政策得到改进？（）提高报销比例（）扩大报销范围（）降低个人缴费比例（）简化报销流程（）其他12. 您认为以下哪些医保服务对您来说最重要？（）医保咨询（）医保报销（）医保待遇（）医保卡使用（）其他13. 您对以下医保服务项目的需求程度如何？（）非常需要（）比较需要（）一般（）不太需要（）不需要感谢您参与本次医保方面调查问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析并改进医保工作。
社区就医行为调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的就医行为和需求，提升社区医疗服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住年限：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、就医习惯5. 您一般选择哪种方式就医？A. 社区卫生服务站B. 公立医院C. 民营医院D. 私人诊所E. 其他6. 您选择就医地点的原因是（可多选）：A. 距离家近B. 服务态度好C. 医生专业水平高D. 医疗费用低E. 医疗设备齐全F. 就医环境好G. 能报销H. 其他7. 您一般就医的时间是：A. 工作日B. 周末C. 节假日D. 随时8. 您是否愿意在社区卫生服务站接受以下服务？A. 小区现场义诊及咨询服务B. 普查及免费检查项目C. 上门服务，建立健康档案D. 健康知识讲座三、医疗服务需求9. 您希望社区卫生服务站提供以下哪几种医疗服务？（可多选）A. 内科B. 外科C. 妇科D. 产科E. 其他10. 您所接受的医疗卫生服务项目包括（可多选）：A. 看病开药B. 健康教育C. 慢性病随访D. 定期体检E. 咨询F. 其他11. 您对社区卫生服务站的医疗服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为社区卫生服务站需要改进的地方有哪些？四、医保政策及合作医疗13. 您清楚合作医疗的报销制度吗？A. 很清楚B. 知道，但不太了解C. 知道报销一说，不知道怎么实现D. 不知道14. 您参加医疗保险的原因有（可多选）：A. 降低医疗费用负担B. 享受更多医疗保障C. 防范疾病风险D. 其他15. 您认为目前医疗保险存在的主要问题是？五、其他16. 您认为社区最需要建立哪些健康服务？17. 您对社区卫生服务站如何更好地落实与三甲医院的服务有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
医疗服务满意度完整调查问卷
医疗服务满意度完整调查问卷亲爱的受访者，感谢您参与我们的医疗服务满意度调查。
请您在以下问题中选择最符合您个人体验和观点的选项，并在方框内打勾。
1. 您在此次医疗服务中的角色是：- 医生- 护士- 患者- 家属/陪护2. 您在以下哪个医疗机构接受了服务？- 医院- 诊所- 社区卫生中心- 其他，请注明：__________3. 在您的就诊过程中，医务人员是否向您提供了足够的信息，让您了解您的病情和治疗选项？- 是- 否4. 您对医务人员的专业知识和技能是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您认为医务人员是否对您的问题和需求给予了足够的关注和耐心？- 是- 否6. 您对医疗服务的等候时间是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您认为医疗设施的整洁度和卫生状况如何？- 非常好- 好- 一般- 差- 非常差8. 您对医疗费用的合理性是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗服务中使用的设备和技术是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医疗服务所提供的隐私和保密措施是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您是否愿意推荐此医疗机构给他人？- 是- 否12. 请在下方提供您对我们医疗服务的任何其他意见或建议：_____________________________________________________非常感谢您的参与！您的反馈对我们改进医疗服务质量非常重要。
如果您愿意提供更多信息或对您的反馈进行详细讨论，请留下您的联系方式（可选）：姓名：_________________________电话：_________________________邮箱：_________________________感谢您的配合与支持！。
(完整版)已出院患者对医疗服务满意度调查表
已出院患者对医疗服务满意度调查表尊敬的患者（家属）：您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。
1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写）3、主诊医师是：（不知道可不填）4、您的身份是：患者本人家属亲友5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？A、没有B、有12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？A、可信B、基本可信C、不可信13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？A、明白B、基本明白C、不明白14、您对这次住院的治疗效果是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？有没有16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？很满意满意一般不满意17、您对本院还有哪些意见或建议？18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式1。
中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表
中国三级综合医院医疗服务能力基线调查表1、贵院名称：_______________________ 贵院等级：____ A. 三甲 B. 三乙贵院属于： _______ A.非教学医院B.教学直属医院C.教学非直属医院地址：______________________________________________ 邮编：______________网址：_______________________________2、院长姓名：______________ 手机（必填）：_____________________________________电话：_________________________ 电子邮箱：________________________________ 3、联系人姓名：____________ 职务：__________ 手机（必填）：________________电子邮箱：_________________ 传真：________________ 电话：_________________ 4、请列出贵院资源配置指标4.1、编制床位数____________ 张4.2、实际开放床位数_____________ 张4.3、按国家卫计委规定经卫生主管部门核准的诊疗科目（有，请在□内打"v；请在__________ 上填写床位数）4.4、请列出贵院目前拥有的医疗设备情况（有统计资料，请在□内打“V”，无统计资料请打“x”，统计数值为零时请填“ 0 ”）5、请列出贵院目前人员结构填表说明：所有数据均按实际在岗工作人员统计，含延聘、返聘人员;（无统计资料请填“无”，统计数值为零请填“ 0”）6、请列出贵院2012年工作运行指标填表说明：出院者平均住院日=出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数=出院人数/平均开放床位数平均每张床位工作日=实际占用总床日数/平均开放病床数平均开放床位数=实际开放总床日数/本年日历日数（365）床位使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数X100%入出院诊断符合率=入院和出院诊断符合人数/（入院和出院诊断符合人数+入院和出院诊断不符合人数）X100%手术前诊断和手术后诊断符合率=出院人手术前后诊断符合人数/（出院人手术前后诊断符合人数+出院人手术前后诊断不符合人数）X100%病理检查和临床诊断符合率=病理检查和临床诊断符合人数/病理检查人数X100%贵院有重症监护病房（ICU），还有下列（CU ），请一并填写7、请列出贵院2012年疾病覆盖/手术及操作覆盖指标填表说明：疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码;（有统计资料，请在□内打“V”，无统计资料请打“ X”）7.1收治病种数量—种；开展手术及操作种类数量—种7.2传统手术例数—例，微创手术例数—例7.3放射介入手术例数—例，心血管介入手术例数—例7.4血液透析例数—例8、请列出贵院2012年各专业学科诊治数量排在前十位的疾病填表说明：A, 病种按第一诊断（主诊断）筛选，不考虑其他诊断。
医疗服务质量调查问卷
医疗服务质量调查问卷调查目的本问卷致力于了解患者对医疗服务质量的认知和满意度，以帮助医疗机构改进服务和提升患者体验。
您的参与对我们非常重要，请根据您的实际体验填写以下问题，感谢您的配合！个人信息（您的回答将完全保密）1. 您的性别：- [ ] 男- [ ] 女2. 您的年龄：- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-45岁- [ ] 46-60岁- [ ] 60岁以上3. 您的职业：- [ ] 学生- [ ] 上班族- [ ] 自由职业者- [ ] 退休人员- [ ] 其他（请注明）_________4. 您就诊的医院：- [ ] XX医院- [ ] XX医院- [ ] 其他（请注明）_________5. 您就诊的科室：- [ ] 内科- [ ] 外科- [ ] 妇产科- [ ] 儿科- [ ] 其他（请注明）_________ 问卷部分6. 您对该医院的服务满意度如何？（请在选项前打"√"，选出一个最符合您的观点）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意7. 您对医院等候时间的感受如何？- [ ] 合理- [ ] 稍长- [ ] 过长- [ ] 无法接受8. 您认为医生的专业素养是否达到您的期望？（请在选项前打"√"，选出一个最符合您的观点）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意9. 您觉得医护人员的服务态度如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差10. 您对医院环境的评价如何？- [ ] 舒适整洁- [ ] 还可以- [ ] 一般- [ ] 不太理想- [ ] 非常糟糕11. 您认为医院的费用是否合理？（请在选项前打"√"，选出一个最符合您的观点）- [ ] 非常合理- [ ] 合理- [ ] 一般- [ ] 不合理- [ ] 非常不合理12. 您对医院的整体印象如何？- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差13. 根据您的经历，请提出对我们改进医疗服务质量的建议：（请详细描述）提示请您如实填写问卷，在感受不同的情况下选择最符合您实际意见的选项，谢谢您的参与！您的意见对我们的改进非常重要。
卫生服务需求的调查问卷
关于基层卫生服务需求的调查问卷朋友:您好！这是一份有关“医疗服务”的问卷调查，旨在为“看病难、看病贵”这一社会热点问题的解决提供一些帮助。
我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
本次调查以不记名方式进行，您的回答我们绝对会为您保密，请您如实回答以下的问题。
泰山医学院卫生服务需求调查组填表说明：①请在每一题后面适合自己的情况的答案号码上画“√”，或者在___处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每个问题只能选择一个答案1.您的性别:①男②女2.您的年龄______周岁3.您现在所常居住的地区属于？①城镇②普通农村④其他遍边地区4.您的文化程度是:①文盲②小学③初中④高中（中专）⑤大学（专、本科）⑥研究生或以上5.您的职业是？①医生②其他医技人员③政府机构人员④普通企业人员⑤公益慈善机构人员⑥自由职业⑦学生⑧其他_______(请注明)6、您的月收入是:①500元以下②500 ~1000 元③1000 ~ 2000元④2000~3000⑤ 3000元以上7、您认为您的储蓄额度是否能够满足日后的医疗花费:①是②否8、您最近是否生过病？①是②否9、您一般生病时去什么地方看病？①大型医院②基层医疗机构③自行购药④不治疗9.1、您去那里看病的理由是（可多选）①医疗技术好②卫生服务质量好③医疗设备完善④价格适合⑤医保定点单位⑥别人介绍⑦距离近⑧服务态度好⑨其他______________(请注明)10、您认为该机构的质量①非常好②很好③一般④不好⑤很不好10.1若选③、④、⑤您觉得该机构的技术尚有哪些不足？（可多选）①医疗技术水平差②医疗设备不完善③卫生服务质量差④治疗范围有限⑤管理不规范11、您在就医时，医务人员是否存在对您推荐额外服务的行为？①是②否③自己不懂，不清楚12、您是否参加医疗保险？①否②是12.1若参加，您参加的保险类型是？①公费医疗②城镇居民基本医疗保险③城镇职工基本医疗保险④新农合⑤商业保险⑥自费⑦其他___________________(请注明)13、您参加保险是否得到及时报销？①是②否14、若能够得到及时报销，报销比例大约为？__________%15、您对基层医疗的满意度评价很满意满意一般不满意很不满意您觉得来这里看病方面吗？您对在这里看病等候的时间满意吗？您对这里的就医环境满意吗？您对这里的医疗设备满意吗？您对这里的医疗技术水清满意吗？您对医务人员对您的态度满意吗？您对看病费用满意吗？您对医疗效果满意吗？16、乡镇卫生院是否为您建立健康档案？①是②否③不清楚17、乡镇卫生院是否为您开展健康教育、宣传卫生保健知识？①是②否③不清楚18、老人是否享受卫生院的免费健康体检？①是②否③不清楚19、卫生院是否对您提供传染病的预防知识，如禽流感、手足口病等？①是②否③不清楚20、您家中是否有65岁以上的老人？①没有②有20.1若有，是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①有②没有③不清楚21家中是否有3岁以下的小孩?①没有②有21.1若有，小孩是否享受到乡镇卫生院提供的免费体检？①是②否③不清楚22家中是否有孕产妇？①没有②有22.1若有，孕产妇是否享受到乡镇卫生院提供的免费孕产期保健？①是②否③不清楚23、家中是否有高血压、糖尿病等病人？①没有②有23.1若有，高血压、糖尿病等病人是否享受到乡镇卫生院医务人员提供的定期？①是②否③不清楚24、您觉得该机构尚有哪些服务方面的欠缺？您认为应该应如何改进？_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我的调查到此结束，真诚的感谢您的参与!祝您身体健康,事事顺利!调查员：________________ 调查时间：______年____月_____日。
医院医疗服务质量调查表 (1)
参保病否存在医生动员您做一些您自己认为不必要的检查的情况
存在□不存在□
每日治疗清单是否每天按时让您签字
每天签字□不一定□
是否存在医生以“费用定额”为由动员您出院
存在□不存在□
您对住院期间所在科室的医疗服务满意度
满意□较满意□
不满意□
感谢您对我市基本医疗保险工作的支持，祝您早日康复！
为了进一步加强对定点医院医疗服务质量的监督和管理，为参保病人提供更好的医疗服务，我们对医院的医疗服务质量进行一次调查，请您如实回答以下问题，谢谢您的合作。
您对医院医疗服务的建议和意见：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗卫生服务体系建设调查问卷
为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况
1. 您的性别：男（）女（）
2. 您的年龄：18 岁—30岁（) 30岁—45 岁（）
45 岁—60 岁（）60岁—75 岁（）75 岁以上（）
3. 配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）
4. 文化程度：未上过学（）小学（）初中（）
高中（中专（
大专（）大学本科及以上（）
二、医疗需求
5、您般就医所选择的医院（）
A、社区卫生服务站，
B、乡镇医院，
C、市级医院，
D、民营医院、私人诊所，
E、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）
A、距离家近，
B、服务态度好，
C、医生专业水平高，
D、医疗费用低，
E、医疗设备齐全，
F、就医环境好，
G、能报销，
H、其他。
7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入（）
A 很大
B 较大
C 一般
8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求（）
A 能满足
B 一般
C 不能满足
9、您觉得医院药价（）
A 比药店高，
B 差不多，
C 比药店低，
D 不清楚
10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）
A •很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现， D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。
A. 太麻烦，难以顺利完成所有程序。
B. 有点复杂，但是可以接受，
C. 很简单，非常方便，
D.不知道。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指
导？
A、有， B 、没有，C 、不知道有该项服务
13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？
A、有，
B、没有，
C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（）
A、知道， B 、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（）
A 不知道，
B 知道。
16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
A 没有帮助，
B 有一些帮助，
C 有很大帮助，能指导医生临床合理用药
17、实施基本药物制度前后，您觉得医生处方金额是否有变化？（）
A 明显增加，
B 略有增加，
C 没有变化，
D 略有减少，
E 明显减少
F 不清楚。
18、实施基本药物制度后，您觉得医疗机构的药品单价（）
A 全部降低，
B 大部分降低，其余持平；
C 大部分降低，一部分持平；少量增高，
D 小部分降低，大部分持平，少量增高；
E 小部分降低，大部分增高，一部分持平。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）
（1）拥有更专业社区全科大夫；（2）在社区建立护理院，提供服务；
（3）家庭病床；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改
革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加; 救助；
（6）贫困户的医疗（7）健身器械；（8）其他（）。
最需要项：
需要项：
不需要项：
1. 对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服
务人员的评价
2. 您对社区卫生服务中心如何更好的为老年人群服务有何建议
四、医疗服务满意度
1、您对医疗卫生服务各方面的满意程度（）（在所选格中打“"“）
2、您对医疗卫生服务的总体满意度是（）
A、很满意，
B、满意，
C、一般，
D、不满意，
E、很不满意。
3、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选）
A、看病开药，
B、健康教育，
C、慢性病随访，D预防疫苗接种，E、定期体检，
F、咨询，
G、其他。
4、您对所接受的医疗卫生服务项目的满意程度（）（在所选格中打。