周期性库欣综合征

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临床表现
• CCS和非周期性CS的实验室检查相似，但前者的检查结果 经常波动，如周期性低钾和（或）高血糖、间歇性白细胞 增多。
• 儿童CCS患者症状的波动性明显，由于处于生长发育期， 需排除单纯肥胖，合并高血压及其他CS症状时需考虑CCS
检测方法
• 大部分报道的病例都存在某种规则的循环，少数患者有较 复杂的循环形式
查体
• 血压105/65 mm Hg，BMI 20. 6 kg/m2，腰围84 cm， • 脸略圆， 皮肤变薄， 锁骨上脂肪垫( + ) ，无水牛背、紫纹
、瘀斑，无痤疮。唇上少量毳毛。 • 甲状腺不大。无触发泌乳。 • 心率70 次/min，律齐。 • 棘突无叩、压痛。
诊疗过程
• 患者有脸略变圆、体重增加，ACTH升高，故考虑库欣综合 征可能。血清总皮质醇节律8AM-4PM-0AM 分别为668、 461、587 nmol /L，提示节律消失。
PA：垂体腺瘤 EAT：异位ACTH肿瘤 ACT/ACT：肾上腺皮质增生或肿瘤
临床表现
• 大多数的CCS临床表现多样化，诊断困难。 • 95%的患者有至少2种CS的典型症状，如：高血压、向心性
肥胖、水牛背、满月脸、浮肿、紫纹，也可以只有1种典 型症状； • 其他伴随症状包括糖耐量异常、情绪异常、痤疮、多毛和 闭经。
性。
病生理机制
• 周期性库欣综合征病因不清
– 肿瘤细胞周期出血 – 异位肿瘤接受皮质醇负反馈 – 下丘脑CRH周期分泌 – 皮质激素结合球蛋白缺乏致ACTH和血皮质醇周期波动 – 异位ACTH瘤表面表达Ghrelin等激素受体 – 细菌感染时( 细胞因子增高) ACTH增高
流行病学
• 目前报道的CCS在非医源性CS中的发病率很低。
的缓解率（25%）。 • 而非周期性CS的治愈率约为80%。
结论
• CCS为一种少见疾病，诊断困难，需要长期随诊观察，其 发病率可能被低估。
• 可见于所有类型的CS，包括ACTH依赖性和ACTH非依赖性 ，需与亚临床CS、假性库欣状态、外源性CS鉴别。
THE END
THANKS
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鉴别ຫໍສະໝຸດ Baidu断
• 皮质醇抵抗：
– 初筛时，和CCS一样，常存在临床表现和实验室结果的不一致。 – 尿皮质醇和血皮质醇都升高，但没有典型高皮质醇状态。 – 女性可能有雄激素增高。 – 血皮质醇节律存在， – 对IHT也有反应
鉴别诊断
• 临床上怀疑为CCS的患者分为两大类。
– 临床（+）生化检查（-）：应长期随诊，反复测定UFC，在UFC升 高期间再进行下一步试验。DCCT可用于除外亚临床CS，DCCT、IHT 可除外假性库欣状态。
1856. 8 nmol，大剂量服药日为623. 0 nmol。可被抑制，库 欣病可能大。 • 垂体MRI: 垂体微腺瘤不除外。
诊疗过程
• 为明确病变部位，行岩下静脉取血: 经去氨加压素刺激后 ，岩下ACTH/外周ACTH＞3，提示ACTH为垂体来源，垂体 瘤诊断明确。
• 右侧岩下ACTH/左侧ACTH＞1. 4，提示垂体瘤为右侧来源 可能性大。
• 发病率可能被低估。
• CCS和经典的皮质醇增多症一样，男女比例为1∶（2～3）
• Meinardi等人总结了1960年以来的65例CCS，其中54%为PA ，26%为EAT，11%为ACH/ACT。而普通CS患者中上述三种 疾病的比例分别为68%（PA）、12%（EAT）、20%（ ACH/ACT），说明周期性CS中EAT更多。
• 如果患者有较长的缓解期，排除或确诊CCS都很困难，容 易漏诊
检测方法
• CS的传统诊断方法包括24 h尿游离皮质醇（UFC）、0点唾 液皮质醇含量、DST。
• 高度怀疑CCS的患者：连续28 d每日监测尿皮质醇/肌酐、 唾液皮质醇含量，通常能发现皮质醇水平周期性波动。
• 0点唾液皮质醇和24 h UFC有很高的一致性，唾液皮质醇检 测更简易，所以作为筛查试验。
• 小剂量地塞米松抑制试验24 h尿游离皮质醇对照日为1426. 0 nmol，小剂量服药日为1320. 7 nmol，诊断库欣综合征。
• 为排除假性库欣状态，行胰岛素低血糖试验，结果不能被 兴奋，库欣综合征诊断明确。
诊疗过程
• 血浆ACTH＞ 2. 2 pmol /L，考虑ACTH依赖性库欣综合征。 • 大剂量地塞米松抑制试验：24 h 尿游离皮质醇对照日为
谷（波峰需超过正常值高限）； – 影像学证实存在肾上腺病灶、异位病灶或垂体病灶； – 排除其他病因者（包括单纯肥胖、医源性因素等）。
鉴别诊断
• 亚临床CS • 假性库欣状态 • 皮质醇抵抗
鉴别诊断
• 亚临床CS：
– 自主分泌皮质醇而没有典型CS表现。 – 皮质醇分泌量较典型的CS少，往往没有主诉。 – 通常是肾上腺意外瘤。 – 推荐的CS初筛检查为至少3次24 h UFC和过夜小剂量DST。 – 临床上强烈怀疑而初筛正常的CS患者应随诊、重复检查
素D 缺乏”。
现病史
• 2012 -9 -3 的24 h 尿游离皮质醇282. 8 nmol ( 正常28 ～ 276 nmol) ，ACTH9. 9 pmol /L。
• 2012 -10 -29 查ACTH 14. 7 pmol /L，血皮质醇770. 6 nmol /L。 • 近4 年体重增加6 kg。
– 生化检查（+）临床（-）：需考虑有无应用外源性皮质醇，是否 存在糖皮质激素抵抗，可行IHT鉴别
UFC：24h尿游离皮质醇 DCCT:2mg地塞米松-CRH联合试验 IHT:胰岛素低血糖试验
治疗
• 有明确病因的CCS，同经典CS一样，进行针对病因的治疗 。
• 如果治疗原发病和切除靶腺均不可行，则需药物治疗，包 括酮康唑、氨鲁米特、美替拉酮和米托坦，EAT可用生长 抑素类似物治疗。
检测方法
• 近几年很多研究者在尝试利用新的诊断方法提高CCS的准 确性。
• Manenschijin等人认为检测头发中皮质醇的含量更能反映 体内皮质醇长期的变化水平，更能早期诊断CCS。
诊断
• 目前还没有明确的诊断标准 • 符合以下4点需要考虑CCS：
– 有或有过典型的CS临床症状，且可自发缓解或再现； – 实验室检查明确皮质醇水平波动，并至少观察到3个波峰及2个波
诊疗过程
• 因患者在病程中曾24 h 尿游离皮质醇正常，但入院后24 h 尿游离皮质醇却明显升高，考虑周期性库欣综合征可能。
• 监测患者在院期间和出院后24 h尿游离皮质醇变化，观察 到患者尿游离皮质醇呈峰谷波动变化，且有三峰两谷
• 其峰值分别出现在2013 -1 -3、2013-1-29和2013-215 ，谷值出现在2013-1 -16和2013-2 -3
• 治疗过程中需监测皮质醇水平，因为处于高皮质醇血症的 间期时，可能会引起肾上腺皮质功能不全。
• 目前治疗的难点在于CCS定位诊断，有人报道术后复发的 CCS病例，所以部分学者并不推崇积极手术治疗
预后
• 缺乏较好的队列研究，CCS的预期寿命未知。 • 神经外科干预后的CCS显示出较高的复发率（63%）和较低
• 估计其周期约为40 d
周期性库欣综合征
• 一部分库欣综合征患者，皮质醇分泌增多呈周期性或 间断不规则节律，导致典型的CS临床症状复杂化和变 异化，称周期性库欣综合征（Cyclic Cushing Syndrome ，CCS）
• 皮质醇水平的波动存在于三种情况中：
– （1）皮质醇分泌的随机波动； – （2）高皮质醇状态的自发缓解； – （3）CCS。
周期性库欣综合征
刘玉芳
现病史
• 女，30 岁，以“脸略变圆、体重增加4年，骨折2 年”于2012 -12 -19 入院。
• 患者2008 年逐渐出现体重增加，伴脸略变圆、腰围增粗、易 出瘀斑。
• 2010 年8 月和2012 年3 月分别骨折。 • 2012 -5 -3 因反复骨折就诊，诊为“骨量减少，骨折史，维生
鉴别诊断
• 假性库欣状态：
– 有皮质醇增多的症状和生化异常 – 去除非内分泌性的原因后即缓解 – 常见：抑郁、酗酒 – 抑郁患者2 mg DST不完全抑制，胰岛素低血糖试验（IHT）正常，
而CS患者无反应 – 2 mg地塞米松-CRH联合试验（DCCT）：用于区分抑郁和CS的敏感
性、特异性均为100% – 血皮质醇节律时也有助于鉴别
周期性库欣综合征研究进展 杨洁莹等 中华临床医师杂志 2013年7月第7卷第14期
周期性库欣综合征
• 正常人的皮质醇分泌有昼夜节律、超日节律（周期＜24 h ）和亚日节律（周期>24 h）。
• 几乎所有CS患者都失去正常的昼夜节律。 • 而CCS中，皮质醇增多呈周期性，在其间期，血浆皮质醇
可能轻度升高、正常或低于正常值。 • 目前发现的CCS的周期12 h～86 d不等。 • 皮质醇的合成存在3个波峰和2个波谷则可认为其存在周期