缺血性脑血管病-病例分析

分类
（一）短暂性脑缺血发作（TIA） （二）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND） 脑血栓形成 （三）完全卒中（CS） 脑栓塞 腔隙性脑梗死
短暂性脑缺血发作（TIA）
• 是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功 能障碍。 • 特点：发病突然，持续时间短，多反复发作。 • 病因：最主要是动脉粥样硬化管壁微栓子脱落。 • 频繁发作是脑梗死的特级警报
药物治疗
（一）内科综合支持治疗 （二）抗脑水肿、降颅高压治疗 （三）改善脑血循环治疗 （四）神经保护治疗
（一）内科综合支持治疗
• 血压：收缩压>200mmHg，或舒张压>110mmHg
静脉泵入短效降压药（拉贝洛尔、尼卡地平）
• 血糖：>11.1mmol/L（胰岛素）；<2.8mmol/L（GS） • 血脂:强化降脂，稳定斑块（他汀类） • 心脏病：房颤，心律失常
• • • • 药物：普通肝素、低分子肝素、类肝素 一般急性脑梗死不推荐常规立即使用 使用溶栓治疗的，一般不推荐24h内使用 如无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mgHg等 禁忌证时，下列情况可考虑使用抗凝剂：1.心源性梗 死 2.蛋白缺乏抵抗 3.卧床
抗血小板
• 药物：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、血小板膜糖 蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂 PPI • 要点： 1.溶栓24h后使用 2.无禁忌症的不溶栓患者尽早使用（48h内） 3.无禁忌症的患者优先选用阿司匹林
（二）抗脑水肿、降颅高压治疗
• 药物：甘露醇、甘油果糖、大量白蛋白、呋塞米、七叶 皂苷、皮质类固醇激素 • 要点： 1.甘露醇须快速静滴 2.注意心肾功能，出入量，观察心率及心律变化 3.呋塞米易致水电解质紊乱特别是低血钾
（三）改善脑血循环治疗
1. 溶栓 2. 降纤 3. 抗凝 4. 抗血小板 5. 扩容
治疗原则
（一）一般治疗原则 重视超早期（<6h）和急性期（<48h）的处理，注意整 体综合治疗，加强监护和护理，预防和治疗并发症。恢复期 开展康复治疗，促进功能恢复。 （二）药物治疗原则 早期溶栓，恢复血氧供应。改善脑循环，降低脑代谢，减 轻脑水肿。纠正高血糖、降低血粘度、维持水电解质平衡、 预防脑栓塞再发，阻止脑梗塞进一步发展，减轻神经功能缺 失，预防并发症的发生。
脑血栓形成
• 脑梗死最常见的类型 • 病因：最主要是脑动脉粥样硬化，造血管内膜粗 糙、官腔狭窄，使血小板、红细胞、纤维蛋白等 易于附着。
脑栓塞
• 由于各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性 闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能 障碍。 • 机制：心源性、非心源性
腔隙性脑梗塞
• 长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和 闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组 织由吞噬细胞移走形成腔隙。 • 机制: 高血压、动脉硬化
临床表现
短暂性脑缺血发作（TIA） ⑴颈内动脉系统TIA：一侧单肢无力或轻度偏瘫，可伴有同侧 面部轻Fra Baidu bibliotek。失语，感觉障碍等。 ⑵椎-基底动脉系统TIA：眩晕、平衡失调、耳鸣，猝倒发作 ，共济失调等。 完全脑卒中（CS） 以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌 强言蹇、智力障碍为主要特征。
扩容
• 药物：右旋糖酐、羟乙基淀粉 • 适用于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭 梗死 • 可加重脑水肿、心功能衰竭 指的是两条或两条以上脑血管供血
系统的交叉区域，由于这一区域的供血 单一，侧支循环不丰富，因此，一但某 一供血系统发生病变，其该区易发生脑 梗死。
（四）神经保护治疗
• • • • 可能减少细胞损伤、加强溶栓效果、改善脑代谢 神经保护剂：胞二磷胆碱、依达拉奉、丁基苯酞等 亚低温 高压氧
缺血性脑血管病
张佳龙
缺血性脑血管病
1. 定义 2. 流行病学 3. 分类 4. 临床表现 5. 治疗原则与药物治疗
缺血性脑血管病
指一条或多条脑血管缺血 导致该供血区局灶性脑功能 障碍,出现局灶性神经系统症 状体征.
流行病学
• 我国脑血管发病率远高出欧美发达国家4-5倍。 • 男性多于女性，平均为1.33:1。 • 城市高于农村，工人高于农民，脑力劳动者高于体力劳动 者，沿海地区高于内地，汉族高于少数民族，北方高于南 方。 • 50%-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，带来沉重 的家庭和社会负担。
溶栓
• 药物与时间窗： rt-PA（重组组织纤溶酶原激活物），3h内或3-4.5h内 尿激酶，6h内 • 适应证： ①年龄18～75 岁。 ②发病在6h以内。 ③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。 ④脑CT已排除颅内出血，且无明显早期脑梗死改变。
溶栓禁忌症
① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有 头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行 过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗或心梗史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 ⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗。 ⑥ 血小板计数<100×109/L，血糖<2.7mmol/L。 ⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。
溶栓
阿替普酶（50mg）—用法用量：
• 推荐剂量0.9mg/kg（最大剂量 90mg）； • 总剂量的10%在最初1分钟内静脉 推注，其余持续滴注l小时。
降纤
• 药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶 • 时间窗：脑梗死早期（特别是12h以内） • 不适合溶栓，特别是高纤维蛋白原血症患者可选用降纤 治疗
抗凝