麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准
麻醉科考核评价标准
3、镇痛效果正确评价，有记录
1、无规范扣2分
2、提问、掌握不熟悉扣0.5分
3、无评价、无记录扣1分.
5
五、麻醉科与输血科的有效沟通严格掌握术中输血适应证
合理、安全输血、合理用血
1、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指证
2、有麻醉科与输血科沟通的流程
3、有手术用血评估和用血疗效评估
4、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改
2、按规定内容书写麻醉单。
3、麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。
4、麻醉师参与手术安全核查并签字。
5、麻醉单及相关记录真实、准确完整、符合规范。
查看麻醉单，一项不规范扣0.2分。
麻醉单记录不完整缺一项扣0.1分
3
7、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范
1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范及流程。（1、有及时报告的流程，2、处理过程应该得到上级医师的指导，3、处理过程记录于病历、麻醉单中）2、麻醉医师对规范和流程熟悉。3、有预防麻醉意外与并发症的措施并落实到位。
1
7、制定本科室突发事件应急预案、医护人员熟练掌握
基本要求：1、急危重患者应急预案。2、纠纷应急预案。3、非医疗事件应急预案4、医疗事故应急预案等。
无不得分，内容不完整缺一项扣0.1分，医护人员不熟悉1人扣0.1分。
1
二、患者安全目标与持续改进
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
1、在麻醉中，必须严格执行查对制度应至少、同时使用姓名、性别、床号二种方法确认患者身份。
5
4、具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻
1、麻醉医师为每位患者制定麻醉计划。
2、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访
麻醉科室质量安全管理与持续改进评价标准
4.对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话。
2
2
2
2
4
1.科室制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求有记录.
2。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具通畅，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
2
2
四
、医疗核心制度
2
1。重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度、手术核查制度、手术室安全管理制度等工作制度。
2.科内员工了解并得到落实。
1
2
10
1。术前进行麻醉访视,签订麻醉同意书。
2.有患者麻醉前病情评估，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围.
（2）手术风险评估.
（3）术前麻醉准备。
2.有诊疗常规和操作规范培训情况记录。
3.医师熟悉诊疗常规及技术操作规范.
1
1
1
4
1.有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。
4
4
1.有麻醉设备操作规程，
2。麻醉师能熟练操作麻醉设备，有使用记录.
3.麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录。
4.手术药品和器材有适度存储
1
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1
三
1
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术后随访：
1。麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。
2.应按规定时限去病区查看手术患者，向责任护士交代注意事项,并做记录。
3。有术后随访记录,记录完善。
麻醉科质量安全管理与持续改进方案范本
麻醉科质量安全管理与持续改进方案前言麻醉科质量安全管理是现代医院管理中的重要环节，该环节的效果直接关系到患者的健康安全问题。
麻醉科强调发现问题和解决问题的能力，加强队伍建设，提高医护人员素质、技能和意识，营造优良的麻醉管理文化，建立规范、严密的预防保障机制，加强传染病管理，确保手术患者安全，提高麻醉科服务管理水平。
本文将从麻醉科的质量安全管理和持续改进方案两个方面入手，介绍如何有效提高麻醉科的服务质量和安全性。
麻醉科质量安全管理建立健全的质量管理制度麻醉科的质量管理制度包括文件和制度规定两个方面。
文件包括工作人员档案、记录表、通讯录、手术巡查等文件；规定包括医疗器械使用、手术室准备、人员管理等制度规定。
建立健全的质量管理制度能够实现麻醉科信息的全面管理，工作过程的规范化，提高工作效率和减少工作失误，确保手术患者的安全。
强化医患沟通和交流麻醉科医生和患者之间的沟通和交流是医院管理中非常重要的一部分。
它能促进医生对患者情况的全面了解，更好地为患者提供服务，减少医疗事故的发生。
麻醉科医生应该在与患者沟通的同时，详细记录患者的病史、用药、手术过程和不良反应等信息，形成麻醉档案，以便于日后的管理和回顾。
加强职业技能培训麻醉科是一个涉及多个学科知识的综合性专业，医院应该通过培训等方式，不断提高医护人员的职业技能水平，以确保手术患者的安全。
麻醉医生需要不断提高自身的专业技术水平和临床经验，充分掌握先进的麻醉技术知识，并能灵活、熟练地运用于实际工作中。
同时，医护人员需要具备协同作战的能力，能够与其他科室进行紧密配合，在各自分工的基础上，提高工作的效率和质量。
麻醉科持续改进方案开展质量安全评估麻醉科应该对自己的工作进行定期评估，找出工作和管理中存在的问题，及时予以整改。
评估内容包括质量管理制度、工作流程、设备和药品管理、职业技能水平、医患关系等方面。
评估结果可以统计为指标数据，并与以往数据相比较，以反映工作改进的方向和程度。
麻醉科医疗质量与安全管理持续改进评级标准(80分)(试行)
0.5
1、查输血病历：查输血知情同意书，缺一例
级管理制度
书
扣0.25分，无输血指证输血，发现一例扣0.5分，无输血前评价，发现一例扣0∙5分；
2、查科室临床用血管理小组活动记录，每月一次是否对术中用血进行总结、分析、评价，无扣1分，无内涵扣0.5分；
3、查科室输血不良反应记录及处理记录，发现漏登一例扣0.5分。
1
措施并落实
问题描述不具体每例扣0.3分，扣完为止；
4、科室每月无月评析记录扣0.25分；无整改情况扣0.25分。
5、科室未留存的二级质控整改通知单扣0.25分，医院质控发现问题发现一例未整改扣0.5分；
4分
2、制定科室专业发展计划和主治医师以上人员的外出进修计划（本科室），做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有科室业务学习相关记录。全员参与医疗质量与安全管理持续改进的全过程
⑥术后随访率100%
1
4分
2、严格落实手术安全核查和手术风险评估制度。
①落实手术风险评估制度，手术风险评估表填写完整；
2
查手术病例
1、手术安全核查表填写完整，发现一处不完
整扣0.5分；
2、手术风险评估表填写完整，发现一例不完整扣0.5分；
②落实三方安全核查制度，手术安全核查表项目填写完整；
2
5分
3、授权管理
1
会诊医师不符合规定每次扣0.5分；未按时会诊，发现一次扣0∙5分。
②是否按规定要求会诊，急会诊是否具体到分钟（平会诊24小时内、急会诊10分钟内）
1
4分
2、落疑难病历、术前病历讨论制度：
①符合标准的病例全部进行讨论
0.5
1、缺一份疑难/术前病例讨论扣1分，一例无内涵扣0.5分；
麻醉科工作持续改进方案
麻醉科工作持续改进方案麻醉科在医院中具有非常重要的地位，其主要职责是为需要进行手术或其他治疗的患者提供麻醉服务。
为了保证患者的安全和手术的成功，麻醉科医生需要在不断改进自己工作的基础上积极应对各种挑战。
本文将从以下三个方面介绍麻醉科工作持续改进方案：一、优化患者管理策略首先，为了确保患者的安全，麻醉科医生需要优化患者管理策略，包括术前评估、麻醉策略、术中监测以及术后管理等方面。
1、术前评估术前评估是麻醉前最重要的一个环节，它可以有效减少术中和术后的并发症。
麻醉科医生需要认真了解患者的病史、生理状态、麻醉史和药物过敏等信息，明确患者的风险因素，制定合理的麻醉计划。
此外，麻醉科医生还需要主动沟通患者的疑虑和想法，消除患者的恐惧和焦虑。
2、麻醉策略不同的手术需要不同的麻醉策略，麻醉科医生需要根据手术类型、患者病情和术中情况等因素，制定合理的麻醉策略。
在技术上，应选择最适合患者的麻醉方法，尽量减小手术风险。
3、术中监测在手术过程中，麻醉科医生需要对患者的生命体征进行监测，注意呼吸、循环和神经系统等方面，及时发现并处理术中出现的异常情况。
4、术后管理麻醉后患者血压、心率等生命体征的监测也是十分重要的，必须配备合适的监护设备及专业医护人员进行管理，以确保患者安全。
二、提高自身综合素质其次，为了在工作中更好地服务患者，麻醉科医生需要不断提高自身综合素质，包括技术水平、个人素养、沟通能力等方面。
1、技术水平作为麻醉科医生，必须要熟练掌握各种麻醉技术、手段和常用药物，不断学习和掌握新技术、新知识，保证技术的全面性和更新性。
2、个人素养麻醉科医生需要具备良好的职业道德，自律、诚信、责任心等基本品质是医生从事工作的基本要求。
3、沟通能力麻醉科医生是医院内部各科室之间的重要纽带，与其他科室的医生和护士进行沟通、协调十分重要，需要加强自己的沟通能力，尤其是在紧急手术和危重病人的处理中，需要随时做出决策。
三、加强科研与质量管理最后，麻醉科医生需要加强科研和质量管理，不断提高科研水平和质量意识，保证医疗服务水平。
麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准
麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准麻醉科, 质量, 评价, 改进, 管理2010 208、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。
麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
有健全的管理制度。
9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。
患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成11、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度'麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。
决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。
确定麻醉方①缺麻醉设备操作规程扣5分②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足扣5分无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。
询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。
①缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分③未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5分④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分⑤改变麻醉方案未按规定进行扣5分①重要制度不健全，每缺一项扣10分②工作中有违规表现，发现一人次扣2分③工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人①未进行术前麻醉查房扣5分②未签订手术麻醉同意书扣5分③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分⑤缺术前麻醉访视记录扣5分⑥未执行术前查对制度扣5分备注:总分300分，240分合格。
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、背景介绍麻醉科是医院重要的临床科室之一，负责为患者提供安全有效的麻醉和术后镇痛服务。
为了确保麻醉科的工作质量和安全，需要建立科学的质量安全管理体系，并定期进行持续改进。
本文档将介绍麻醉科的质量安全管理与持续改进方案。
二、质量安全管理方案2.1 质量目标设定为了提高麻醉科的质量水平，针对以下方面设定质量目标：•提高麻醉科手术成功率，降低术后并发症发生率；•提高麻醉科医生和护士的专业水平，加强团队合作；•加强对麻醉设备和药品的管理，保证其安全性和有效性；•提高患者的满意度，及时处理患者的投诉和意见。
2.2 质量管理流程基于质量目标，建立以下质量管理流程：1.术前准备：麻醉医生与患者进行面对面的沟通，了解患者的病史和合并症情况，评估患者的麻醉风险等级。
2.麻醉操作：麻醉医生根据患者的麻醉风险等级制定个性化的麻醉方案，并进行麻醉操作。
3.术中监测：麻醉护士负责监测患者的生命体征参数，及时发现异常情况并采取相应措施。
4.术后管理：麻醉医生和护士密切关注患者的术后情况，及时解除麻醉并进行术后镇痛。
5.质量评估：定期进行质量评估，包括对手术成功率、并发症发生率、患者满意度进行评估分析，找出问题并制定改进措施。
2.3 质量管理工具为了支持质量管理流程的实施，使用以下工具：•麻醉质量指标监测表：记录患者的麻醉相关指标，如术前评估、麻醉药物使用、术后镇痛效果等，定期分析指标数据，评估麻醉质量。
•术后患者满意度调查表：对患者进行满意度调查，了解他们对麻醉服务的评价，发现并解决问题。
•事故报告和分析表：记录麻醉科发生的事故，进行事故分析，找出事故的原因，并制定相应措施以防止类似事故再次发生。
三、持续改进方案3.1 改进机制为了持续改进麻醉科的工作质量和安全，建立以下改进机制：•麻醉科质量与安全小组：建立麻醉科质量与安全小组，定期召开会议，讨论并制定改进计划，推动改进措施的实施。
•问题反馈与解决机制：建立患者和医务人员的问题反馈机制，及时解决他们的问题和意见，改进工作流程。
麻醉科质量安全管理与持续改进方案
麻醉科质量安全管理与持续改进方案一、前言随着医疗技术和医疗服务水平的提升，麻醉科在医疗卫生事业中的地位不断上升。
麻醉科质量安全管理与持续改进方案是为了提高麻醉医疗质量，确保患者安全，提升服务水平，推动麻醉科持续发展的重要举措。
本方案旨在通过全程化、精细化研判，提高医疗技术水平，保障患者生命健康。
二、麻醉科质量安全管理目标1. 降低麻醉相关并发症发生率，提高患者围手术期安全。
2. 提高麻醉质量和满意度，提升患者舒适度。
3. 加强麻醉医师培训，提高麻醉技术水平和医疗服务能力。
4. 优化麻醉工作流程，提高工作效率和质量。
5. 建立完善的麻醉质量管理体系，持续改进麻醉工作。
三、麻醉科质量安全管理与持续改进措施1. 加强麻醉医师培训与教育（1）开展麻醉相关知识培训，提高麻醉医师的理论水平。
（2）加强麻醉技能操作培训，提高麻醉医师的实践能力。
（3）组织学术交流，促进麻醉医师之间的经验分享和合作。
2. 完善麻醉前评估和讨论制度（1）实行麻醉医师资格分级授权管理，明确各级麻醉医师的权限和职责。
（2）建立麻醉前病情评估体系，全面评估患者病情和麻醉风险。
（3）加强麻醉前讨论，确保麻醉方案的合理性和安全性。
3. 提高麻醉设备与管理水平（1）检查和更新麻醉设备，确保设备正常运行。
（2）建立设备维护和检修制度，定期对麻醉设备进行检查和维护。
（3）提高麻醉护士和技师的专业水平，确保设备使用的安全性。
4. 优化麻醉药物选择与使用（1）结合患者病情等因素，选择合适的麻醉药物。
（2）加强药物管理，建立药物追溯制度，确保药物安全。
（3）关注药物不良反应，建立药物监测和预警机制。
5. 完善麻醉手术流程与紧急应对能力（1）制定详细的麻醉手术流程，明确各个环节的标准和要求。
（2）加强麻醉术中监护，确保患者生命体征的稳定性。
（3）提高麻醉医师的紧急应对能力，加强应急预案的制定和演练。
6. 建立麻醉质量管理与持续改进机制（1）设立麻醉质量管理小组，负责麻醉质量管理和监督。
麻醉管理与持续改进评审标准实施细则
实到位。
1.2.2有麻醉意外与并发症处理规范。
C
1.2.2.C.1
有麻醉意外与并发症处理规范与流程。
1.2.2.C.2
麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项
处理措施。
1.2.2.C.3
变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医
师同意，家属知情，并记录。
B
1.2.2.B.1
B
1.2.1.B.1
主管部门有检查、分析、反馈。
A
1.2.1.A.1
持续改进有成效，麻醉效果评价规范。
1.3有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
1.3.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
C
1.3.1.C.1
麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1∶3。
B
1.2.3.B.1
科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有
定期自查、分析、整改。
1.2.3.B.2
主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监
管。
A
1.2.3.A.1
持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、
准确、完整，符合规范。
1.2.4有麻醉效果评价。
C
1.2.1.C.1
有麻醉效果评价的规范与流程，并落实。
1.1.1建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
C
1.1.1.C.1
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范。
1.1.1.C.2
对相关人员进行定期培训。
1.1.1.C.3
麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇
痛治疗效果有评价，有记录。
B
1.1.1.B.1
麻醉科医疗质量与安全管理规定工作职责评价标准
麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下,对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改;2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施;3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素,包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等,责任落实到人;4. 依据检查情况提出缺陷改进措施,并监督整改措施的落实,将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据;5. 收集与本科室有关的医疗质量问题,每季度至少召开一次科室质控小组会议,讨论内容写入科室质控小组活动记录本,内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施;6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况,以及对加强质量管理工作控制的意见和建议;7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议,反映问题、提出整改措施;二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下,负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施;2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查,负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查,并监督具体整改措施的落实;3.定期召开诊疗小组质量控制会议,讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施,并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议;三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度,落实各项法律法规和规章制度,确保医疗质量控制制度及措施的正确实施;麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度及工作职责;一、组织机构一成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作;组长：高宝柱副组长：武毅成员：邢金城华伟瞿秋二科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作;组长：邢金城华伟瞿秋成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分;一医疗指标1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率≤%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；3.急危重症抢救成功率≥80%；4.院内急会诊到位时间≤10分钟；5.甲级病案率≥90%；6.药品比例≤28%；7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；8.完成指令性任务比例100%；9.各种神经组滞成功率≥90％；10.硬膜外阻滞成功率≥95%；11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院≤%；12.年医疗事故发生率0；13.非危重病人死亡率≤%；14.术前访视、术后随访率100％；15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；16.“三基”考核合格率100％；17.麻醉记录单书写合格率≥98％；18.技术操作实施麻醉操作和术中监护合格率100％；19.硬膜穿破发生率＜％；20.抢救设备完好率100％；21.消毒灭菌合格率100％；22.麻醉机性能完好率100％；23.麻醉效果评级标准;二规章制度1.落实科级质量管理组织建设制度1科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作;2各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容;2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作;1首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗,及时完成病历书写;需要请相关科室会诊时及时联系会诊,根据会诊意见做进一步处置,并认真及时记录会诊意见;2查房制度：严格按照制度要求及时查房;负责麻醉者,在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果,详细检查病员,了解思想情况,确定麻醉方式;重大手术,与术者一起参加术前讨沦,共同制定麻醉方案;3病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;4会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续;5危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行,强调危重患者抢救一般由科主任或主任副主任医师组织并主持,科主任或主任副主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救,并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门;抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录;建立并严格执行本科室危重患者抢救流程,抢救器械及药品完好率100%;6值班与交接班制度：按照我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救,在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录;7病历书写基本规范与管理制度：建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织;严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历; 科室病案质量控制小组组长：宋铁鹰科室病案质量控制小组成员：科主任指定人员科室定期进行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中;8临床用血审核制度：执行临床输血技术规范,输血前完善相关检查,履行告知义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字;9有创诊疗管理及准入制度：严格按照医师资质进行相关操作,杜绝非法执业现象；有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲自与患者或其代理人沟通;履行告知医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求;新技术新项目按照我院规定实施;10医疗技术准入制度：按照我院医疗技术和专业人员资格准入制度、手术分级管理制度、关于开展新技术新项目工作的要求实施;科室应定期对医师资质、医疗技术及手术医师分级进行考核,按要求进行诊疗工作;11查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求,在诊疗各个环节杜绝各类差错; ①麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核对表中内容依次提问患者身份姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对照病历逐项核对并回答; ②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容; ③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容;④三方核对人确认后签字;当核对人为非本院医师时,应当由上级医师复核后签字确认; ⑤手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作;三病历书写质量1、病历书写格式及内容符合卫生部病历书写规范、医疗机构病历书写规范细则及我院要求;重点要求：1会诊制度体现在及时完成会诊要求,会诊申请单书写符合要求,会诊结果应在病程中体现;2麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行;麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求;2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求,重点有：1运行病历中的相关内容应严格按照时限完成;2麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行,强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时,实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书,麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求; 3上级医师查房后及时审核、签字;4 按照我院会诊制度及时完成会诊工作;四按时组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核,提高业务水平;五强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以杜绝医疗事故,减少医疗纠纷,保障患者安全和医疗安全;六医疗安全及医疗风险监控1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估,并在病历中体现;2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施;3.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错;4.告知制度：按照我院相关文件规定,麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施,并在病历中记录;5.重大及特殊病历抢救报告制度;6.危急值报告制度;7.不良事件上报制度：按时进行排查,及时发现各种不良因素,鼓励非惩罚性主动报告制度;8.其他：认真执行我院相关制度; 1麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏,具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作; 2担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估ASA风险评估,确定麻醉方式,开好麻醉前医嘱,我院基本上会有手术医生开出术前医嘱;并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结;3术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备;术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应当及时补充;4麻醉医师按计划实施麻醉,严格执行技术操作常规和查对制度,在麻醉期间要坚守岗位,术中密切监测患者的病情变化,及时做出判断和处理,严格三级医师负责制,遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理;术中认真填写麻醉记录;5实习、进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业;6术毕,待患者基本恢复后,护送患者回病房或麻醉恢复室,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚,并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项;7进入麻醉后恢复室,待患者清醒,肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分,必须达到4分以上才能离开麻醉后复室;8如遇到患者苏醒意外延长,或呼吸循环等功能不稳定者,应当积极查找原因,及时处理,并考虑转ICU,以免延误病情; 9术后24小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理;10急诊手术前的准备时间较短,但也应当尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术;11麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度;如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录;12有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备;三、科室管理计划及措施1.认真完成医院的各项医疗任务指标;2.每年度制定科室年度质控计划,并按时完成;3.质量控制小组定期分析科内医护方面存在的质量问题,并提出改进措施;4.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高;5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩;麻醉科质量与安全评价。
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②缺“新开展有创操作报批制度”扣5分
③未开展新技术新业务工作培训扣2分
④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分
⑤缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣2分
⑤无科室工作统计资料扣2分
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质
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4、建立科室质量考核评价标准和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。
②药品管理制度与程序未得到切实执行,或发现变质、过期药品扣5分
“三基”“三严”培训，提高医务人员业务水平
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16、制定全员培训计划，“三基”“三严”质量培训规划、制度并实施。对员工进行心肺复苏、“五机”“八包”等急救及操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。
④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分
⑤改变麻醉方案未按规定进行扣5分
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11、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实
①重要制度不健全，每缺一项扣10分
②工作中有违规表现，发现一人次扣2分
③工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人
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12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者
⑧未登记、讨论发生的差错事故扣2分/例
5
18、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。
①科室人员对“异常医疗请示报告制度”不了解扣2分/人
②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣2分。
10
19、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，有科室“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
①抽查科室培训讲稿或相关记录，缺人员培训计划、无培训管理制度扣1分
②缺培训记录
③抽查考核不合格，每人次扣0.5分
医
疗
安
全
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17、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论。
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9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成
①缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分
②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分
③未落实麻与持续改进评价标准
麻醉科,质量,评价,改进,管理
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
得分
依
法
执
业
规
范
行
医
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1、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；国外医务人员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。
①未进行术前麻醉查房扣5分
②未签订手术麻醉同意书扣5分
③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分
④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分
⑤缺术前麻醉访视记录扣5分
⑥未执行术前查对制度扣5分
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13、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈话，落实查对制度
①术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测扣5分
②缺术中麻醉记录及效果评定记录扣5分
③术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字扣5分
④未落实查对制度扣5分
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14、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录
年
①发现1位人员不具备执业资格扣5分
②超过本注册范围执业，每人扣3分
③区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣3分（会诊除外）
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2、医务人员对《执业医师法》等相关法律法规知晓
①抽查5位医务人员了解其对《执业医师法》等相关法律法规知晓情况, 1人答不对扣2分
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3、积极引进新技术新业务，建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”。有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分
②缺科室质量管理小组及制度扣4分
③缺科室质量控制标准扣4分
④缺定期进行质量评价的记录扣1分/次
⑤科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分
⑥未建立工作考核标准和评价方法各扣4分
⑦未落实质控计划和措施扣3分
①缺诊疗常规和操作规范扣5分
②未落实诊疗常规和操作规范扣5分
③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣5分
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7、有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施
①缺合理使用麻醉药品的规范扣5分
②无合理使用药品的督查记录及处理措施扣5分
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8、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。
①缺“危重患者管理制度”扣5分
②缺科室处理急危重症患者应急预案扣5分
③科室人员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣3分/人
④未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣5分
⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣3分
⑥科室对危重患者难以处置时未及时上报医教科，每漏报一次扣2分。
备注:总分300分，240分合格。
①缺人员紧急替代制度扣5分
②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通扣5分/人
③有工作人员出现脱岗扣5分/人次
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20、建立落实“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”要求熟练掌握、反应迅速。对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医教科。
⑧科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分
⑨各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人
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5、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。
①缺麻醉师资质管理评价制度扣5分
②未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分
③缺麻醉医师资质管理评价记录扣5分
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6、依据相关的法律法规，结合医院的实际情况，制定麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作
①科室人员对《条例》内容不了解扣2分/人
②缺科室组织学习《条例》计划及记录扣2分
③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序扣5分/人
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”扣5分
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序扣2分/人
⑥未建立医疗差错及事故登记本扣5分
⑦医疗差错或事故后未及时报告医教科，每漏报一次扣2分。
①缺苏醒判断标准扣5分
②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态扣5分
③未按规定时限查看患者扣5分
④未向责任护士交待术后注意事项扣5分
⑤缺术后随访记录扣5分
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11、对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到“三专”管理（专人、 专柜 、专册、 专用处方管理）有严格的使用管理规范与程序。
①麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存扣5分
①缺麻醉设备操作规程扣5分
②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分
③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分
手术药品和器材储备不足扣5分
无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。