14房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
房室结折返性心动过速的临床治疗体会
房室结折返性心动过速的临床治疗体会摘要】目的讨论房室结折返性心动过速诊疗体会。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论发作轻症者服适量镇静剂可能有效。
对发作频繁、持续时间长、症状明显及血流动力学不稳定者，需采用抗心律失常药物预防发作。
对发作频繁而药物治疗效果不理想者，导管消融因具有较高的安全性和有效性而成为这类患者的一线治疗方法。
【关键词】房室结折返性心动过速诊断治疗房室结折返性心动过速是PSVT的最常见类型，多无器质性心脏病，女性多于男性，频率为140-250次/分，节律规则。
阵发性心悸、头晕和四肢乏力是常见的临床表现。
1.急性期处理多数患者呈短暂发作，能自行或经刺激迷走神经后终止，持久而症状明显者应予以药物治疗，极少数需给予电转复或电起搏治疗。
(1)迷走神经刺激迷走神经刺激(如Valsalva法、颈动脉窦按摩、冷水面部浸浴等)可终止心动过速或影响房室传导，且发作后宜尽早进行，冷水面部浸浴对婴儿效果最好。
(2)抗心律失常药物无血流动力学障碍者首选腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂，如维拉帕米(异搏定，verapamil)、地尔硫桌(恬尔心，diltiazem)。
2)钙通道阻滞剂：能减少钙离子内流，延长房室结有效不应期，减慢传导。
用药之前应先试用刺激迷走神经的方法。
维拉帕米的推荐剂量为首剂5mg稀释后静注，3-5分钟注射完，常于静注后5分钟内起效，15分钟内达高峰浓度，15-30分钟内迅速下降，无效时隔30分钟再静注5-7.5mg。
地尔硫桌推荐剂量为首剂20mg，必要时再给予25-35mg，90%以上的PSVT在用药结束后5分钟内终止。
副作用有血压下降、心动过缓、房室传导阻滞，偶致心脏停搏。
有报道钙通道阻滞剂可导致循环衰竭，故在婴儿与新生儿中不推荐。
静脉应用负荷量的β受体阻滞剂后再给予钙通道阻滞剂的患者在PSVT终止后常可出现严重心动过缓。
3)普罗帕酮(心律平，propafenone)：属Ic类抗心律失常药，抑制快钠离子内流，减慢0相除极速度，使传导速度减慢，轻微延长动作电位及有效不应期。
基层医院开展射频消融术治疗室上性心动过速21例体会
基层医院开展射频消融术治疗室上性心动过速21例体会目的：通过总结本院射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）21例的临床资料，探讨这一技术在基层医院开展的疗效及安全性。
方法：回顾分析本院行射频消融术治疗阵发性室上性心动过速21例患者的临床资料。
结果：房室结折返性心动过速（A VNRT）14例，房室折返性心动过速（A VRT）7例，手术未成功2例，并发急性心包填塞1例，成功率90.5%，并发症率4.8%，无复发病例。
结论：射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的一项有效、安全微创手术，可以在各级基层医院开展。
标签：射频消融术；阵发性室上性心动过速；基层医院阵发性室上性心动过速是临床中常见的一种快速性心律失常，目前，射频消融术是能根治该病的一项有效方法，但由于该操作需借助电生理及影像学相关知识在心腔内完成，总体操作风险较大，故难以在基层医院开展，特别是西部基层医院。
现总结兴义市人民医院心血管内科2009-2011年行射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）21例患者的临床资料，就基层医院开展射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PVST）的有效性、方法及该手术在西部基层医院开展的安全性总结分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料21例患者均有多年阵发性心动过速发作史，表现为突发突止，均能明确描述心动过速发作时的不适感。
其中男16例，女5例，年龄17～75岁，平均年龄46岁。
术前15例有院外心动过速发作时心电图，4例入院后经食道调搏诱发明确诊断室上速，2例心腔内电生理检查明确，合并冠心病并冠脉内支架植入术后2例。
术前均未服用抗心律失常药物。
1.2 方法1.2.1 术前准备术前常规作12导联心电图、胸片、心脏彩超、查血电解质、凝血功能、输血前检查等完善相关检查。
术前没有心动过速发作时心电图者，均行食道调搏检查尽量诱发心动过速。
同时详细通俗地向患者及家属讲解阵发性室上性心动过速的发病机制及整个手术操作过程及可能所需的手术时间，让患者及家属有术前心理准备。
房室折返性心动过速总结
【疾病名】房室折返性心动过速【英文名】atrioventricular reentrant tachycardia【缩写】AVRT【别名】隐匿性房室附加束引起的室上性心动过速；隐匿性房室旁道折返性室上性心动过速；隐匿性旁路参与的预激综合征环形运动心动过速（WPW-CMT） 【ICD号】I47【概述】房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%。
AVRT发作时，根据折返激动的方式和心电图波形不同及电生理检查的特点，可分为下述四种类型。
1.前传型AVRT 主要为隐匿性预激所致的AVRT。
心电图呈窄QRS波心动过速，无预激波，符合阵发性室上性心动过速特点。
此型在AVRT中最多见，占整个AVRT的90%左右。
2.逆传型AVRT 由显性预激综合征所致。
心电图呈宽QRS波心动过速，有预激波。
临床上少见，约占AVRT的5%，实验室能诱发者约占10%。
3.多条旁路参与折返形成的AVRT 极少见。
心电图示心动过速，多呈左束支传导阻滞图形等特点。
4.无休止的前传型房室折返性心动过速 又称持续性房室折返性心动过速。
发作持续时间很长可达数月、数年，易产生心动过速性心肌病，大多难以用药物终止和预防。
【流行病学】房室折返性心动过速的发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)，约占全部室上性心动过速的30%左右。
【病因】隐匿性预激综合征伴AVRT的发病率尚不明确。
根据对90例婴幼儿预激综合征患者的追踪，到30岁左右时合并AVRT者约为50%。
隐匿性旁路参与的AVRT患者从儿童到老年人均有发生，年轻者更多一些。
年轻患者常不伴有器质性心脏病，年长患者可伴有各种器质性心脏病。
大部分预激综合征伴发AVRT患者临床无器质性心脏病依据，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、风湿性心脏病等。
【发病机制】1.前传型 AVRT 又称顺向性、顺传型(orthodromic form)心动过速的激动沿房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成前传型 AVRT(又称OAVRT)。
房室结折返性心动过速中少见现象的分析知识讲稿
与其他心脏疾病的鉴别诊断
房室结折返性心动过速需要与其他类型的心律失常进行鉴别诊断，如房颤、房扑等。
鉴别诊断需要根据患者症状、心电图和心电生理检查结果进行综合分析，以确定心律失常的具体类型 。
05
少见现象的治疗策略与方案
药物治疗
药物治疗是房室结折返性心动过速的常见治疗方式，主要通过抑制心脏传导系统的 电信号来减缓心率。
发作时症状严重的情况。
导管消融是通过导管将电能传 递到异常电信号的部位，消除 异常电信号，从而达到根治的
目的。
心脏起搏器植入适用于心动过 速反复发作、药物治疗无效的 患者，通过起搏器控制心率。
特殊情况下的治疗策略与方案
对于心动过速发作频繁、症状严重且 药物治疗无效的患者，可以考虑手术 治疗。
在特殊情况下，如患者存在严重心功 能不全或心脏结构异常，治疗策略需 要综合考虑患者的具体情况，制定个 性化的治疗方案。
特殊类型的房室结折返性心动过速包括多旁路折返性心动过速、多径路折返性心 动过速、隐匿性房室结折返性心动过速等。这些类型的心动过速在心电图表现、 发病机制和治疗方法上存在差异，需要针对具体情况进行个体化治疗。
并发其他心脏疾病的房室结折返性心动过速
总结词
并发其他心脏疾病的房室结折返性心动过速是指同时患有其 他心脏疾病的房室结折返性心动过速患者。
遗传因素还可能影响房室结折返性心动过速的少见现象，例 如房室结折返性心动过速的发作频率、持续时间以及治疗效 果等。
心脏解剖结构异常与少见现象的关系
心脏解剖结构异常可以导致房室结折返性心动过速的少见 现象。例如，心脏解剖结构异常可能导致房室结的结构改 变，从而影响电信号在房室结中的传导，引发房室结折返 性心动过速。
药物治疗包括使用抗心律失常药物，如胺碘酮、美托洛尔等，以及非抗心律失常药 物，如钙通道拮抗剂和洋地黄类药物。
房室结、房室折返性心动过速机制及心电图特点
房室结折返性心动过速（AVNRT）
机制：房室结内双径路 α：慢径---不应期短、传导缓慢 β：快径---不应期长、传导较快 典型房室结折返性心动过速：慢径前传， 快径逆传。 不典型房室结折返性心动过速：快径前传， 慢径逆传。
房室结内双径路的诊断
房性期前刺激的配对间期轻度减少（10ms）， A-H间期突然增加至少50ms以上。70-100常 见，偶达数百毫秒。 典型房室结折返性心动过速逆传最早心房激 动在希氏束（His） 。 不典型房室结折返性心动过速心动过速逆传 最早心房激动在冠状静脉窦口。 心房和心室多数呈1：1关系，少数为2：1文 氏传导或完全分离关系。
房室旁道参与心动过速的机制
顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT） 95%-----房室结前传，旁道逆传。 逆向型房室折返性心动过速（A-AVRT）5% ------旁道前传，房室结或另一条旁道逆传。 QRS为全预激图形，频率快，多在200BPM 以上，类同室速。
房室折返性心动过速（AVRT）
预激综合征（kent束）--显性房室旁道 隐匿性房室旁道
房室旁路分类
显性房室旁路 隐性房室旁路 隐匿性房室旁路 慢传导房室旁路
房室旁道的电生理特点
绝大多数传导速度快，传导时间恒定，无文氏 阻滞---全或无 旁道前传的预激成分可以变化，传导不应期可 以不同 传导功能受多种因素影响 可逆传 慢传导—递减传导-----少见
射频消融治疗儿童房室结折返性心动过速15例分析
至 达 到 消 融 终 点 。如 下标 准 之 一 为 慢 径 消 融 终 点 ： ① １：１ 慢 径 前 传 功 能 消 失 和 房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 消失 且 不 能 诱 发 Ａ Ｖ ＮＲ Ｔ； ② １：１ 慢 径 前 传 功 能 消失 而 房 室 结 前 传 跳 跃 现 象 未 消 失 ， 房 室 结 前 传 跳 跃 后 心 房 回 波存 在 或 消 失 ， 静 脉 输 注 异 丙 肾 上 腺 素 不 能诱发心动过速 ； ③ 消 融 后 新 出 现 持 续 性 的 Ｉ度 或 Ｉ度 以 上 的 房室传导阻滞 （ ＡＶ Ｂ ） 。此 时应 停 止 消 融 ， 因此 时 Ａ ＶＮＲ Ｔ 有 消
中西医结合心脑 血管病杂志 ２ ０ １ ３ 年 ８月 第 １ １ 卷第 ８ 期
射 频 消 融 治 疗 儿 童 房 室 结 折返 性 心 动 过 速 １ ５ 例 分 析
张佳 斌 ， 安
摘要 ： 目的
斌
１ ５ 例 儿 童 均 经 心 内电 生 理 检 查 证 实 为 房 室
观 察 射 频 消 融 对 儿 童 房 室结 折 返 性 心 动过 速 的 疗 效 及 安 全 性 。方 法
房室结折 返性心动过速 （ ａ ｔ ｒ ｉ ｏ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ １ ａ ｒ ｎ ｏ ｄ ａ ｌ ｒ ｅ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｎ ｔ ｔ ａ ｃ ｈ ｙ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ， ＡＶ ＮＲ Ｔ） 是 临床 常 见 的 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 ， 其 电 生 理 基 础 是 房 室结 双 径 路 的 存 在 ， 约古 室上 性心 动过速 （ Ｓ Ｕ — 察有无停止放点 指征 ， 消融后再次诱发 Ａ ＶＮＲ Ｔ， 重 复 消 融 过 程
Ｒ Ｆ Ｃ Ａ治疗的适应证 ＿ ４ ］ 。
房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速(AVNRT）房室结折返性心动过速(AVNRT)是临床最常见的室上性心动过速，约占50％~58％。
AVNRT 的解剖学基础是房室结内存在着解剖或功能性的纵行分离的2条不同性能的传导径路，即慢径路和快径路。
房室结内双径路见于约20％的正常人。
按照折返的途径与走行方向的不同,AVNRT可以分为慢快型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT)和快慢型房室结折返性心动过速（FS-AVNRT)。
1.慢快型房室结折返性心动过速:此型约占房室结折返性心动过速的90%，折返激动经慢径路下传,经快径路逆传.折返形成和维持条件:①具前向性房室结双径路的电生理特点，即快径路传导速度快，有效不应期长，慢径路传导速度慢，有效不应期短。
②适时的房性期前收缩刺激落入快径路的前传有效不应期内，激动只能经慢径路下传。
③快径路必须有逆行传导能力，逆传有效不应期不能过长，否则经慢径路下传的激动逆传至快径路时后者尚未恢复逆传功能。
④慢径路的前向传导速度必须较慢，使得激动达到快径路的逆传通路时，后者已脱离不应期。
只有满足以上条件，1次房性期前收缩的电指令才能在折返环路上不断循环，导致心动过速。
心电图特点：（1)心率为150～200次/分，由于折返回心房的冲动逆向激动心房，故P波为逆行P‘波. (2)冲动通过正常房室传导系下传至心室，故QRS波群正常，如有差异性传导或束支阻滞则QRS波群畸形。
图例分析1Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1导联均可见逆行P波，落在QRS波终末部，R-P间期<70ms，心室率143次/min，符合阵发性房室结折返性心动过速.图例分析2心率176次/min，R-R间期绝对相等，QRS波呈室上性，符合阵发性室上速特点。
V1导联QRS波呈rSr’型，Ⅰ、aVF导联均可见明显s波(伪s波)，而非发作期无上述改变，符合AVNRT.2。
快慢型房室结折返性心动过速：此型约占房室结折返性心动过速的10%，折返激动经快径路下传，经慢径路逆传.患者慢径路有效不应期多长于快径路,或两者相近.图例分析3图例分析4日本学者Tawara于1906年发现了致密房室结,并发现致密房室结和心房肌并不是钝性连结，有一些规律排列的纤维束从房室结发出后向右后和左后延伸，分别形成致密房室结的右侧后延伸和左侧后延伸，较长的右侧后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间，较短的左侧后延伸位于冠状窦近端上方二尖瓣环附近，当时这两条后延伸未引起学者们的注意,近年来这两条后延伸又被Inoue（1998年，Circulation）等重新研究，发现其电生理特点和致密房室结类似，对腺苷敏感。
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AVRT
AVRT AVNRT
AVNRT的鉴别诊断
• VA<65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为 95%
• 比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值
ΔHA<10ms
AVNRT
• 比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值
（仅限与后间隔旁道）
ΔHA<10ms ΔHA＞10ms
AVRT AVNRT
保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监 测、除颤器、X线影像变化。
（三）术后处理：
穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用 沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化 和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。
AVNRT的鉴别诊断
• 典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT之间
• 间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与 AVNRT及AT之间
射频功率及放电方法
• 建议温控消融 预设温度55-600C 30-45W • 非温控消融按贴靠程度选择15-30W • 放电方法：
时间递增法 能量递增法 固定能量连续放电法KOCH三角充分展开 ➢LAO45º为必要补充
消融方法
• 影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上 • 电解剖法：靶点图的标准为A/V<0.5~1，尽
可能发现与慢径消融成功消融相关的 “特征性”电位
Jvackman描述的Asp：尖锐，高频 Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅 形态介于以上两种形态之间的低幅
多挫折的心房电图
消融终点
（1）房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
（2）1:1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴 或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT
AVNRT的鉴别诊断
• 与房性心动过速(AT)的鉴别
心动过速时室性期前刺激提前His激动60-80ms以上而不改变心房激动
时间
AT
心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，
如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过
速且室房激动同心动过速时
排除AT
在终止心室刺激后 A-V-A
排除AT
A-A-V
AT
静脉推ATP
心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms
并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速 AVNRT
早发心室刺激对心房激动时间无影响
AT
房室交界区消融
房室结改良术： 慢径消融：下位法与后位法，小A大V， A:V< 0.5-1，常用 快径消融：上位法：大A小V， A:V≥1，P—R延长≤50%，不常 用
房室交界区的解剖
折返的必备条件
• 相关的两条传导径路 • 传导速度差异 • 存在一定的匹配关系
AVNRT心内电生理检查
心房刺激
• S1S1: ①AH递减传导 ②AH跳跃 ③AH长短交替
• S1S2: ① AH跳跃 ②只见慢径前传AH＞200ms,递减,可诱发AVNRT ③只见快径前传AH＜ 200ms,递减,不诱发AVNRT ④快慢径同时传导
电生理诊断
• 慢快型 占90%, CS之A与V排列几乎成一直 线,偶见AV或VA呈2:1传导,伴束支或者室内 传导阻滞时,AA和HH不变, His A波领 先,AH/HA ≥3, HBE示V前有H,VA≤70ms或 为负值, HV=35-55ms, AH≥200-220ms,平均 270-280ms,跳跃现象
房室结折返性心动过速的 诊断和消融技巧
房室交界区的解剖
• KOCH三角: Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、 CS窦口 • 右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸
长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础 左侧后延伸: 开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于
CS近端上方二尖瓣环附近,在部分患者参与AVNRT 的折返 • 快径逆传时,最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区 域,慢径逆传时,最早激动点在房室结下KOCH三角 及三尖瓣环与CS之间
术前准备、术中监护 和术后处理
（一）术前准备
病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝 血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。
分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作 心动过速时）
药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少5 个半衰期。
术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和 复发率等。
（二）术中监护：
电生理诊断
快慢型 占10%, CS A波领领 先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出现顺序 同窦率且不融合,CS之A与V排列几乎成一直
线, AH<200ms,平均90ms
慢慢型 罕见, CS A波领先, 一次以上的跳 跃,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms, CS 之A与V排列几乎成一直线
AVNRT心内电生理检查
心室刺激
• S1S1: ①只见快径逆传:HA＜150ms,无递减传导, 直至 2:1VA阻滞
②只见慢径逆传:罕见,HA总＞150ms,呈递减传导, 可诱发AVNRT
③快径转慢径逆传:VA跳跃延长≥50ms ④无VA逆传:少见,可静点异丙肾 • S1S2: ① VA递减传导 ②逆向型双径路: VA跳跃延长≥50ms传导顺序改变 ③ VA阻滞
心脏电生理检查
• 存在跳跃现象，且随之发生心动过速 • 程控刺激可诱发和终止 • 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性
I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d RV
分型
• 慢快型AVNRT • 快慢型AVNRT • 慢慢型AVNRT • 左侧慢快型AVNRT
（3）消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度 以上的传导阻滞
成功标准
（1）房室结前传跳跃现象消失，且 不能诱发 AVNRT(可不用异丙肾)
AVNRT的鉴别诊断
• 与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别
VA<50 ms排除AVRT His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时
逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变
AVNRT
逆传心房激动时间和顺序无改变
His不应期内引入心室期前刺
未激动His前，心房激动提前 临近最早心房激动处刺激心室 如刺激提前心室激动≥30ms而 不改变心房激动时间和顺序