肾病综合征专家共识
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识(最全版)
老年慢性肾脏病诊治的中国专家共识（最全版）第6次全国人口普查显示，我国60岁以上老年人已占总人口的13.26%。
增龄是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病的主要危险因素之一[1]，CKD的发病率随增龄逐渐增加。
据统计，北京地区60～69岁、70～79岁和80岁以上老年人群CKD的患病率分别为20.8%、30.5%和37.8%[2,3]，均明显高于国内成年人CKD的患病率[4]。
老年CKD 患者常合并多种慢性疾病和老年综合征，CKD的临床表现易被掩盖，肾功能也难以正确评估。
此外，老年CKD患者常伴有认知功能和日常生活能力受损[3,5,6]，严重影响了老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来沉重的负担。
因此，重视老年CKD的综合评估、临床诊治和管理，对于已经步入老龄化社会的我国意义重大。
针对老年人的特殊性，中华医学会老年医学分会肾病学组及国家老年疾病临床医学研究中心（中国人民解放军总医院）组织相关专家通过对近十年PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库等有关老年CKD文献的筛选，结合学组各专家的临床经验，经过近两年反复的讨论和修改，并邀请了多学科的知名专家对本共识进行评审，最终对老年CKD患者诊治的部分重要内容提出本专家共识，供老年科和肾脏病科的临床医师参考。
一、老年人肾功能的评估（一）推荐使用CKD流行病学联合研究（CKD-EPI）公式或基于血清肌酐（Scr）和胱抑素C的联合公式估算老年人的肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR），不推荐单独使用血清肌酐值评价老年人肾功能：Scr的测定易受肾外因素（如年龄、性别、种族、饮食、体型大小等）的影响，老年人易合并食欲减退、肌肉萎缩、蛋白质代谢率降低等，即使Scr值尚在正常范围，肾功能可能已经明显减退，故不能单独根据Scr水平来评价老年人的肾功能[7,8]。
推荐应用基于Scr水平的CKD-EPI公式[9]估算老年人的GFR（eGFR）。
激素治疗肾脏疾病专家共识解读学习课件
糖皮质激素作用机制
• 受体介导的基因效应---经典途径 • 受体介导的非基因效应 • 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
7
合成和分泌的负反馈调节
• 正常情况下，人体每天合成和分泌20mg皮质醇 • 通过下丘脑-垂体轴（HPA）调节内源性皮质醇
的合成和分泌，具有24小时的生物节律，凌晨 血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点 左右血浓度最高
2
药理作用
• 脂肪
√促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高 √脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多
“满月脸”、“水牛背”
• 水电解质
√水、钠排泄减少 √钾、钙排泄增多
以上作用与剂量、疗程、药物种类和用药 方法等有关
3
药理作用
抗炎和免疫抑制作用
对炎症过程的各个阶段几乎均有作用
• 抑制IL2等的合成，从而阻止T细胞的活化 • 降低毛细血管通透性，促使水肿消退及组织中各种活
2、甲泼尼龙比泼尼松龙有更强的支气管肺泡的渗透能力 J Allergy Clin Immunol 1989 3、甲泼尼龙比泼尼松龙在肺内有更高的浓度 Am Rev Resp Dis 1991
16
甲泼尼龙的作用特点
• 与蛋白的结合为一种恒定的线性关系，在11000mg剂量时，游离部分始终与剂量成正比。 因此可以预测激素剂量的改变而带来的血浆游 离糖皮质激素的变化，并进一步预估对患者病 情所带来的影响
8
内源性糖皮质激素的昼夜节律
9
不同糖皮质激素制剂的比较
抗炎
作用
考的松
0.8
氢化考的松 1.0
泼尼松
3.5
泼尼松龙 4.0
甲泼尼龙 5.0
曲安西龙 5.0
中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
➢ 加强患者教育、提高患者依从性 ➢ 定期随访、密切监视免疫功能，警惕机会感染
5.1 微小病变性肾病（MCD）的治疗
5.1.1微小病变性肾病的初始治疗
➢ 初始治疗推荐使用糖皮质激素，建议泼尼松1mg／kg.d 顿服（最大剂量60mg／d），维持6~8周。达到缓解后 ，糖皮质激素在6个月内缓慢减量。
➢ 对于激素依赖或抵抗患者，CNI较CTX可更快达到缓解并有可能获得 更高的完全缓解率，但复发率较高。使用过程中应注意CNI相关的 不良反应如糖耐量异常，胃肠道反应，潜在的肾毒性等。
5.1.4 微小病变性肾病治疗流程图
5.2局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的治疗
5.2.1 局灶节段性肾小球硬化—初始治疗
5.1.3 微小病变性肾病—难治性患者的治疗
➢ 建议加用口服或静注射脉环磷酰胺（CTX）200mg，隔日用药，达 到累计剂量（6~8g）。与激素相比，可更持久地维持缓解，但应注 意CTX相关的不良反应。
➢ 使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI 1~2年（他克莫司0.05~0.10mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d ，分2次口服，间隔12小时），可单用或与激素联合用药。
5.2.2 非频繁复发的患者
复发时建议采用初发FSGS相同的治疗方案
5.2.3 难治性患者的治疗
➢ 建议小剂量糖皮质激素联合口服或静脉环磷酰胺200mg， 隔日用药，达到累计剂量（6~8g）。
➢ 使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使 用CNI1~2年（他克莫司0.05~0.1mg／kg.d或环孢素A 3.0~5.0mg／kg.d，分2次口服，间隔12小时）。可单用或 与激素联合用药。
教学查房范本(全科)肾病综合征
转诊指征
高风险
并发症
进展快
治疗反 应迟缓
转 激 治 出 肾 难 等 有 需 需 需 初
诊 素 疗 现 功 治 并 感 要 要 要 诊
不
治 能 性 发染 重 进 进
耐
疗出
症、 复 一 一
原
受
相现
关慢
者急 肾 步 步 性活明明
则
并性
肾检确确
发化
损
病病
症
伤
理因
需
、
调
栓
整
塞
筛查
定期筛查：成人每年检1测尿常规1次 机会性筛查：尿液泡沫增多、浮肿、尿量减少、
FSGS
二一
三二一
（
． 局
灶
节
）段
性
肾
小
球
硬
． 膜 性 肾 病
血 管 性 肾 小 球 肾 炎 ）
称 系 膜 毛 细
． 膜 增 生 性 肾
小
球
肾
炎
． 系 膜 增 生 性 肾 炎
． 微 小 病 变 肾 病
化
（
又
断问 题 三 ： 病 理 诊
微小病变 肾病
光镜 (LM)
肾小球基本正常
免疫荧光(IFM)
GFR ml/（min.1.73m2）
≥90 60～89 30～59 15～29 ＜15或透析
• Cockcroft-Gault公式：内生肌酐清除率 Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/[72×Scr(mg/dl) ]，女性×0.85
• 简化MDRD公式： GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性
2020糖尿病肾病(DKD)多学科诊治与管理专家共识
本共识仅限于临床诊断符合 或肾活检病理确诊为 DKD 且 GFR ＞ 15ml/（min·1.73m2）的患者，不讨 论已进入 ESRD 的糖尿病肾病患者.
1、2019 年国际糖尿病联盟公布的流行病学调查数据显示，全球 20～ 79 岁成年人中约有 4.63 亿人诊断为糖尿病，发病率高达 9.3%，其中， 我国糖尿病患者高达 1.16 亿，是全球糖尿病患者最多的国家。
DKD(diabetic kidney disease)取 代DN
既往(2007年以前) 1936-2006
用DN(diabetic nephropathy)表示,诊断主 要是依据尿白蛋白排泄率
2014年
美国糖尿病协会(ADA)与NKF-KDOQI达 成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的 慢性肾病，临床表现为持续白蛋白 尿或肾小球滤过率(GFR)＜ 60ml/min/1.73m2持续超过3个月。 病理改变可累及肾小球、肾小管间质和 肾血管等
给 予 ACEI/ARB 治 疗 后 1~2 个 月 内 eGFR下降＞30%
08 肾脏超声发现异常
根据eGFR判断肾功能受损的严重程度
慢性肾脏病分期
ACR分级
A1
用GFR和白蛋白尿的分级来预测
正常-轻度升高
CKD预后转归:
KDIGO 2012
<30mg/g <3mg/mmol
A2 中度升高
30-300mg/g 3-30mg/mmol
白蛋白／肌酐比值(ACR)＞30 mg/g续超过3个月 同时排除其他CKD
糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy) 专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
肾病综合征(医学课件)
保持低盐饮食
控制钠盐摄入，以减轻水肿和 高血压的症状。
ห้องสมุดไป่ตู้
控制脂肪摄入
减少饱和脂肪酸的摄入，以降 低心血管疾病的风险。
增加膳食纤维摄入
多吃蔬菜、水果、全谷类食物 ，以促进肠道蠕动，改善消化
。
运动与休息安排
适当运动
进行适量的有氧运动，如散步、游泳、瑜伽等，以增强体质和免 疫力。
副作用
03
长期使用生物治疗可能导致感染、过敏反应、肿瘤等副作用，
需要密切关注并适当调整用药剂量。
预后及转归
预后因素
肾病综合征的预后受多种因素的影响，如患者的年龄、性别、病 理类型、肾功能等。
转归形式
肾病综合征的转归形式包括完全缓解、部分缓解、反复发作和不 缓解等。
预防措施
为预防肾病综合征的复发，患者需要保持良好的生活习惯，定期 随访和检查肾功能、尿常规等指标。
05
预防与日常护理
预防措施
保持健康的生活方式
避免过度劳累、戒烟、限制饮酒、避免滥用 药物。
避免感染
注意保暖，预防感冒和其他感染，减少对肾 脏的负担。
积极治疗高血压和糖尿病
控制血压和血糖在正常范围内，减少对肾脏 的损害。
避免肾毒性药物
避免使用对肾脏有害的药物或化学物质。
饮食护理
01
02
03
04
控制蛋白质摄入
病理生理方面，肾小球基底膜通透性增加导致血浆蛋白滤过 增加，肾小管重吸收减少，以及肾小球滤过膜的屏障功能受 损等。
02
原发性肾病综合征
微小病变性肾小球病
总结词
常见于儿童，男性多见，对激素敏感
(2014年版)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识（2014年版）中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组一、前言肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。
正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。
2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。
因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。
二、证据来源本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。
三、成人肾病综合征相关诊断要点(一）诊断标准1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d)2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)3.水肿4.高脂血症前两项是诊断肾病综合征的必备条件。
中国成人肾病综合征免疫抑制剂治疗指南
1. 抵抗型：足量激素使用8-12周无效； 2. 依赖型：完全缓解后，于减量或停药后2周内复发，连续2次； 3. 频繁复发：完全缓解后，6个月内复发2次，12个月内复发3次以上。
转归：1，完全缓解是指24h尿蛋白定量小于0.3g，Upcr小于300mg/g，肾功能正常，ALB大于35g/l。 2，部分缓解是指24h尿蛋白大于0.3g小于3.5g，Upcr300-3500mg/g，肾功能稳定。 3，未缓解是指24h尿蛋白大于3.5g； 4，复发是指治疗缓解后从新出现24小时蛋白尿大于3.5g。
继发性肾病综合征病因 糖尿病肾病 肿瘤相关性肾病 肾淀粉样变 狼疮肾病 乙肝相关性肾炎 过敏性紫癜肾炎
Part 01 微小病变
约占我国成人NS10%---25%
激素敏感
预后好
Part 02 膜性肾病
•
约占20%---30%
•
血栓和栓塞等并发症较为常见
病程差异很大，30%自然缓解，30%持续蛋白尿但肾功能稳定，30%进展为 ERSD
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LN肾病综合征的免疫抑制方案
1. Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ型(包括Ⅴ+Ⅳ，Ⅴ+Ⅲ)NS诱导期治疗方案
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成人原发性肾病综合征治疗的专家共识
全国共14家大型三甲医院的肾内科专家参与了共识的编写历经1年时间，5次大型讨论会和审稿会，查阅了大量的国内外最新文献，汇集了广泛的专家意见，终于完成了《中国原发性肾病综合征治疗专家共识》。
这是我国首部系统介绍原发性肾病综合征临床治疗的中国专家共识，为我国的肾内科医生临床治疗原发性肾病综合征提供了非常实用的指导意见。
现将共识的精编摘要刊登，以飨读者。
一、肾病综合征概述
肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征。
定义为：大量蛋白尿33.5 g/d；低白蛋白血症，血浆白蛋白<30 g/L；常伴程度不等的水肿和高脂血症，大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断必需
条件。
成人原发肾病综合征中主要的病理类型依次为膜性肾病（M N）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）和微小病变性肾病综合征（M CD），具体病因尚不明。
在仔细排除继发因素（包括遗传因素）后，才能诊断原发肾病综合征。
二、原发性肾病综合征治疗专家共识
1、微小病变性肾病综合征（MCD）
MCD典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到终末期肾病（ESRD）不多见。
因为肾上腺皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比
例，为治疗首选。
泼尼松1 mg/kg·d（最大不超过80 mg/d），约76%患者在治疗8周达到完全缓解，最长可观察到16周。
治疗期间要注意肾上腺皮质激素剂量的调整，之后每2~4周减少原使用量的10%，15 mg/d以下时减量应更加缓慢，以减少复发。
对于肾上腺皮质激素依赖或反复复发患者，可以以泼尼松1 mg/kg·d、环磷酰胺2 mg/kg·d联合治疗12~16周。
若该治疗不能维持患者长期缓解，或对于有糖皮质激素使用禁忌和糖皮质激素抵抗患者，使用环孢素治疗。
起始剂量3.5~4 mg/kg·d，滴定谷浓度在100~200 ng/ml，4~6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减量，每1~2月减0.5 mg/kg·d，疗程至少1年，可以小剂量（1~1.5 mg/kg·d）长期维持。
联合使用小剂量糖皮质激素（泼尼松0.5 mg/kg·d或以下）可以提高缓解率。
如果无效，应停用环孢素，重复肾活检核查诊断后，依次考虑他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤。
为减少激素依赖患者对肾上腺皮质激素的依赖程度以及对环孢素抵抗的患者，可试用FK506，起始剂量0.05~0.1 mg/kg·d，滴定谷浓度5~10 ng/ml，4~6月后，如果出现部分缓解或完全缓解，则开始缓慢减少剂量。
其临床使用经验仍需积累。
对上述治疗无效的患者，可以试用MMF或硫唑嘌呤。
2、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）
FSGS是以局灶节段分布的肾小球硬化为基本病理改变的一组肾小球疾病，病因包括原发性、继发性和遗传性三大类，病理上分型为：塌陷型、尖端型、细胞型、门部型和非特异型。
FSGS患者中，100%有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%存在不同程度的血尿，1/3起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。
对于持续肾病综合征，若不予以治疗，在5～10年内将有超过50%的患者进入ESRD。
由于单独使用肾上腺皮质激素治疗患者完全缓解率低，长期大剂量（泼尼松1 mg/kg·d）使用常伴有糖皮质激素明显副作用，首选治疗方案是大剂量糖皮质激素（泼尼松1 mg/kg·d）联合环磷酰胺或者小剂量糖皮质激素（泼尼松<0.5 mg/kg·d）联合环孢素A
治疗。
对于环孢素A治疗无效的患者，他克莫司（0.05~0.1 mg/ kg·d，血药谷浓度5~10 ng/ml）可能有效。
对于糖皮质激素依赖、反复复发者，环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（1~2 g/d，3~6月）可能有利于延长维持缓解时间。
上述治疗无效的患者，可以试用立妥昔单抗或血浆置换。
3、膜性肾病
大部分膜性肾病患者表现为肾病综合征，其余患者为非肾病范围内蛋白尿。
50%的患者可有镜下血尿，罕见有红细胞管型或肉眼血尿。
大部分患者血压正常。
大多数患者起病初肾功能正常，通常肾功能不全进展比较缓慢。
膜性肾病的自然病程差异较大，部分患者自然缓解，部分患者则进展至ESRD。
血肌酐正常、蛋白尿持续小于4 g/d为低危患者；血肌酐正常或基本接近正常、尿蛋白为4~8 g/d为中危患者；肌酐不正常或持续恶化、尿蛋白>8 g/d者为高危患者。
对于中、低危患者，可考虑仅应用非免疫抑制治疗。
对于高危患者，则需要积极的免疫抑制治疗。
单独使用糖皮质激素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。
免疫抑制治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；环孢素
缓慢减量后，小剂量（1~1.5 mg/kg·d）长期维持可以避免复发。
F K506在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，其治疗方案仍待经验积累后方可确定。
霉酚酸酯对短期减少尿蛋白可能有些作用，因缺乏更多有效性证据，仅在上述治疗无效时考虑。
硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的总体缓解率，亦不能提高肾脏长期生存率，不推荐作为膜性肾病的常规免疫抑制治疗制剂。