手法整复知情同意书

****中医院

手法整复知情同意书

患者姓名性别年龄病历号首先感谢您对我们的信任。源远流长的中医正骨疗法结合现代医疗技术，以“不开刀、痛苦小、功能好、疗程短、合并症少”为特色，治疗骨折、关节脱位等骨伤疾病，深受广大患者的欢迎。我们将严格遵守医疗操作规范，以良好的医术医德为患者治疗。但由于目前医学还有许多未知的领域，患者也存在个体差异，疾病的变化各不相同，同样的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何治疗都具有一定的风险，有些是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

患者主因来我院就诊。诊断为

依据病情需要，拟行骨折（脱位）手法整复外固定术。既往曾患有可能出现的并发症和风险如下：

1.麻醉意外，严重者可致休克。

2.整复固定期内心脑血管意外、肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉血栓形成等。

3.有时一次整复不能良好复位,治疗须分次进行才能达到更好的效果。

4.整复固定期内骨折断端复位固定困难，位置不佳，必要时需行手术治疗。

5.不恰当的功能锻炼或负重，及其他一些意外情况，可能导致肢体功能恢复不满意，运动功能、关节功能受限。及骨折不愈合，延迟愈合或畸形愈合等。

6.手法整复并不能使骨折断端达到解剖复位，其目的是使骨折断端达到功能复位，通过外固定及适时锻炼使伤肢达到良好的功能恢复。

7.整复固定后如出现伤肢远端如指（趾）的麻木、感觉异常、疼痛、发凉、苍白或青紫等考虑因伤肢肿胀致血运障碍，请立即来我院复诊。如固定物松动也请随时复诊。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和

风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细

胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日患者家属签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日