医疗质量管理工具的使用

医疗质量管理工具的使用

为了全面、系统、可持续地提升精神专科医院的医疗质量，一般而言，可以考虑从如下方面着手：大力推广医疗质量管理工具在医院的使用、构建医疗质量监测系统、打造积极的医疗质量文化等。其中，医疗质量管理工具的使用在改善医疗质量的过程中，具有重要的地位与作用，值得精神专科医院大力学习。

医疗质量管理工具是实现医疗质量管理目标，以及医疗质量持续改进而采用的措施、方法和手段。常用的医疗质量管理工具有PDCA循环、品管圈（QCC）、根因分析（RCA）、追踪方法学（TM）、全面质量管理（TQM）等。

一、PDCA循环

PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明博士采纳、宣传、普及，所以又称戴明环。PDCA循环是指质量管理的四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）。计划阶段，包括资料收集、资料分析、目标确定和计划制订几个步骤。执行阶段，根据计划进行具体运作，实施计划中的内容。检查阶段，跟踪追查计划的执行情况。处理阶段，对总结检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并加以标准化处理；对于失败的教训也要总结，引起重视。P-D-C-A是周而复始的，通过一个循环达成一些目标，未达成的目标或更高的目标，则通过下一个PDCA循环去解决，以此实现螺旋式的上升，如图5-1所示。

PDCA循环可以嵌套使用，在每一个阶段，又可以进行一次循环，从而形成大循环套小循环的结构。大循环是小循环的母体，小循环是大循环的具体分解，如图5-2 所示。

图5-1 PDCA循环示意图

由于PDCA循环的简洁性、易用性，它已经成为众多医疗质量管理工具的理论基础。例如，品管圈就是在此基础上产生的。

图5-2 PDCA循环嵌套使用示意图

二、品管圈

品管圈（quality control circle，简称QCC）是指在同一工作场所，由工作性质相同、相近或相关的人员组成的一个圈组，其目的是通过团队力量，按照一定的活动程序，运用科学统计工具及各种品管手法，解决工作中所产生的问题，或研究工作中的课题。日本管理学大师石川馨教授延续PDCA循环和朱兰教授的品质管理三部曲（计划、控制与改进）的思想，于1962年创立了品管圈活动，因此石川馨教授被誉为“QCC之父”。品管圈以其明显的自主性、广泛的群众性、高度的民主性、严密的科学性而备受行业人士的青睐。

1978年，QCC理论传入我国，主要应用在工业制造领域，在医疗行业的应用则要落后工业领域20年以上，因此到21世纪初医疗行业才产出真正意义上的应用案例。2005年，海南率先提出QCC在全省医疗系统的“全覆盖”目标，仅5年时间，便产出千例成果，引起了国内部分医疗机构和卫生相关部门的关注。随后，上海借鉴海南相对成熟的探索经验，开始分阶段地推广QCC工具，逐步有所产出。2013年，全国首届医院品管圈大赛的举行，使得全国范围内的医疗机构对QCC的应用产生了极大的热情和关注。2017年，西藏自治区产出了该区首例成果，代表着我国医疗机构QCC活动已经实现了地域上的“全覆盖”。2018年，“首届国际医疗质量与安全高峰论坛暨QCC大赛”的举办，标志着我国医疗机构的QCC活动逐步走向世界，并受到国际同行的关注。这意味着该理论成为受众广、效果佳、应用普遍的管理工具。到2019年底，据清华大学医院管理研究院统计，

我国大陆医疗机构已产出超过8万例QCC成果，其中产出国家应用型专利500项，参与者逾100万名医护人员，并呈现出持续增长的趋势。国际质量大师、亚洲质量功能展开协会会长新藤久和教授在看了中国医院的QCC研究报告和应用案例之后，感叹中国医院的QCC水平已经超过了QCC的原创国日本。

品管圈活动的基本步骤一般是按照PDCA循环的指导思想来展开的，即分为计划、执行、检查和处理四个阶段。专注于问题解决的品管圈活动，一般分为十大步骤，分别是：组织品质团队、主题选定、活动计划拟定、现状把握与目标设定、解析与真因验证、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进，如图5-3所示。

图5-3 问题解决型品管圈基本流程图

以问题解决型的品管圈为例，各阶段的要点如下：

在品管圈的团队成员组织阶段，对于初创期的品管圈，可由单位指派相关人员参与；对于成熟期的品管圈，可以自行组织。每个圈一般配备1名辅导员，1名圈长，7～19名圈员。

辅导员的参考职责为：

（1）创造使品管圈能自主活动的气氛及环境。

（2）负责品管圈组成的催化及协助工作。

（3）对圈活动计划予以指导并给出建议。

（4）改善主题的提示与指引。

（5）进度的控制、改善过程的协助。

（6）参与圈的集会，倡导品管圈活动。

圈长的参考职责为：

（1）领导圈员积极参与活动。

（2）统一全体圈员的观念、做法。

（3）圈活动计划的拟订与执行。

（4）率先接受教育，提升自我能力。

（5）培养后继圈长人选。

（6）向上级报告活动状况，并参与指导活动。

圈员的参考职责为：

（1）积极参与圈的活动。

（2）积极发言、提出自己的意见和创意。

（3）服从群体意见，从事改善活动。

（4）接受教育，设法提升自己的能力。

（5）遵守已订的活动规则从事工作。

（6）通过圈建立良好的人际关系。

在主题选定阶段，选出主题的途径一般有如下几种：

（1）按照医院目标管理的方向。

（2）上级重视、反复提醒的方面。

（3）降低成本或提高效率和品质需求。

（4）患者经常抱怨的问题。

（5）从工作的结果或反省中发现。

（6）从各种调查中发现。

（7）从员工的期盼中发现。

在活动计划拟定阶段，需要决定QCC活动的期限，按时间顺序拟定活动内容，拟定各步骤所需时间，决定活动日程及圈员工作分配，拟定活动计划书，取得上级核准并保持对活动进度的监控。

在现况把握阶段，则需要圈员到问题的现地，针对现物，做现实的观察，即贯彻“三现”原则，以保证QCC活动不脱离工作实际。

在目标设定阶段，对于以实质性的指标来表现的有形目标，也要遵循SMART 原则。在计算目标值时，若是设定提高型的衡量指标，则目标值=现况值＋（标准值-现况值）×改善重点×圈能力；若是设定降低型的衡量指标，则目标值=现状值-（现状值×改善值×圈能力）。

在解析阶段，则要通过一定的方法挖掘出待解决问题的真因。同时，要注意原因、要因、真因的区别。所有可能导致该问题的因素都可称为原因；根据主观经验或投票所圈选出来的原因则成为要因，即重要的原因；通过实证数据分析，验证出来的要因则为真因，即真正的原因。

确定真因后，就可拟定对策。对策拟定可分5个步骤：

（1）针对真因思考改善对策，用头脑风暴的方式进行讨论。

（2）要确认每条对策内容为长期有效对策，而不是临时对策。

（3）全体圈员对每一对策方案，依可行性、经济性、效益性等维度，按照5/3/1的方式进行赋分，挑选出得分高于总分80%的对策方案。

（4）对拟定的对策进行任务分解，并分配落实到不同组员。

（5）对策拟定后，需获得上级核准方可执行。

在效果确认阶段，必须通过数据对取得的效果进行确认。如果效果不佳，则应重新探讨，也许是原因找错了，也许是对策措施不对，此时应考虑是回到原因解析，还是回到对策拟定。通过PDCA循环，有耐心地推进，终究可以达到预期的效果。

若取得了预期的效果，则需要将对策进行标准化处理，以期将其长期固定下来。即将相关对策固化成为标准流程、制度，以便所有相关人员都能遵守。标准