手术中冰冻切片检查知情同意书
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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手术中冰冻检查潜在风险和对策：
1．我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一
般在95%左右。
2．我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月___ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ_____日
限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。
其他
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手术中冰冻切片检查知情同意书
____________医院
手术中冰冻切片检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
检查介绍和建议
医生已告知我患有_______________，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的大体检查和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
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3．我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4．我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5．我在权衡风险与危害后，愿意“接受”或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断”。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中迅速冰冻切片检查知情赞同书患者姓名：科室：性别：床号：年纪：住院号；婚姻：送检单位：检查介绍和建议医生已见告我患有，需要在手术中进行迅速冰冻切片检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实行手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊疗问题恳求病理医师迅速进行的紧迫会诊，要求病理医师在短时间内（40 分钟内），依据对切除标本的巨检和组织块迅速冰冻切片察看后，向手术医师供给参照性病理学诊疗建议。
限于医学技术的发展水平，当前冰冻切片的诊疗正确率有限。
手术中冰冻检查潜伏风险和对策：1、我理解冰冻切片诊疗仅为手术医师供给参照性建议，它拥有限制性（取材有限、时间有限、切片质量差于惯例白腊切片），其正确率一般在 95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴识良恶性，为防备对患者造成不用要的损害，病理医师碰到不典型或可疑恶性时会在冰冻切片报告中提示等候惯例白腊切片诊疗。
3、我理解冰冻切片报告不可以作为最后诊疗，最后诊疗一定等候白腊切片。
4、我理解冰冻切片报告与惯例白腊切片报告可能不一致，此时以白腊切片诊疗报告为准。
手术方案有可能所以发生改变。
5、我在衡量风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等候正确性更高的“惯例白腊切片诊疗”。
(请选择此中一项 )患者知情选择我的医生已经见告我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。
我赞同在操作中医生能够依据我的病情对预约的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未获得操作百分之百成功的承诺。
我受权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名身份证号码假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系身份证号码署名日期年代日医生陈说我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。
【VIP专享】北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》25.第二十四章 各科通用知情同意书
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书北京大学人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。
积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术冰冻活检协议书
手术冰冻活检协议书甲方（患者或患者法定代理人）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方因健康原因需进行手术冰冻活检，为明确双方的权利与义务，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的与说明1.1 甲方同意在乙方医疗机构接受手术冰冻活检，以明确诊断并为后续治疗提供依据。
1.2 乙方应向甲方提供详细的手术说明，包括但不限于手术的必要性、可能的风险、预期效果等。
第二条手术程序与要求2.1 乙方应根据甲方的具体情况，制定合理的手术方案，并在手术前向甲方说明。
2.2 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项准备工作。
第三条风险告知与同意3.1 乙方应向甲方充分告知手术可能带来的风险和并发症，并取得甲方的明确同意。
3.2 甲方在完全了解手术风险的基础上，自愿选择进行手术，并承担相应的风险。
第四条费用与支付4.1 乙方应明确告知甲方手术及相关检查、治疗的费用。
4.2 甲方应在手术前支付或约定支付方式，确保手术费用的及时结算。
第五条术后管理与责任5.1 乙方应对甲方进行必要的术后管理，包括但不限于观察、护理、指导等。
5.2 甲方应遵循乙方的术后指导，如有异常情况应及时联系乙方。
第六条保密与隐私6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方同意，不得泄露给第三方。
6.2 甲方有权要求乙方对其隐私进行保护。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，应承担相应的违约责任。
7.2 如乙方未能履行本协议约定的义务，应承担相应的违约责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条其他约定9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：__________ 日期：____年____月____日。
手术知情同意书(公共模板)
16）再次手术；
17）因病灶或患者建康原因，终止手术；
18）病灶切除不全，或肿病残体存留；
19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；
8）尿路感染及肾功能衰竭；
9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；
10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；
11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；
12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；
13）水、电解质平衡紊乱；
14）诱发原有疾病恶化；
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手危急生命；
2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；
手术中快速
术中冰冻活体组织病理学检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室手术医生：尊敬的患者（和患者亲属）：应您的手术医生要求，病理科医生与技术员正准备给您作手术中的快速（冰冻）活体组织病理学检查，以下简称“冰冻”。
这是一种与患者利益密切相关的、可能有危害性的风险技术。
鉴于有关法规强调患方的知情同意权，我们用此短文尽可能通俗地告知您们。
冰冻切片的用途：
1、决定病变的性质：区分炎症、增生、肿瘤及其良、恶性程度等。
由于病变不典型性不能确定良、恶性病变时，要实事求是按照病理诊断的把握程度，提示一个倾向性意见供临床参考，或提示待石蜡切片再定。
2、确定切除范围：主要确定切除病变切缘是否含有肿瘤组织，以判断切除范围是否充分。
3、确定是否转移：确定局部淋巴结有无癌转移。
（注：淋巴瘤镜下不易识别，此不做冰冻切片）
4、协助手术医生辨别某些组织：如先天性巨结肠手术时确定切缘是否含有肌间神经结等。
5、协助手术医生解决某些疑难病例：对于不能确诊病例，协助确定常规取材是否有代表性，是否有病理诊断的价值。
我已仔细阅读上述内容、明白“冰冻”对医患双方的风险与后果的严重性，并经医生（请主管医生签字）详细讲解，经慎重考虑，本人接受患方委托，全权代表患方（请填写患者姓名）决定（请填写：接受或拒绝）在上述条件下的手术中冰冻切片病理检查。
签名：与患者法定关系(如患者签字则填写“患者本人”)
年月日。
术中冰冻病理检查知情同意书
与患者关系
签名日期 年 月 日
机中迅速冻硬后制成切片供显微镜下病理检查，通常仅需几十分钟出报告。目的有：①确定送检
标本中是否有病变存在；②病变的性质；③手术切缘是否足够；④如果不继续进行手术，已送检
…
的标本是否能满足病理常规检查的需要。但由于标本局限，标本冰冻及时间短等技术因素所限，
…
…
冰冻切片质量差于常规石蜡切片。因此，特向患者或亲属说明下列事宜：
…
…
1．冰冻切片诊断与常规石蜡切片诊断符合率>95%。
… …
2．体积较大的肿瘤发生局灶性恶变时，因冰冻切片时难以全部取材而可能未发现。
… …
3．交界性肿瘤及良恶性不易确定的肿瘤是客观存在的，某些情况下冰冻病理检查仅能给手
…
术医师提供一个参考性意见或需推迟至石蜡切片方能明确病变的性质。即使石蜡切片，个别病变
… …
解答了患者关于此次检查的相关问题。
…
医师签名
…
签名日期
年
月
日
患者知情选择
医师已经告知我将要进行的检查方法、检查存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且
解答了我关于此次检查的相关问题。愿意接受手术中冰冻切片检查。
患者签名
签名日期
年
月
日
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：
患者授权委托人或法定监护人签名
医师签名签名日期年月日患者知情选择医师已经告知我将要进行的检查方法检查存在的潜在风险可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题
科室：
菏泽市立医院
术中冰冻病理检查知情同意书
门诊号： 住院号：
患者姓名
性别
年龄
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
兴文县人民医院
手术中冰冻切片快速病理检查知情同意书
住院号／门诊号：_____________ 患者姓名：性别：_____年龄：______科室：__________床号：_________
手术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”)是将切下的病变组织迅速冻硬后制成病理玻片供显微镜下病理检查。
但由于标本未经脱水处理、标本冰晶、标本局限及时间等技术因素所限，“冰冻”不能达到常规石蜡包埋病理切片(以下简称“常规”)的精确效果。
因此，请患者或患者家属注意下列事项：
1．“冰冻”通常仅需几十分钟出报告，但在许多情况下仅能提供给手术医生一个参考性意见。
2．“冰冻”的报告与“常规”报告有时会不一致。
3．更准确的病理诊断有赖于“常规”病理检查。
4．患者有权选择快速的“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3天出报告(节假目续延)，因而可能影响手术继续进行。
5．手术方案会因上述因素改变。
医师签名：年月日时分
本人已详细阅读并理解上述条款，并经____________医师以通俗的语言解释了“冰冻”切片诊断的作用、意义及风险。
本人明确表示口同意，口不同意接受手术中冰冻切片快速病理检查。
患者签名：年月日时分患者家属或关系人签名：年月日时分。
术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书
湘南学院附属医院术中冰冻切片快速病理诊断知情同意书科室床号住院号患者姓名：性别：年龄：入院日期：年月日临床诊断：一、医师告知：术中冰冻切片快速病理检查(以下简称“冰冻”) 是一项特殊的临床病理急会诊工作，其方法是将手术中切取送检的病变组织，在冰冻切片机中速冻后制成切片在显微镜下进行病理学观察，目的是初步确定病变性质和/或确定手术切缘病变情况等，其优点是检查快速，能及时为临床医生确定手术方案提供参考意见。
但由于冰冻切片所取标本的局限性，同时在标本冷冻时冰晶的形成，切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，以及标本受冰冻后使组织和细胞变异性较大，易发生人为假象，加之时间等因素所限，致使“冰冻”的准确性受到限制，不能达到常规石蜡切片的精确效果。
因此，提请患者及家属（或委托人）注意并作出是否选择“冰冻”的决定。
1、单件“冰冻”通常仅需几十分钟内完成，但在许多情况下仅能提供给手术医师一个参考性意见。
2、有时“冰冻”报告可能与常规石蜡切片报告不一致。
3、“冰冻”仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断；更准确的病理诊断有赖于常规石蜡切片的病理检查。
4、医师有权根据“冰冻”报告改变手术方案（包括手术方式、手术范围等）。
对于部分难以作出“冰冻”诊断的病例，允许延迟诊断，此时手术医师可以根据情况等待常规石蜡切片报告出来后进行第二次手术，偶尔亦可术中由病理医师、手术医师及家属三方面取得共识后，确定手术方案。
5、患者有权选择做手术中“冰冻”，也可选择精确的“常规”方法，“常规”一般需3-7天出报告（节假日延续），如选择“常规”，手术医师仅能按临床诊断决定手术方案。
医师签名：年月日二、患方知情同意：（提醒：患方同意并签字也表示对本格式文本的认可）本人已详细阅读并理解上述条款及医师的解释，并已清楚了解“冰冻”诊断的作用、意义、局限及风险，明确表示同意接受术中冰冻切片快速病理检查。
对术中“冰冻”结果与最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果的变化，愿给予理解，并承诺不以此为由追究病理医师、手术医师和医院责任，也不以此为由拒付医疗费用。
病理科冰冻切片病理诊断知情同意书
XXX医院病理科
冰冻切片病理检查与诊断知情同意书
冰冻切片病理检查与诊断是患者在手术中进行病理诊断的一种方法，一般在半个小时左右出具诊断意见，为临床手术治疗提供参考。
如果肿瘤一次手术切除成功，无疑将为患者减少许多痛苦和负担。
但是由于冰冻快速切片制片及诊断时间较短，取材局限，切片质量欠佳；根据有关统计，至少有5%的误诊率，其中有假阳性和假阴性两种情况，因此，有一定的医疗风险。
最后的病理诊断仍需依靠石蜡切片做出。
因此冰冻快速切片的诊断仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最后诊断。
特殊情况下，冰冻切片有不能做出诊断意见的可能，则需待常规石蜡切片再行确诊。
以上情况在此向患者或患者家属特别明示。
目前患者需手术治疗且需术中冰冻切片病理检查与诊断，对于可能出现的5%的误诊率，患者或患者家属是否理解【是（）；否（）】，是否同意术中作冰冻切片病理检查与诊断【是（）；否（）】，是否愿意承担由此而（可能）造成的风险【愿意（）；不愿意（）】【请患者本人或其家属在上面括弧内分别打钩（√）】。
患者或患者家属签字：
与患者的关系：
病理医师签字：
20____年__月__日
1/ 1。
手术中快速冰冻切片检查知情同意书
手术中快速冰冻切片检查知情同意书手术中快速冰冻切片检查知情同意书手术中快速冰冻切片检查须知手术中快速活体组织病理学检查（快速活检）是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的急会诊，需要临床医师与病理医师间的密切合作。
故临床医师、患者及其家属应当明确快速活检的：①局限性、②适用范围、③慎用范围和④不宜应用范围。
一、局限性快速活检要求病理医师在很短时间内（30～40分钟），根据对切除标本的巨检和组织块快速冷冻切片的观察，向手术医师提供的参考性病理诊断意见。
由于冷冻切片取材有限，时间有限，制片质量有限，与常规石蜡切片的病理诊断相比，快速活检会诊具有更多的局限性和误诊的可能性，准确率在95%左右。
有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确诊断。
二、适用范围1.需要确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤／良性肿瘤或恶性肿瘤等），以决定手术方案的标本。
2.了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
3.确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。
4.确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。
三、慎用范围涉及截肢和其他会严重致残的根治性手术（例如喉癌、阴茎癌等）切除的标本。
需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
四、不宜应用范围1.疑为恶性淋巴瘤。
2.过小的标本（检材长径≤0.2cm者）。
3.术前易于进行常规活检者（例如胃癌、肠癌、肺癌等可通过内窥镜活检术前诊断）。
4.脂肪组织、骨组织和钙化组织。
5.需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤（例如子宫平滑肌肉瘤）。
6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（例如甲状腺滤泡腺癌、某些乳头状癌）。
7.已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等）。
以上内容，临床医师应于手术前向患者和／或患者授权人说明快速活检的意义和局限性等，取得患者和／或患方的知情和理解。