最新医院等级评审之《追踪检查法》
等级医院评审追踪检查法
等级医院评审追踪检查法附件3追踪检查1：危重病人抢救与讨论选取危重病人一例：第一步：查医患沟通：沟通人员、内容。
第二步：查抢救记录：抢救及时性（时间点）、参加人员符合要求（副主任医师以上主持），记录完整。
第三步：抢救措施：具体步骤和原则。
第四步：病例讨论：参加人员齐全，讨论内容有针对抢救和进一步治疗。
第五步：抢救评价：对病人结果、抢救治疗措施进行评价。
参考制度：危重病人抢救制度危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。
科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2.危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。
涉及到法律纠纷的要报告有关部门。
3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。
4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。
执行口头医嘱时应复诵一遍，并于医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。
各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。
6.安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。
7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。
参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
追踪方法学在医院评审中的应用
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住院患者个案追踪的目的： 用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实 际感受诊疗服务的经历,了解与评价医院整体的服 务品质。 是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经 历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染 控制。 评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价 医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、 临床路径等文件的执行力）。
——
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前
言
卫生机构认证联合委员会Joint Commission International用于对 美国以外的医疗机构进行认证的附属机构 ）的追踪方法
新一轮医院评审将借鉴和采用美国JCI（国际医疗
（tracermethodology,TM）等创新性的评价工具，这是
医院评价模式的重大创新。追踪方法学的广泛应 用，一方面使医院评审过程更加科学、客观、公 正，另一方面还推动了医院医疗质量建设和医疗 安全的常态化，促进医院健康和持续发展。为了 迎接新一轮的医院评审，今天，我们一起来学习 和讨论追踪方法学在医院评审中的应用，是非常 重要和必要的。
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二、为什么要采用追踪方法学
传统方法的缺陷： 1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和 现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判 断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供 了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不 公平。 2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管 理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失 及风险。 3.对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准 做好资料就可）
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其追踪过程主要包括以下步骤： 1.了解该病人在急诊科诊疗程序； 2.了解该病人从急诊科转入心导管室的过程； 3.访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备、麻醉方 式和麻醉用药等程序步骤； 4.了解手术后在手术室恢复间，病人血压、呼吸、神志恢 复情况； 5.了解病人送到监护病房后进一步的恢复、呼吸机的操作 使用、心肺监护的使用、输液和肠道外营养支持等； 6.了解回外科病房后用药方式与药物调整、伤口愈合、院 内感染预防、健康教育、出院后的进一步康复计划等。 评价者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔 接和对病人的处理正确与否作出最后评价。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环 节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
医院评审追踪检查法新在哪里
健康报/2011年/8月/29日/第005版管理周刊医院评审“追踪检查法”新在哪里中国医院协会张振伟中国医院协会自2000年起受卫生部医政司、医管司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医院质量与安全管理的年度例行评价活动，至今已11年。
三级甲等医院评价活动主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，每年修订的评价标准中都纳入同期国际、国内最新的医院质量管理理念，实施管理系统与个案追踪检查方法，实现质量指标深入临床内涵、结论对医院持续改进活动产生指导的价值。
2010年度对18所三甲医院例行的评价活动中我们引入了追踪检查法对医院进行评价。
“追踪检查法”有两个“首次”我国医院评审活动第一阶段（2000~2002年）的标准是以“结构质量”为主，保持与第一周期评审标准的连贯性，如2000年起步时的重点是药品使用、感染管理、护理管理、住院病历质量与患者满意度调查等项目；第二阶段（2003~2005年）的标准是以“结构+结果质量”为主；第三阶段（2006~2009年）的标准包含“结构+过程+结果质量”，标准中分步重点增加了“CHA 《患者安全目标》、六个单病种核心质量监控指标与不良事件报告”等内容。
我们对2010年度18所三甲医院的例行评价活动除延续了2009年度的内容外，首次使用了《三级综合医院评审标准（2011版）》，首次从北京市卫生局信息中心调取了2006年至2010年住院病历首页全部信息数据。
评价专家库成员由具有5~10年以上医院管理、医疗管理、护理管理经验，具有副高以上职称人员组成，每年接受一次培训，其中一半以上专家参加本评价培训5次以上，一半以上专家参加本评价活动5年以上。
专家在外院是外审员，在本院是内审员，并参加“评价标准”修订工作。
新评价分六大项目第一，追踪检查法执行的是“三级综合医院评审标准”中22条核心标准。
此外，包括第二章第三节急诊管理、第四章第八节重症医学科管理与持续改进、第四章第十四节药事和药物使用管理与持续改进、第四章第十六节病理质量管理与持续改进及第四章第十九节医院感染质量管理与持续改进。
1.追踪检查法(TM)
门诊或急诊入院
评价者
访谈人员： 患者和家属、医师、护士
评价要点：
患者身份识别，患者评估，宣教， 医疗安全，三级查房，病历质量， 医嘱，交接班，抗生素应用，疼 痛评估，应急管理
医
医技科室
疗
组
访谈人员：
评价要点：
追
医护人员，患者和家属
踪
危急值，患者身份识别，患者评 估，部门沟通，急救应急准备等
地
药剂科
图
of Care
其他 Other
个案追踪的标准评估机会
个案追踪（追踪医疗服务提供过程）
评价者
医院管理
访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、 质量主管、其他部门主管
质量管理部门
评价要点：
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
与感染预防控制及特殊用药的患者 需门诊随访患者
3.1 个案追踪—方法 自由选择检查起点
以刚住院为起点
以急诊就诊为起点
以今日在院的病房、手术室和检查室为起点 以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括 检验科、放射科、心导管等
3.1.1 个案追踪案例（护理组）
急诊
介入
需求、权力
CCU
病房
检查科室
过程细节
评价要点：
身份识别，手术部位确认，术前准备， 麻醉护理，抗生素使用，感控，术中 管理，术后监护
踪
污物间
地
供应室
图
访谈人员：
评价要点：
访谈人员：
评价要点：
护士，清洁工
废弃物分类与处理，针扎 处理，清洁工具管理
护士长，护士，相关科 室护理人员
等级医院评审现场追踪检查
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重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
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个案追踪
追踪检查之三：
等级医院内审员培训之追踪方法学介绍
等级医院内审员培训之追踪方法学介绍医院内审员培训资料追踪方法学在等级医院评审中的应用一、概念追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。
追踪方法学强调的是现场的评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。
它突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念，这也是本轮医院评审的重要创新点。
二、追踪方法与传统方法比较传统方法的缺点：1、评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。
2、忽略了以病人为中心，而是3以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。
3、对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：1、追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功能的结果面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法。
2、“灵活性”是追踪方法学的关键。
它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们是如何做出决策的。
3、追踪方法学注重利用信息系统和数据。
在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患者的治疗、护理、服务过程。
4、追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。
三、追踪方法分类（个案追踪和系统追踪）个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院（第一现场）到出院后所接受的所有医疗服务活动。
系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。
追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。