骨筋膜室综合征

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五 临床表现及诊断
• （一）早期临床诊断依据：
1 持续性剧烈疼痛 即持续加重不缓解。是最普遍 最可靠的症状。
特点：1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释， 常呈深在性烧灼状，超出骨折区的范围。
2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重 3）止痛药不能缓解 缓解---肌肉完全坏死 2 肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征 尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查
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• 注意：
• 此时足以造成小动静脉毛细血管关闭， 组织缺血，但距动脉收缩压有较大压力 差，对其影响小，动脉搏动仍存在，并 可存在肢体远端毛细血管的充盈。
• 因此应避免把动脉搏动是否存在作为诊 断筋膜间隔综合症严重程度的指征。否 则，可能因动脉损伤并血栓形成，最终 因肌肉坏死行截肢术
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缺血耐受性：肌肉<神经<皮肤
• 肌肉：2-4/4h---坏死 1月---坏死肌肉纤维化--挛缩 3-4月----挛缩畸形出现。 上肢：屈腕屈指骨间肌挛缩畸形 （Volkmann） 下肢：马蹄内翻畸形。
• 神经：30min----神经功能障碍 6h ----不完全坏死，部分功能障碍 12h/12-24h后-----永久性功能障碍。
• 高危人群：青壮年骨折后。 由于青壮年肌肉粗壮发达， 能承受肌肉肿胀的有效间 隙相比老年人小
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三 病因：筋膜室内压力增高
• （解剖因素：室壁是坚韧无弹性）
• 1 筋膜室内容物体积骤增 （1）肢体创伤骨折后出血、水肿 （2）严重软组织挤压伤 、挫伤 （3）肢体血管损伤（断裂痉挛栓塞） （4）肢体血管损伤修复后， 反应性肿胀及再 灌注损伤。（通透性↑↑）
• 如果不能触及动脉搏动常常是动脉损伤而不是 间隔内在压力增高的结果，最好做动脉造影明 确诊断。
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六 治疗（早诊断早治疗）
• (一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）： 强调综合治疗应早期规范，要特别重视
甘露醇的应用
1）适应症：
病程在 6小时内//骨筋膜室综合症早期//Whiteside 法测压<30ｍｍＨｇ。---------可以保守治疗
骨筋膜室综合征
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一 定义
• 指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内的 肌肉及神经缺血而发生肌肉挛缩，甚至 肌肉坏死及神经
• 是四肢损伤的严重并发症，发病急，进 展快，不及时诊治，可产生严重肢体功 能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功 能衰竭危及生命。
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二 解剖
• 是由骨、骨间膜、肌间隔 和深筋膜所形成的间室
骨筋膜室内压：正常<10ｍｍＨｇ 10-30ｍｍＨｇ -----增高 30～40ｍｍＨｇ------明显增高 被认为是骨筋膜室综合征的迫近期
> 30/比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ-----可确诊
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2 组织液压测量仪 /近红外光谱/ 肌内氧分压和
腓深神经反应电位。
3 胫前间隙无损伤测压法：无需任何装置
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四 病理变化
• (一）局部变化：
1 室内容物体积↑ +室壁坚韧无弹性
→恶性循环圈：内容物体积↑--室内压↑--血液回流受阻
--毛细血管静水压↑ --渗出↑ --内容物体积↑↑
→筋膜室内压力↑↑（缺血-肿胀-缺血）
→室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。
2 室内压力增高大于30ｍｍＨｇ/比动脉舒张压 低10-30ｍｍＨｇ（临界压） ，肌性小动脉主 动闭合→缺血进行性加重。
是神经缺血最敏感的早期体征。 • 1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断/符合2 、
3 、 5三项可诊断/压力测定可确诊。 • 值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期
症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象
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• 2 晚期临床表现是：
• 典型的5Ｐ征：
无痛
Painlessness
苍白或大理石花纹 Pallor
尚可存在。
3 肌肉被动牵拉痛 最重要的体征 被动牵拉实验（+） (肌肉缺血的早期表现)。
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4 血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色 发紫。
5 肌肉活动受限。（主动） 6 神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍 主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。 Rollins报告皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)
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（二）全身病理变化：
• 1）低血压和休克 软组织的坏死--析出大量血浆和体液--渗出毛 细血管--低血压和休克。
• 2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒 大量肌组织坏死--释放出大量肌红蛋白和钾 离子--毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症 →挤压综合征
• 3）急性肾衰 继续发展--急性肾衰难以避免。
• 室壁是坚韧而缺乏弹性的 深筋膜、骨壁或骨间膜
• 室内为丰富的肌肉组织、 神经、血管。
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• 如小腿、前臂、手、足、 大腿、臀部等。
• 上肢好发于前臂，掌、背 侧间隙。
• 下肢好发于小腿，四个间 隔，（5个：+独立的胫后 肌间隙）
• 发生率最高小腿前室，其 次深后室和外侧室，再次 前臂掌室
感觉异常
Paresthesia
麻痹
Paralysis
无脉
Pulselessness
• 常表示病情已进入后期阶段。
• 缺血对神经及肌肉组织造成的损害已不可逆转, 并出现往往已失去最佳治疗机会
• 导致肢体残废甚至截肢的严重后果。
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（三）检查
诊断骨筋膜室综合征金标准：测定室内组织的压力 Whiteside法：简单有效
于趾长伸肌腱与胫前肌腱之间触及动脉搏动， 此位置上放置听诊器，患者平卧，患肢尽量 抬高，缓缓放下，闻及动脉搏动音后继续缓 缓放下至声音消失。测声音消失的平面距肱 动脉平面的高度（H），再测肘窝血压。
• 胫前间隙内压力＝肱动脉舒张压－0.8*隔内压力很少高到闭塞其内 主要动脉血流，压力常低于舒张压。因此应避 免把动脉搏动是否存在作为诊断筋膜间隔综合 症严重程度的指征。否则，可能因动脉损伤并 血栓形成，最终因肌肉坏死行截肢术。
• 2 筋膜室容积骤减 （1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定 （2） 昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下 （3） 筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿） （4） 抗休克裤 （ >40mmHg易发15-40安全又止血） 3 慢性筋膜室综合征 ：新兵及运动员可见（前室功能丧失，运 动后发作，休息后缓解）