老年人健康状况与需求调查

老年人健康状况与需求调查

尊敬的爷爷奶奶：

您好！

我们是杭州师范大学学生，为了进一步地了解老年人当前的健康状况与健康需求，更好的为老年人服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者健康状况与需求的调查问卷，希望您能如实填写，该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。

真心感谢您的支持配合！祝您身体健康，生活愉快！

杭州师范大学政治与社会学院

一、基本资料

1.您的性别：

A、男

B、女

2.您的年龄：

A、60~70

B、70~80

C、80~90

D、90以上

3.您的文化教育程度：

A、小学

B、初中

C、高中

D、大学及以上

E、其他

4.您现在的身体状况如何：

A、良好

B、一般

C、较差，但能自理

D、很差，不能自理

5.您的职业（或退休前职业）：___________

二、健康状况及需求评估

1.您认为什么是健康？______

A、没病和不感到虚弱

B、强壮的体魄

C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态D、以上三项都可以

2.您是否经常留意一些有关养生的知识？____

A、是

B、否

3.您通常通过什么方式获得养生知识？（可多选）_______

A、亲友聊天

B、养生书籍

C、电视节目

D、广播媒介

E、手机电脑网络Ｆ平时经验

４.您经常去医院检查过身体吗（体检）？______

A、是

B、否

５.您的身体有没有患以下疾病？（可多选）_______

A、高血压

B、心脏病

C、癌症

D、眼部疾病

E、糖尿病

F、中风

G、没有任何疾病

H、其他（请填空）＿＿＿6．您多久吃一次水果？____

A、从不吃

B、每周1-3次

C、每周3-4次

D、每天都吃

7．您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？________

A、一倍

B、两倍

C、三倍

D、基本吃肉，蔬菜很少

8．怎么预防人体营养健康缺乏症？_______

A、食物多样化

B、改变挑食偏食的习惯

C、合理膳食，合理运动增加营养素的吸收

D、以上都是

9．您的饮食口味情况怎么样呢?________

A、清淡

B、偏咸

C、偏辛辣

D、偏油腻

E、偏生吃

F、偏甜10．您吸烟喝酒吗？_______

A、吸烟不喝酒

B、喝酒不吸烟

C、吸烟也喝酒

D、不吸烟喝酒

11．您的睡眠质量如何？＿＿

A、很好

B、一般

C、较差

D、很差

12.您一般每天的睡眠时间是否能达到6小时左右？______

A、是Ｂ、否

13. 您平时参加体育锻炼吗？

A、参加

B、不参加

14.您平时参加锻炼的项目是（可多选）？

A、慢跑

B、走步

C、篮球

D、乒乓球

E、羽毛球

F、网球

G、门球

H、武术

I、骑车 J、跳绳K、钓鱼L、踢毽子

M、棋牌类N、其他

15.您一般一周锻炼次数是？

A. 1—2次

B.3—5次

C.5次以上

16.每次锻炼持续的时间一般在？

A、30分钟以内

B、31—60分钟

C、61—90分钟

D、91分钟以上

17.您与家人的沟通频率？＿＿＿

Ａ、每周0～２次

Ｂ、每周３～４次

Ｃ、每周５～６次

D、每天一次或一次以上

18.您与家人的沟通方式？_____

A、主要以电话沟通为主，比较少见面

B、电话与见面探访各占一半

C、经常见面

D、从不联系

19.您对您现在的生活满意吗？_____

A、非常满意

B、比较满意

C、一般

D、不太满意

E、非常不满意

20.如果我们为您提供一些关于一些健康保健的知识讲座，您乐于学习吗？

A、乐于

B、基本掌握了不需要

21.您希望我们提供哪一些方面的健康保健知识呢？(可多选）____

A、营养饮食

B、睡眠健康

C、运动保健

D、心理健康与自我调适

Ｅ、其他（请填写）＿＿＿＿