骨科病历书写
骨科病历书写PPT课件
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。
骨科病历书写
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
骨科门诊病历书写范文
骨科门诊病历书写范文就诊日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：李某性别：男年龄：65岁联系电话：xxxxxxxxxx主诉：患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀，无明显外伤史，逐渐加重并影响行走能力。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
家族史：无特殊。
体格检查：患者一般情况尚可，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率80次/分钟。
查体左膝关节红肿，压痛明显，活动受限，无明显畸形。
辅助检查：1. X线检查：左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄，骨质增生明显。
2. 血常规：白细胞计数正常，血沉正常。
初步诊断：左膝关节骨性关节炎治疗计划：1. 给予非甾体抗炎药物（如布洛芬）口服，缓解疼痛和炎症反应。
2. 建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗、康复训练等，促进关节功能恢复。
3. 避免过度活动和负重，减轻关节负担。
4. 定期复查并调整治疗方案。
随访计划：患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日，根据患者症状和体征的改善情况，进一步评估治疗效果，调整治疗方案。
注意事项：1. 患者需注意药物的使用方法和副作用，如胃溃疡、出血等不良反应。
2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标，以评估药物的安全性和疗效。
以上为骨科门诊病历书写范文，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑，因此还需结合医生的具体意见进行调整。
骨科住院病历书写规范及案例(精华版)
骨科病历书写规范及案例一、现病史1．损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
2．炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
3．有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’．肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史1．结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2．有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
3．损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史1．先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
2．结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查1．一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0º，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0º（伸）→30º（屈）25º（收）→30o（展）脊柱活动：记录如下：45º（屈）30º（左）30º（右）20º（伸）助几测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（），痛觉边缘标记用锐角（），温度觉边缘标记用继续波良线（~ ~ ~ ~ ~ ~），深感觉边缘标记用圆圈（00000），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△△）表示。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
骨科大病历模板
骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写，此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛，胀a.起病时间与诱因(1分)痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木时间、性质、程度描述:，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无伴随病情，症状与体征恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。
患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。
就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。
二便等)(0.5分)病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。
仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好;有青霉素过敏史，皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接种，否认输血史。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
骨科的病历书写范文
骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。
本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。
病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。
例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。
可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。
例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。
2.家族病史：父亲有冠心病病史。
3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。
4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。
查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。
对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。
检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。
例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。
2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。
3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。
4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。
诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。
在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。
例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。
2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。
结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。
在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
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无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7 日后行手 术治疗。 ➢ 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者，常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身情况许可， 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
➢ （四）影像学检查、实验室及其他检查
➢ X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查，一般要求病人入院后24小时内完成。
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
骨突点的标志是否正常。
➢ 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
➢ 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
➢ 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
➢ （一）一般资料
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
➢ （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家 族史 。
➢ （三）全身体格检查
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
➢ 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
➢ 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
骨科病历书写
骨科病历书写
概述
病历书写的种类：
1.住院期间的病历 包括：住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
2.门诊病历（包括急诊病历）
骨科病历书写
病历书写的基本要求
➢ 严肃认真、客观如实 ➢ 系统完整、条理清楚 ➢ 语言规范、描述准确 ➢ 字迹清晰、切记涂改
➢ （五）诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
➢ （六）鉴别诊断
临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其他疾病的可能的诊断。
➢ （七）初步诊断
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
➢ （八）诊疗计划
例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案： ➢ 1.骨科常规护理，防褥护理 ➢ 2.完善入院各项检查
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
➢ 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、 畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
➢ 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其 是激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
➢ 5.个人史
角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—体格检 ② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，
如：职业、经历、劳力及工作情况等。
➢ 6.家族史
如：家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况 等病史。
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
➢ 视诊
① 患肢姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。 ② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其
性质等。 ③ 头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成
等.
骨科病历书写
完整病历的格式（二）
➢ 入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要
➢ 病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过
➢ 会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊断、进一步检查及诊疗的意见 ➢ 转科记录
病人住院期间出现其它科情况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科记录 ➢ 出院记录 ➢ 死亡记录
➢ （3）肩关节检查
例如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、 岗上肌腱断裂试验等。
骨科病历书写
骨科病历书写
概
述
➢ 定义：
病历，是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。
骨科病历书写
概述
病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
➢ 神经系统检查 排查周围神经损伤
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
➢ （1）颈部检查
例如：
① 颈椎活动的检查 ② 分离试验 ③ 颈椎间孔挤压试验 ④ 臂丛神经牵拉试验
➢ （2）腰背部检查
例如： ① 直腿抬高试验 ② 拾物试验 ③ 仰卧挺腹试验 ④ 背伸试验
骨科病历书写
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
骨科病历书写
完整病历的格式（一）—住院病历
➢ 5.骨折三期辩证用药：
➢ （一）初期 1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。
➢ （二）中期 3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。
➢ （三）后期 7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸