病历质量管理工具及应用

病历质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，其目的是提升病历的准确性、完整性、规范性和可读性，保证医疗记录的及时性和连续性，为医疗过程提供可靠的依据，并为医疗质量评价和医疗事故的调查提供有效支持。为了实现病历质量管理的目标，可以借助各种工具和应用来辅助进行管理和评价。

一、病历质量管理工具

1. 病历书写规范：制定并推广病历书写规范是提高病历质量的基础工作。病历书写规范包括病历内容、格式、用语、缩写等方面的要求，旨在使病历具备准确性、完整性、规范性和可读性。

2. 电子病历系统：电子病历系统可以提供自动化的病历记录和管理功能，大大减少了纸质病历的使用和管理工作，方便医务人员查阅和修改病历，同时可以通过系统自动生成一些常用的病历文书，提高病历的准确性和规范性。

3. 病历审核工具：病历审核工具可以用于对病历进行自动化的审核和评价。通过对病历的内容、格式、用语等进行检查，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高病历的质量。

4. 病历质量评价指标系统：制定科学合理的病历质量评价指标系统对病历质量进行评价和监控。病历质量评价指标系统包括病历的准确性、完整性、规范性、可读性等方面的指标，通过定期对病历进行抽样检查和评价，可以了解病历的质

量水平，并针对问题提出改进措施。

5. 病历质量评审小组：建立病历质量评审小组，定期对病历进行评审，发现和纠正病历中存在的问题，指导医务人员改进病历书写技巧和规范，提升病历的质量。评审小组可以由医疗质量管理部门的专业人员组成，也可以邀请相关科室的医生和护士参与。

二、病历质量管理应用

1. 病历书写培训：定期组织病历书写培训，对医务人员进行病历书写要求和技巧的培训，提高病历的准确性和规范性。培训内容可以包括病历书写的基本知识、注意事项、常见问题和纠错方法等。

2. 审核和反馈：定期对医务人员的病历进行审核和反馈。通过对病历的审核，发现和指出病历中存在的问题，并及时给予反馈和指导。审核和反馈可以由病历质量管理人员或专门的病历审核人员负责，也可以由科室的导师或有丰富经验的医生负责。

3. 病历质量统计和分析：建立病历质量统计和分析系统，定期对病历质量进行统计和分析，了解病历的质量水平和存在的问题。通过对问题病历进行重点分析，找出问题的原因和改进的措施，促进病历质量的提升。

4. 奖惩措施：建立积极的奖励制度和严厉的惩罚措施，对病历质量良好的医务

人员给予表扬和奖励，对病历质量差的医务人员进行批评和惩罚。奖惩措施可以激励医务人员提高病历质量意识，增强责任感和使命感，积极参与病历质量管理工作。

5. 病历质量管理制度落实：建立和完善病历质量管理制度，明确各级医务人员在病历质量管理中的责任和义务。对病历质量管理工作进行制度化，确保质量管理工作的连续性和持续性，提高病历质量管理工作的效果。

病历质量管理工具和应用的目标是提高病历的准确性、完整性、规范性和可读性，促进医学研究和医疗质量管理工作的开展。医院应根据实际情况选择适合的工具和应用，制定切实可行的管理措施，不断优化病历质量管理工作，提高病历的质量水平，保障医疗服务的安全和质量。

病历质量管理与持续改进记录

病历质量管理与持续改进记录一、病历质量管理的重要性病历是医生与患者之间交流的重要工具，也是医学研究的基础。因此，病历质量管理对于医院和患者都具有重要意义。 1.1 保障医院医疗质量病历是医生诊断和治疗的依据，如果病历存在错误或遗漏，将会直接影响到患者的治疗效果。而且，如果医院没有对病历进行管理和审核，就无法及时发现问题并进行纠正。因此，做好病历质量管理可以有效保障医院的医疗质量。 1.2 提高患者满意度良好的病历质量可以提高患者信任度和满意度。如果患者发现自己的病历存在问题或错误，将会对医生和医院产生怀疑甚至不信任。而且，在治疗过程中如果没有完整准确的记录，可能会导致治疗效果不佳或出现不必要的风险。 1.3 促进科学实践

良好的病历记录可以为科学实践提供重要的数据支持。医学研究需要大量的数据来支持其结论，而这些数据往往来自于病历记录。因此，做好病历质量管理可以促进科学实践的发展。二、病历质量管理的具体内容 2.1 病历书写规范医生在书写病历时应该遵循相关规范，如书写清晰、字迹工整、使用规范术语等。同时，还需要注意填写完整的患者信息和就诊流程。 2.2 病历审核制度医院应该建立病历审核制度，对医生填写的病历进行审核和审查。审核人员应该具备专业知识和严谨态度，及时发现问题并进行纠正。 2.3 病历归档管理医院应该建立完善的病历归档管理制度，确保患者病历能够长期保存并便于查阅。同时，还需要对敏感信息进行保护，并严格控制访问权限。

持续改进是医院不断提高服务质量和效率的关键手段。通过持续改进记录可以及时发现问题并采取相应措施，从而不断提高医院的整体水平。 3.1 问题发现与解决持续改进记录可以帮助医院及时发现问题，并采取相应的措施进行解决。通过分析持续改进记录，可以找出医疗服务中存在的问题和瓶颈，并制定相应的改进计划。 3.2 提高效率和质量持续改进记录可以帮助医院不断提高效率和质量。通过对工作流程、服务质量等方面进行持续改进，可以大幅提升医院整体水平。 3.3 促进员工参与持续改进记录可以促进员工参与到医院管理中来。通过开展相关培训和讲座，员工可以了解到医院的管理理念和方法，并积极参与到持续改进过程中来。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度 1. 背景病案首页是医疗机构管理患者信息的重要工具，对于质量管理至关重要。为了保证病案首页质量，提高医疗服务水平，制定病案首页质量管理制度是必要的。 2. 目的本制度的目的是确保病案首页的准确性、完整性和一致性，以提高医疗机构的管理水平和病案质量。 3. 范围本制度适用于所有医疗机构的病案首页管理。 4. 职责 - 医疗机构应指定专人负责病案首页质量管理，包括病案首页的填写、审核和归档。 - 进行病案首页质量管理培训，提高相关人员的专业知识和技能。

- 审核病案首页的准确性和完整性，包括患者信息、病史、诊断、手术、药物治疗等内容。 - 确保病案首页与其他医疗记录的一致性。 - 对发现的错误或不一致性进行及时纠正和改进，并记录纠正措施。 5. 流程 - 病案首页填写：医务人员在患者就诊后，根据病情和诊断结果填写病案首页。 - 病案首页审核：由指定的专人对病案首页进行审核，确保准确性和完整性。 - 病案首页归档：审核通过的病案首页按照规定的归档标准进行归档保存。 6. 评估与改进医疗机构应定期进行病案首页质量管理评估，及时发现问题并进行改进。评估内容包括病案首页的准确性、完整性和一致性，以及病案首页质量管理制度的执行情况。 7. 监督与检查

相关政府部门和医疗监管机构应加强对医疗机构病案首页质量管理的监督与检查，确保制度的有效实施和病案质量的提高。 8. 附则本制度的修改和补充由医疗机构质量管理部门负责，并按照规定程序执行。 9. 生效本制度自发布之日起生效。以上是《病案首页质量管理制度》的内容，旨在规范和提高医疗机构病案首页的质量管理，促进医疗服务的提升。

病历质控方法与流程管理

病历质控方法与流程管理河北医科大学第二医院医务处李锋一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（一）病历的意义反映患者病情及诊治情况反映医院医疗质量、学术水平及管理水平是医疗质量的文字表达新一轮医院评价的要求（二）病历的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（三）病历质控的现状目前过分强调（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据造成后果（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式病历质量有不同的认识：病人眼中的病历质量医生眼中的病历质量医保眼中的病历质量律师眼中的病历质量质量管理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题：评价标准不统一，格式不规范，医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想

医疗质量管理工具

医疗质量管理工具医疗质量管理工具是指用于提高医疗服务效果和提升病人满意度的一整套方法、技术、设备、设施、软件等，可针对医疗服务过程中的不同环节，如医生诊断、护理措施、医疗器械使用、病人随访等进行管理和监控，从而达到不断改进医疗服务质量的目的。随着医疗服务的快速发展，人们对医疗质量的要求也越来越高，医疗质量管理工具也变得异常重要。医疗质量管理工具大致可以分为四类：流程管理工具、数据评估工具、人力资源管理工具和技术支持工具。下面我们将就这些工具进行详细解析。流程管理工具是指用于规范和标准化医疗服务过程管理的相关方法和工具，主要包括以下几个方面： 1.流程图：流程图是一种图形化的展示工具，可以清晰地展示医疗服务流程，对患者认识病情、诊断、治疗和随访起到很大作用。 2.标准操作程序(SOP)：SOP能够运用操作标准化语言，清晰简洁地指导医疗工作者，避免主观臆断。 3.临床路径：临床路径是一种系统化、标准化的医疗管理模式，用于规范化医疗服务工作流程，确保医院的治疗质量。 4.质量控制周期：质量控制周期是一个有效的管理工具，可以帮助医疗卫生机构在不断的实践创新中，不断地提高治疗

质量和工作效率。它是一个横跨全过程的质量管理手段，能够全过程不断地改进治疗质量和流程。数据评估工具是指通过收集、分析和维护病史、治疗记录以及医生和护士的评估结果，通过数据分析和统计，以便更加全面地衡量医疗服务质量，改进整体医疗质量。数据评估工具包括： 1.流程评估：通过对医疗工作流程的分析评估，来优化流程，保障医疗工作质量。 2.客户满意度问卷：这是一种定量工具，用于调查病人对医疗服务的真实感受，它能够体现医疗服务的舒适度、安全度等方面，以便医院更好的了解患者需求，促进医院全面提高服务质量。 3.医生和护理评估工具：医生和护士的评估结果可以帮助医院更好的诊断和治疗患者的疾病，它能够提供丰富的信息，支持针对性的医疗服务。人力资源管理工具是一种管理工具，用于规划、实施和管理人力资源规模、资质、能力、流动等，这是保证医疗服务质量的根本性思路，主要包括以下几个方面： 1.培训计划：培训计划能够帮助医护人员不断提高业务水平，同时对于医院管理者来说，也具有激励作用。 2.团队协作机制：团队协作机制是指团队成员合作学习、精益求精、相互协作，促进整体工作绩效的有效方法，是治理医疗传染病、提高医疗服务质量等方面的有效管理创新。

RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理应用中的进展

RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理应用中的进展摘要：RCA 和PDCA 循环是现代管理中常用的质量管理工具，在医院得到广泛应用。通过学习和查阅相关文献，综述RCA和PDCA循环在我国医院医疗安全与质量管理中的应用情况，揭示存在的问题，提出联合应用多种质量管理工具是今后的一个研究方向。关键词：RCA；PDCA循环；医疗安全与质量管理；医疗（安全）不良事件医疗质量是医院现代化管理的核心，医疗质量的优劣直接关系到患者健康和生命，也影响患者对医疗工作的满意度。医疗安全是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件[1]。全球每年因不良事件造成的伤害超过100万件，各医疗机构发生率不同，为2．9％～16．6％[2]。研究表明，大部分医疗安全不良事件并非都是由个人原因造成，而75%是由系统失误造成的［3］。随着我国各项法律法规的不断健全、完善，公民的法律意识不断增强，医疗过程中非医疗事故的医患纠纷呈逐年上升的趋势［4］。因此，熟练掌握和灵活运用一些工具对医疗安全与质量进行管理，对提高医疗质量、保证医疗安全十分重要。目前，根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）和PDCA循环法已被医院管理者单独或联合运用于医院管理的多个领域，本文主要就RCA和PDCA循环法近年来在医疗安全与质量管理中的应用做一综述。 1.RCA的内容根因分析法（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式[5]其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。RCA 法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于关注问题的表征，其目的在于识别问题的真正原因以及消除它所必需的措施[6-7]。RCA 包括个体RCA和整合型RCA。个体型RCA主要是针对一例已发生的严重不良事件，此严重不良事件可能造成病人死亡或者可能造成病人主要功能永久的丧失或残疾，如严重给药错误、设备故障等[8]。整合型RCA 是针对一段时间内发生的一系列相同类型的不良事件，这些不良事件实际没有造成较大的影响，但是有发生大的甚至是灾难性损害的可能。整合型RCA对于解释事件发展的倾向性很有帮助，其最佳的应用对象是大量发生或者存在高风险的事件，如病人跌倒、用药错误等[8-9]。但目前对于整合型的不良事件的数量或者程度没有明确的界定。虽然个体型RCA 与整合型RCA的实施方案一样[8]，但个体型RCA不能替代整合型RCA，将两者结合应用才能更全面地管理不良事件。 2 PDCA的内容 PDCA循环又称戴明环，首先由美国质量管理专家戴明博士提出，循环包括 4个阶段［10］：（1）计划阶段（Plan）：包括分析现状，找出问题；分析产生问题的原因；找出影响问题的主要因素；针对主要原因制定措施计划这4个步骤。（2）实施阶段（Do）：实施措施计划。（3）检查阶段（Cheek）：把执行的结果与要求达到的目标进行对比。（4）处理阶段（Action）：包括标准化已取得的成果；提出未解决或新出现的问题，转入下一个PDCA循环。PDCA循环法作为一

病历质量控制与管理

病历质量控制与管理一、概述（一）病历与病案的区别 1. 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2. 病案的概念归档后的病历。 3. 归档（1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。（2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。（二）病历质量 1. 质量的概念反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要求的程度。 2. 病历质量病历内容满足病历书写要求的程度。二、病历质量控制的目的与原则（一）目的 1. 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。 2. 保留法律证据：医患纠纷。 3. 满足教学、科研要求：培养医师临床思维。 4. 病例积累：付费依据。（二）原则 1. 依据《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》…… 2. 要求严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。三、病历质量控制的内容（一）格式与特点 1.格式包括：标题、时限、签字、内容齐全。 2. 特点（1）诊疗措施的合理性：技术操作规范及诊疗常规等。（2）诊疗措施的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。（二）时限与记录时间 1. 时限要求入院记录在患者入院后24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后8 小时内完成。出院记录在患者出院后24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后24 小时内完成。手术记录由术者在术后24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记。交班记录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后24 小时内完成。转出记录要求在转科前完

电子病历质控

电子病历质控要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。 ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分

③病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。 ⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。 ⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。 ⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。 ⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。 ⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。 ⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。 ⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。 ⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。

医院病案管理的方法与质量提高路径

医院病案管理的方法与质量提高路径病案管理是医院管理中至关重要的一环，直接关系到医院的医疗质量和服务水平，也是医院信息化建设的重要组成部分。为了提高医院的病案管理质量和效率，需要采取一系列的方法和路径。一、建立规范的病案管理制度建立规范的病案管理制度是提高病案管理质量的基础。制度应该明确病案管理的工作流程、规范病案编码标准，规定医务人员填写、整理、保存和报告病案的具体要求。要加强病案质量监督检查，对各部门工作情况进行评估，及时发现问题，采取措施加以改进。二、加强医务人员病案管理培训病案管理是一个专业性很强的工作，需要医务人员掌握一定的知识和技能。加强医务人员病案管理培训，提高医务人员对病案管理流程和质量要求的认识，使其能够运用相关的软件工具，掌握病案编码和归档的技能，规范病案管理流程，提高病案管理质量。三、采用电子病案管理系统采用电子病案管理系统可以非常有效的提高病案管理的效果。电子病案管理系统可以实现病历、医嘱、检查结果和诊断等信息的集成共享，使得医务人员能够快速的获取和处理病案信息。电子病案管理系统可以提高医务人员的工作效率，降低错误率，减少人力资源和物力资源的浪费。电子病案管理系统可以实现数据的实时收集和分析，为医院管理、医疗质量控制提供有力的支撑。四、完善病案审核制度完善病案审核制度是提高病案管理质量和效率的必要措施。对病案的各项内容进行复核和核对，规范医务人员填写病历、诊疗资料的格式、标准和规格，加强病案归档、审核、编码以及质控，及时发现病案信息中的错误和遗漏，及时更正，确保病案信息的准确和完整。五、加强信息化建设在信息化建设过程中，应注重病案管理信息的完整性和规范性。应确保病案数据的安全，设立保密措施，防止数据泄漏和丢失。同时，加强各类技术设备的更新和升级，建立健全的信息化设备购置和使用制度，使得病案管理流程更加高效、快速和规范。总之，医院病案管理水平的高低直接关系到医院的医疗质量和服务水平。加强规范的病案管理制度、加强医务人员病案管理培训、采用电子病案管理系统、完善病案审核制度

FOCUS-PDCA质量管理工具在提升病案归档率中的应用效果

FOCUS-PDCA 质量管理工具在提升病案归档率中的应用效果【摘要】目的：分析在病案管理中应用FOCUS-PDCA质量管理工具对提高归档率的影响效果。方法：收集2020年7月-2020年12月我院应用FOCUS-PDCA质量管理工具管理后的病案归档数据纳入观察组，将2020年1月-2020年6月我院应用该工具管理前的病案归档数据纳入对比组，对比两组病案归档率。结果：观察组病案3日归档率、7日归档率均高于对比组，观察组各月份平均3日归档数、7日归档数均高于对比组，组间比较P＜0.05。结论：FOCUS-PDCA质量管理工具能有效提高病案归档率，进一步促进3日归档数、7日归档数的提升，值得推广应用。【关键词】病案管理；病案归档率；FOCUS-PDCA质量管理工具病案是医院管理过程中重要的信息资料，是医院统计各项指标的可靠依据，病案及时归档更是医院绩效考核的前提，是实现医院外部监督评价、内部管理的重要保障。不及时将病案进行归档，会直接对数据的监测和抓取造成影响，同时病案及时归档涉及到信息科、病案科、临床科室及医务部等部门的协作管理，积极采取有效管理措施加强病案管理十分必要。而常规管理方法难以满足现阶段大众对医疗服务的要求，FOCUS-PDCA质量管理工具是戴明环的持续改进，能充分结合聚焦问题与改进问题两个阶段，保证各项流程的实施并持续进行质量改进[1]。为进一步解决病案归档难的问题，我院应用FOCUS-PDCA质量管理工具持续改进病案归档率，取得较好效果，内容具体作如下报告。 1资料与方法 1.1病案资料选择2020年7月-2020年12月我院应用FOCUS-PDCA质量管理工具管理后的病案归档数据纳入观察组共32887份，而2020年1月-2020年6月我院应用该工

病历质量管理方案

病历质量管理方案病历是医疗机构重要的信息载体，对于提供优质的医疗服务、保障患者安全具有重要作用。为了提高病历的质量，本文提出了一个病历质量管理方案，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。一、病历质量管理的重要性良好的病历质量管理对于医疗机构和医务人员来说至关重要。它不仅能够为医疗机构建立起良好的声誉，也能够提高医生开展临床工作的效率和准确性。另外，通过对病历质量进行有效的管理，能够有效改善医疗质量，减少医疗事故的发生。二、病历质量管理方案的目标 1. 提高病历的正确性和准确性，确保医疗信息的真实可靠性。 2. 确保病历的完整性，包括病史、诊疗过程、医嘱等方面的记录。 3. 指导医务人员正确使用病历，使其成为患者疾病诊治的重要参考依据。 4. 加强医务人员对病历规范的学习和培训，提高他们对病历质量重要性的认识。三、病历质量管理方案的具体措施 1. 强化病历质量管理的责任意识 - 设立专门负责病历质量管理的岗位，明确管理人员的职责和任务。

- 建立病历质量管理小组，组织制定病历质量管理的工作标准和流程。 - 定期开展病历质量检查，发现问题及时进行整改和改进。 - 强化对医务人员的培训和教育，提高他们对病历质量管理的重要性的认识。 2. 规范病历书写和存档 - 制定统一的病历书写规范，明确病历中各项内容的填写要求。 - 强化病历书写的规范性培训，确保医务人员能够正确填写病历。 - 采用电子病历系统，确保病历的存档和检索方便快捷。 - 建立病历借阅和归还制度，严格控制病历的保密性和操作权限。 3. 加强病历质量的监督和审核 - 设立病历质量监督和审核机构，定期对病历进行审核和检查。 - 针对发现的问题和错误，组织开展病历质量整改和改进。 - 鼓励患者参与病历质量的评估，接受他们的建议和意见。 4. 积极借助信息化技术提升病历质量管理水平 - 配备先进的信息化系统，提高病历质量管理的效率和准确性。 - 利用信息化技术实现病历数据的互通共享，减少信息传递中的错误和遗漏。

病案管理质量管理制度

病案管理质量管理制度病案管理质量管理制度是医疗机构为提高病案管理工作质量而建立的一套管理制度。随着医疗服务需求的增加和医疗技术的不断进步，病案管理质量管理制度在医疗机构中扮演着至关重要的角色。本文将从病案管理的重要性、病案管理质量管理制度的内涵和实施过程等方面进行论述。病案管理是医疗机构日常工作中的重要组成部分。它是对患者在医疗过程中所产生的各种资料进行收集、整理、归档和管理的过程。良好的病案管理能够有效地为医疗机构提供准确的医疗数据和决策依据，为患者提供及时、优质的医疗服务。病案管理涉及到临床医生、护士、病案管理员等多个职业群体的合作，需要良好的沟通和协调。病案管理质量管理制度是针对病案管理工作中存在的问题和风险进行规范和管理的一系列制度和措施。其内涵包括病案管理的目标与原则、组织机构与职责、信息系统与技术支持、工作流程和操作规范、质量监控与评估等多个方面。通过建立科学合理的质量管理制度，医疗机构可以提高病案管理工作的规范性和效率，降低病案管理中的错误和风险，提高医疗服务质量。病案管理质量管理制度的实施过程需要遵循科学规划、逐步推进的原则。首先，医疗机构需要明确病案管理质量管理的目标和要求，制定相应的政策和目标指标。其次，组织机构和职责要明确，各个职能部门之间要有明确的配合与合作机制。然后，建立完善的信息系统与技术支持体系，提高病案管理工作的数字化和信息化水平。同时，需

要建立科学合理的工作流程和操作规范，确保病案管理工作的规范运行。最后，进行质量监控与评估，通过对病案管理过程和结果的监测和评估，及时发现问题并采取改进措施，提高病案管理质量。病案管理质量管理制度的实施对于医疗机构和患者都具有重要意义。对于医疗机构而言，通过建立规范的病案管理制度，可以提高医疗数据的准确性和及时性，为医疗决策提供科学依据，降低医疗错误和医疗纠纷的风险。对于患者而言，规范的病案管理能够保护其个人隐私权益，避免患者信息泄露和滥用。同时，良好的病案管理也方便了患者在日后的就诊和健康管理中提供准确的医疗履历和疾病信息。为了保障病案管理质量管理制度的有效实施，医疗机构需要加强对相关人员的培训和教育，提高其病案管理专业知识和技能。同时，合理分配人力和物力资源，确保病案管理工作的正常进行。同时，充分运用信息技术手段，提高病案管理工作的效率和质量。此外，医疗机构还可以通过建立与其他机构的合作关系，开展病案管理的标准化和互认工作，促进病案管理质量的提升。总结起来，病案管理质量管理制度是医疗机构提高病案管理工作质量的重要手段和管理工具。通过建立规范的病案管理制度和推行质量管理措施，加强对病案管理工作进行监控和评估，可以提高病案管理的规范性和效率，减少错误和风险，提高医疗服务质量，为患者提供更好的医疗体验。医疗机构应当重视病案管理质量管理制度的建立和实施，为实现优质医疗服务做出贡献。

PDCA循环法在病案首页CD率质控管理中的应用

PDCA循环法在病案首页CD率质控管理中的应用摘要：目的：探讨PDCA（计划、实施、检查、处理）循环管理法在我院病案首页数据管理中的应用效果分析。方法：按照PDCA循环管理法，先收集资料、找出存在的问题，然后分析原因并拟订对策、检查和落实，最后对实施PDCA循环前后的首页数据中CD率指标进行对比。结果：通过建立病案首页数据质控小组的专门监管、制定病案首页填写指引并培训、指标落实到具体科室、制订相应奖惩措施、利用信息化软件协助管理等系列措施，我院的病案首页CD率指标的填写比较真实的反应我院收治病人的情况。结论：PDCA循环管理法用于我院终病案首页数据质控管理成效显著，可在医院其他管理领域推广应用。关键词：病案首页数据质控PDCA循环 CD率目标：年度住院病案首页CD率在60%左右波动。一、计划（plan）背景：为持续加强病案质量管理，迎接三级医院评审、创建国家级优质医院和创建国家区域医疗中心做好积极准备。根据卫生部《关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的通知》和《国家区域医疗中心建设标准》等标准的要求[1]，三级甲等医院收治的疑难危重病人要有一定比例。但是首页数据录入组对2014年全年的病案首页病例分型中“C（疑难）、D（危重）”的填写数据进行统计分析，具体情况如下。针对上述情况进行分析，发现CD率指标过低主要存在以下几点问题： 1. 医生认识不足部分医务人员对《病历书写规范》不够熟悉，科室管理层面对病历书写不够重视，培训、宣传不足。 2.医生流动性较大我院为大型综合教学医院，有大批研究生、进修生、实习生书写病历，由于他们轮转周期频繁，不能完整的熟悉病历书写要求，也会存在个别医生责任心不强的情况。 3.质控方法方面终末病历的质控是靠病案科质控组检查和每个季度的病区间交叉检查质控病历来发现问题进行整改，病区的质控员、上级医师没有积极发挥作用[2]，而且在质控过程中主要是检查病历内容的书写和是否有缺漏项，忽略了病历分型中CD率的质控。 3.1由于病案室病历终末质控医生人员有限，医院病人每月有不同程度的增长，检查比例有限。 3.2以往的病区间的交叉检查检查份数比较多，病区重视程度不够，经常派研究生、进修医生代替完成检查工作，存在应付任务的现象，不能检查出相应的问题，导致未能发现病案首页填写中的问题。 4.病历奖惩措施不够严格目前我院现行的奖惩办法不够严格，对病历书写存在问题的科室扣科室的质控分，所扣罚的奖金是科室工作人员平均分摊，不能明确到个人，部分医生持无所谓的态度，而且只有处罚没有奖励，无法提高医生认真书写病历的积极性[3]。计划措施： 1.建立、健全病历书写的相关制度：定期召开我院病案管理委员会，讨论研究修订《中山大学附属第一医院病案书写基本规范实施细则（2013版）》，根据卫生部《病历书写基本规范》和《三级综合医院评审标准》有关要求，制定了《中山大学附属第一医院住院病历质量管理奖惩规定（试行）》。制定《中山一院病案首页重点质量控制指标质控要点》和《病案首页填写指引》等等。 2.加强考核培训：面向全院医务人员（包括本院医生、研究生、进修生、委培医生等），

病历质控管理

病历质控管理病历是医疗服务中重要的法律文件，它包含了患者的病情、治疗过程和结果等诸多信息。病历质控管理是保证病历质量和安全的一项重要工作。本文将从质控的定义、病历质控的意义以及质控管理策略等方面进行探讨。一、质控的定义质控，即质量控制，是指在实施过程和结果中对所提供的产品或服务进行管理和监督，以确保其达到统一的质量标准。对于医疗服务来说，质控是指通过标准化的管理手段，对医疗行为进行监测和评估，以提高医疗服务的质量和安全。二、病历质控的意义 1.保障医疗质量安全：病历是医疗服务中的重要依据，对医疗质量和安全具有重要影响。通过病历质控，可以及时发现和纠正医疗过程中的错误和缺陷，保障患者的安全和权益。 2.提高医疗效率：规范的病历质控能够减少医疗纠纷和诉讼风险，提高医疗效率。通过合理的质控管理策略，可以优化医疗流程，提高医疗资源的利用效率，降低医疗成本。 3.支持临床决策和科研工作：病历是医生制定诊疗方案、开展科研工作的重要依据。通过质控管理，可以提高病历的准确性和完整性，为临床决策和科研提供可靠的依据。

三、病历质控管理策略 1.制定规范的操作流程：医疗机构应制定规范的病历操作流程，包括病历书写、审核、归档等各个环节的具体要求。明确责任人，细化工作流程，减少操作中的错误和瑕疵。 2.培训医务人员：医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其病历质量意识和操作技能。培训内容可涵盖病历书写规范、信息录入技巧、隐私保护等方面，以确保医务人员的行为符合标准要求。 3.引入电子化管理系统：采用电子化病历管理系统可以有效提高病历质量。系统可以自动生成标准化的病历格式，减少人为因素对病历质量的影响。同时，电子化管理系统可以提供便捷的查询和统计功能，为质控工作提供有力支持。 4.建立质控评估机制：医疗机构应建立完善的病历质控评估机制，对医务人员的病历质量进行定期评估和反馈。评估内容可包括病历的准确性、完整性、规范性等方面，以及对于异常情况的处理能力等。 5.加强信息安全保护：病历中包含了大量的敏感信息，医疗机构应加强对病历信息的安全保护工作。确保病历信息的机密性、完整性和可用性，防止信息泄露和滥用。结语病历质控管理对于提高医疗服务质量和安全具有重要意义。医疗机构应制定规范的操作流程，培训医务人员，引入电子化管理系统，并建立完善的质控评估机制和信息安全保护机制。只有通过全面、科学、

病历质控管理

病历质控管理病历质控管理是医疗机构的重要工作之一，旨在提高病历书写质量、规范诊疗流程、保障医疗安全。有效的病历质控管理能够有效地减少医疗风险，保障患者的权益，提升医疗服务水平。本文将就病历质控管理的重要性、流程、方法及实施步骤进行分析和探讨。一、病历质控管理的重要性病历是患者就诊过程中的重要文书，它不仅是医生诊断的重要依据，也是医院的正规经营活动。因此，病历的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。通过病历质控管理，可以及时发现和纠正医疗差错，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。二、病历质控管理的流程病历质控管理的流程主要包括病历书写、审核、质控及反馈。医务人员在书写病历时应当认真仔细，按照规范要求填写各项内容，准确记录患者病情和诊疗过程。审核环节主要由专门的医疗质控人员对病历进行审核，发现问题及时指出并要求医生做出修改。质控环节是对病历整体质量进行综合评价，以确保每份病历的质量符合规定标准。最后是反馈环节，及时向医生反馈审核结果，并指导医生加强自我学习，提高病历书写质量。三、病历质控管理的方法病历质控管理的方法有很多种，其中包括定期召开病历质控会议、建立质控档案、开展病历质控检查等。通过定期召开病历质控会议，

可以及时发现问题、总结经验，提高医务人员对病历工作的重视程度。建立质控档案可以对医疗过程进行溯源，及时查找问题发生的原因，并采取相应措施加以改进。开展病历质控检查是确保质控工作有效进行的重要手段，检查的内容主要包括病历完整性、准确性、合理性以及规范性等方面。四、病历质控管理的实施步骤要实施好病历质控管理，首先要建立健全相关的制度和流程。其次要加强医务人员的培训，提高其对病历工作的重视程度。同时要根据不同科室的实际情况，制定具体的质控方案，并定期对执行情况进行检查和评估。最后要注重患者的参与，了解他们对医疗质量的评价，及时进行改进。在病历质控管理中，每一个环节的落实都需要全体医务人员的共同努力，需要医院领导的高度重视和支持。只有通过不懈努力，才能实现病历质量的持续提升，最终保障患者的健康与安全。

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究

运用PDCA循环法提高病历书写质量持续改进的效果研究目的通过查找、发现病历书写一系列的问题的进行干预，全面改进我院病历质量，提高医生病历书写水平，并推广相应成功经验。方法运用PDCA管理基本理论，制定流程图等管理工具，对病历质量存在的问题、影响因素、干预措施及效果评估等进行全方位分析，将病历质量做统计图分析。结果实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高。结论PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。标签：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。 1收集资料 1.1 F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。 1.2 O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。 1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。 2现行病历书写工作流程 2.1住院医师采集病史 2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。 2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。 2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。 2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

鱼骨图与流程图在病案归档管理中的应用

鱼骨图与流程图在病案归档管理中的应用目的探讨鱼骨图与流程图在病案归档管理中的應用。方法对2014年1-4月份出院病案归档现状进行评估分析，制订病案归档不及时因素鱼骨图与病案归档管理流程图，针对存在的问题修订整改措施，再对整改效果进行评价。结果2015年1-4月份病案3日、5日归档优于2014年1-4月份病案3日、5日归档（差异有统计学意义，p＜0.01）。结论鱼骨图与流程图能使病案管理人员有效掌握病案归档不及时的原因，有效控制各种归档不及时的因素，规范病案归档管理，有效提高病案归档率。标签：鱼骨图；流程图；病案归档管理 Abstract Objective To explore the application of fishbone diagram and flow chart in the medical record filing management.Method On 1-4 March 2014 hospital medical record filing status analysis was performed to evaluate，develop medical record filing is not timely factors of fishbone diagram and pigeonhole management flow chart，according to the problems existing in the revised corrective measures，and again on the rectification effect was evaluated.Result 2015 1-4 months of medical record 3，5，，2014 1-4 month 3 days，5 days p＜0.01.Conclusion Fishbone diagram and flow chart，makes the medical record management personnel master record filing is not timely，effective control of all not timely filed factors，standardize the management of medical record filing，effectively improve the medical record filing rate. [Key word]Fishbone diagram Flow chart Medical record management 病案的及时归档就是保证病案及时获得、保全证据、保证病案质量，避免由于病案归档不及时带来的隐患[1]。病案管理学已成为一门新兴的学科，而信息技术的调整发展也为病案管理工作带来新的变革[2]。《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》明确将“病历（案）管理与持续改进”列为单独评审条款。因此，正确、及时书写病案、归档病案是临床医生和病案管理者永恒的主题工作。为此，2014年6月我院对2014年1-4月份病案归档管理工作进行调研，发现出院病案三日归档的工作中存在一些问题，也是医院病案质量管理和病案统计工作被困扰的主要问题。因此，我们采用“鱼骨图”找出病案归档不及时的因素，并对病案归档管理形成流程图，将病案归档工作进行统一流程规划和细节管理，在短时间内提高病案归档率。报告如下： 1 资料与方法 1.1资料来源本组资料来源于我院2014年1月-4月和2015年1月-4月出院病案信息。 1.2 方法

病历质量管理信息系统的设计及应用

病历质量管理信息系统的设计及应用桂建军;房镔楠;崔子竹【摘要】目的:解决人工核查病历质量工作耗时费力、覆盖率低、难以实现和加强内涵质量管控的问题.方法:由医院信息系统(hospital information system,HIS)、电子病历、实验室信息系统(laboratory information system,LIS)及影像归档和通信系统(picture archiving and communication system,PACS)等系统中自动抓取患者医疗数据,通过图形化的方式使数据精确组合后,高度集成地展现给质控医生,并提供多种辅助检测功能.结果:病历质量管理信息系统的实现大幅提高了病历质量的检测效率和检测覆盖率,使质控医生能够快速、准确地完成病历内涵质量问题的检测、定位与沟通反馈工作,医院病历质量整体水平得到提高.结论:通过信息化手段简化工作、提高病历内涵质量检测效率与管控能力,满足了医院对医疗质量更深层次的管理需要,适用于所有使用“军卫一号”系统和新版电子病历系统的医院. 【期刊名称】《医疗卫生装备》【年(卷),期】2015(036)012 【总页数】4页(P67-70) 【关键词】电子病历;内涵质量;信息化管理【作者】桂建军;房镔楠;崔子竹【作者单位】300020天津,解放军254医院急救康复中心;300020天津,解放军254医院急救康复中心;300020天津,解放军254医院急救康复中心【正文语种】中文

【中图分类】R318;TP393.1 病历内涵质量是病历质量的核心部分，是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗质量管理的全面体现[1]。新版电子病历的使用规范了医生对病历的日常书写，也方便了病历书写时限和格式质量的管理。但电子病历的使用并不能自然提高病历内涵质量，更不能替代质控医生对病历内容进行深入分析与检测。而质控医生面对大量的病历，几乎没有时间进行内涵质量的检测工作，使病历内涵质量成为质量管控工作的薄弱环节。因此，我们结合本院的实际情况，与专业的病历质量管理软件开发商合作，共同利用计算机技术研发和建立了一套高效的信息化系统以解决上述问题。电子病历系统在一定程度上实现了对病历质量的实时监控，提高了质控效率，降低了管理成本[2]。但是，电子病历系统并不是万能的，在系统提供各种书写模板的便利条件下，病历的格式和时限管控已不是主要问题，而病历的内涵质量则逐渐成为主要的核心矛盾，更是医院各级质控人员监控和管理的重点内容。 1.1 电子病历自身功能局限电子病历给工作带来方便快捷的同时，也经常会出现快中出错的现象，有的病历常出现多字、漏字或语言表达不清。部分病历对返回的异常辅助检查结果仅作简单的记录，未作具体的分析；有的对患者新出现的症状、体征分析少或无分析，使得病历内容过于简单；有的反复复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样，仅结尾稍作修改；更有甚者，内容中除生命体征数值不一样外，其他内容一模一样，根本不能反映患者病情的变化，导致病历失去了临床、教学、科研的价值[3]。而上述问题很难通过计算机技术实现自动化检测，只能依靠质控医生逐份审核病历，筛查病历内涵质量缺陷。 1.2 人工检测效率、覆盖率问题医院编配的质控医生数量普遍有限，且需兼顾运行病历及终末病历的质量检测与管

病案质量管理的PDCA循环汇编6篇

病案质量管理的PDCA循环目的探讨运用PDCA循环程序提高病案质量的有效方法。方法制定一系列工作计划和活动措施，并且按照计划措施认真执行，定期检查是否达到预期目标，最后根据结果进行总结，以指导今后的工作。结果通过PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理后，病案质量有了显著提高。结论 PDCA 循环是一种科学的质量管理思路和程序，能显著提高病案质量。质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。随着全面质量管理理念的深入，该循环在质量管理领域得到广泛使用，取得良好效果。病案质量管理作为医疗质量管理的基础，提高病案质量管理规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。我院在医疗质量管理方面以病案质量管理为切入点，采用PDCA循环方法对病案质量进行规范化管理。 1计划（PLAN）制定病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。 1.1 健全院科两级病案质量管理体系成立院病案质量管理委员会，主任由主管业务的副院长兼任；副主任由职能科室即医务部主任兼任；委员由各临床科室主任及高级职称

医务人员组成；下设医疗质量监控部门，并配备专职人员。其主要职责为：制定、修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案各环节的质量管理工作进行必要的指导；适时组织病案质量检查工作，落实规章制度的执行情况；定期对各科室的病案质量进行考核、评价、反馈监督、改进。科室成立病案质控小组负责对科内病案各环节质量的自查、分析与评价。 1.2参照主要的医疗法律、法规，制定一系列切实可行的病案质量管理制度参照《执业医师法》《医疗事故处理条例》及其配套文件、《医疗机构病历管理规定》《福建省病历书写规范》《福建省三级中医、中西医结合医院评审标准实施细则》，结合医院实际情况，通过院病案质量管理委员会研究，制定一系列具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度。它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，也是评价病案质量的根本依据。如：《病历书写基本规范》《住院病历质量评价标准》《病历质量管 1 理与奖惩规定》《医院工作人员岗位职责》《三级医师查房制度》《交接班制度》《会诊制度》《疑难病例讨论制度》《死亡病例讨论制度》《术前论制度》等。 2实施（DO）