不寐病例分析(材料应用)
不寐中医门诊病历范文
不寐中医门诊病历范文初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：失眠（不寐）好久喽，具体多久自己都快算不清了，反正好几个月了。
晚上躺在床上就像烙饼似的，翻来覆去，眼睛闭着，脑子却像开了一场永不散场的派对，热闹得很。
现病史：患者说这失眠啊，刚开始是偶尔犯一犯，就没太当回事儿。
可谁知道呢，这就像个小恶魔，慢慢地越来越嚣张。
现在基本上每天晚上都得跟它大战三百回合。
问他啥原因呢，他寻思半天说，工作压力那是相当大啊，感觉每天都有处理不完的事儿，心里就像压着块大石头。
白天忙得晕头转向，晚上也不得安宁。
而且吧，他这人还爱操心，家里家外的事儿都想管，心思重得很。
这几个月来，晚上入睡困难不说，就算好不容易睡着了，也是特别浅，稍微有点动静就醒了，醒了之后再想入睡，那简直比登天还难。
就这么一天天的，整个人都没精神，像霜打的茄子，干啥都提不起劲儿。
既往史：以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
也没有什么过敏的东西，什么海鲜啊、花粉啊，都能和平共处。
不过呢，他说自己肠胃一直有点小毛病，吃凉的或者不按时吃饭就容易胃痛、拉肚子，但也没系统地治过，就这么将就着。
个人史：患者是个大忙人，工作性质决定他经常要加班，而且应酬也不少。
抽烟倒是不怎么抽，但是酒啊，偶尔得喝一点，他自己也知道这对睡眠可能不好，但是有时候工作上推脱不开。
平时运动就少得可怜，用他自己的话说，从家到单位，从单位到家，两点一线，哪有时间运动啊。
饮食也不太规律，忙起来就随便对付一口，有时候一天就吃两顿饭。
家族史：家里人身体都还可以，没听说有什么遗传性的疾病，像那些高血压、糖尿病啥的，家族里都没人得。
体格检查：望诊：整个人看起来有点憔悴，面色微黄，眼神有点疲惫，无明显光泽。
舌象呢，舌尖红，舌苔薄黄。
闻诊：没闻到啥特殊的气味。
问诊：前面那些情况都问得差不多了。
切诊：脉象弦细。
中医辨证：肝郁化火，扰神证。
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不寐中医病例书写范文中医病历书写范文不寐中医病例书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
不寐的中医门诊病历范文
不寐的中医门诊病历范文# 不寐中医门诊病历。
一、初诊。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]（一）主诉。
“大夫啊，我最近可太遭罪了，晚上根本就睡不着觉啊，这都好长时间了。
”患者愁眉苦脸地说道。
（二）现病史。
患者自述失眠情况大约持续了[X]个月。
开始的时候是偶尔入睡困难，没太在意，以为是工作忙累的。
可是最近这一个月，几乎每天晚上都睡不着，躺在床上翻来覆去，脑子就像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来。
好不容易有点困意了，稍微有点动静就又清醒了，然后就再也睡不着。
白天那叫一个难受啊，头晕乎乎的，没精神，工作效率特别低，还老是忘事儿。
问其生活习惯，患者说自己平时工作压力比较大，经常加班，晚上到家都八九点了，还得忙乎家里的事儿。
以前呢，晚上睡觉前还喜欢刷手机，看看新闻、短视频啥的，现在知道这样可能不好了，可就是改不了这个习惯。
饮食方面，口味比较重，爱吃辣的和咸的，还经常和朋友出去喝酒撸串。
（三）既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无药物过敏史。
不过以前也有过一段时间睡眠不太好，但没这次这么严重，自己调整调整就好了。
（四）望诊。
患者面色略显晦暗，眼神疲惫，口唇有些干燥。
头发有点油腻，像是好几天没洗的样子。
舌象：舌红，苔薄黄腻。
（五）切诊。
脉象弦滑。
（六）辨证分析。
患者工作压力大，思虑过度，劳伤心脾，脾失健运，湿浊内生；又饮食不节，嗜食辛辣、咸腻及饮酒，酿生湿热，湿热上扰心神，故见失眠。
舌红、苔薄黄腻、脉象弦滑均为湿热内扰之象。
（七）诊断。
中医诊断：不寐（湿热扰心证）（八）治法。
清热利湿，宁心安神。
（九）处方。
黄连6g 黄芩10g 法半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 竹茹10g 枳实10g 珍珠母30g（先煎）夜交藤30g 合欢皮15g 炒枣仁30g。
7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
（十）医嘱。
1. 睡前1小时内避免使用手机等电子设备。
3不寐医案选析
[辨证论治]
• 一、辨证要点 (二)辨虚实
虚
实
病机 阴血不足,心失所养
邪Hale Waihona Puke 扰心体弱，面色少华，神 心烦易怒，口苦咽干，
证候
疲懒言，心悸健忘
便秘溲赤
[辨证论治]
• 二、治疗原则——补虚泻实，调整脏腑阴阳
气血不足 虚证
阴虚火旺 痰热上扰 实证 肝郁化火
补气养血 滋阴降火 清热化痰 疏肝泄热
在泻实补虚的基础上配合安神定志，如养 血安神，镇惊安神，清心安神。
脾虚血亏，心 神失养，神不 守舍
补益心脾， 养血安神
归脾汤
人参、白术、甘草、当 归、黄芪、远志、酸枣 仁、茯神、龙眼肉、木 香
心烦不寐，入睡困难，心悸多 梦，伴头晕耳鸣，腰膝痠软， 潮热盗汗，五心烦热，咽干少 津，男子遗精，女子月经不调 ，舌红少苔，脉细数
肾水亏虚，不 能上济于心， 心火炽盛，不 能下交于肾
治则 —— 益肾清平 方药 —— 杞菊地黄丸加减
夏枯草18g 干地黄15g 山药12g
山萸肉9g
泽 泻 9g 牡丹皮 9g 茯苓15g 灵磁石30g
枸杞子15g 甘 菊 9g 砂仁3g
7剂，每日l剂，水煎服
二 诊 (9月21日)
头晕耳鸣有所
好转，两颞作
痛。
三 (9月30日) 诊 夜寐趋安，
头晕耳鸣， 颜痛，烦恚 均已渐瘥， 唯感口干。
路志正治不寐医案
路志正治不寐医案
• 胡某，男，5l岁。2008年8月17日初诊。 • 患者于2年前因工作紧张，出现不寐，久治未见好转，
近1周因外感不寐加重，求治中医。诊时症见夜难安寐 ，多梦易醒，晨起咳嗽少痰，肢体疲劳，四肢沉重，头 昏蒙不清，胸脘满闷，大便稀溏，日3～4次，且不爽， 平素喜甜食、冷饮，舌质暗、苔白厚腻，脉沉滑。
不寐的病历模板范文
不寐的病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这觉啊，简直没法睡，都好长时间了。
”三、现病史。
患者自述，大概从[开始失眠的大概时间]前开始出现睡眠问题。
最初是偶尔一两个晚上睡不着，当时没太在意，以为是白天事儿多，累过头了或者想事儿想多了。
可谁知道啊，这情况越来越严重，现在几乎每天晚上都要翻来覆去好几个小时才能迷迷糊糊睡着，而且还特别容易醒，一晚上醒个两三次那都算少的。
有时候醒了就再也睡不着了，就瞪着眼睛等天亮，那感觉可太难受了，就像脑子里有个小闹钟一直在滴答滴答响，一刻也不消停。
问他晚上睡不着都在想啥呢，他就说啊，啥都想。
一会儿是白天工作上那些没处理完的事儿，像什么项目进度啊，跟同事之间有点小摩擦啦；一会儿又开始担心家里的事儿，孩子学习成绩最近有点下降啊，老人身体不太好啊之类的。
感觉脑子就像个不受控制的小火车，到处乱跑，根本停不下来。
患者还说，这睡眠不好，白天整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
没精神，头还晕乎乎的，工作的时候老是出错，注意力也集中不起来。
以前能轻松搞定的事儿，现在做起来感觉特别费劲，效率低得可怜。
而且脾气也变得暴躁了，一点点小事就想发火，就像个火药桶，一点就着。
自己也知道这样不好，可就是控制不住自己。
为了能睡着，患者也试过不少办法。
什么睡前喝牛奶啊，听那些助眠的音乐啊，可都没啥效果。
也买过一些所谓的助眠保健品，吃了也没见好转，这才决定来医院看看。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。
不过患者说，他小时候身体比较弱，经常生病，但长大后就好多了。
之前也没有过这种长时间睡不着觉的情况。
五、个人史。
患者平时工作压力比较大，在[工作单位名称]做[具体工作内容]，经常需要加班，每天面对电脑的时间特别长。
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不寐的病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我最近啊，晚上根本就睡不好觉，感觉自己都快成‘国宝’（熊猫）了，黑眼圈那叫一个重。
这觉啊，就像跟我捉迷藏似的，怎么找都找不着。
”四、现病史。
“您不知道啊，这事儿得从[大概多久之前]说起。
刚开始的时候呢，也就是偶尔有个一两天睡不好，我也没太当回事儿，寻思着可能是白天事儿多累着了。
可是啊，这情况越来越糟，现在几乎每天晚上都这样。
我就躺在床上，翻来覆去的，感觉脑袋里像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来了。
今天想着明天要干的活儿，一会儿又想起以前那些陈芝麻烂谷子的事儿。
我也试过一些办法呢。
我听人家说喝牛奶有助于睡眠，我就每天晚上睡觉前喝一大杯牛奶，结果啊，除了晚上老起夜上厕所，该睡不着还是睡不着。
还有啊，我老婆让我数羊，什么一只羊、两只羊、三只羊……我数到好几百只了，都快能开个牧场了，可还是清醒得很呢。
这睡不好啊，白天可就惨喽。
整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
干啥都没精神，工作的时候老是出错，老板都快对我有意见了。
而且啊，这脾气也变得特别暴躁，一点小事儿就想发火。
我老婆都说我现在像个炸药包，一点就着。
”五、既往史。
“我身体以前还可以，没什么大病。
就是有点小毛病，像什么偶尔会感冒啊，还有点轻微的鼻炎，不过这些都不怎么影响生活。
也没有做过什么大手术。
对了，我以前因为工作应酬，经常喝酒，不过现在已经尽量少喝了。
”六、个人史。
“我平时工作压力确实比较大，您想啊，干我们这行的，竞争可激烈了，每天都得想办法完成各种任务指标。
这一天下来，脑子就没闲过。
我抽烟，一天大概能抽[X]根烟，我知道抽烟不好，可有时候压力大，就靠抽烟来解解闷儿。
我不怎么运动，下班回家就想躺着，感觉浑身都累得慌。
饮食也不太规律，有时候忙起来就随便对付一口，有时候又吃得特别多。
”七、家族史。
不寐的中医门诊病历范文
不寐的中医门诊病历范文# 不寐中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]主诉：“大夫啊，我这觉啊，都快没法睡了。
”患者愁眉苦脸地说，这入睡困难已经有[X]个月了，而且睡着之后特别容易醒，醒了就很难再睡着，一晚上就这么折腾，白天那精神头差得很，头晕乎乎的，干啥都没劲儿。
现病史：患者说这毛病刚开始也没太当回事儿，以为就是累着了。
可是这几个月下来，越来越严重。
问他这发病之前有没有啥特别的事儿，他想了想说，工作上压力大得很，几个大项目连着来，每天都忙到很晚，精神高度紧张。
开始是偶尔睡不着，后来就发展成现在这样，几乎天天如此。
还说自己晚上躺在床上，脑子就像放电影一样，各种事儿在脑袋里转，越想越睡不着。
好不容易有点困意了，稍微有点动静就又醒了。
这期间也试过一些办法，像喝牛奶啊，听那种所谓的助眠音乐，可都没啥效果。
患者还说自己平时就有点心烦，这睡不好之后，心烦得更厉害了，看啥都不顺眼，脾气也变得有点暴躁，家里人都有点怕他了。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，他说自己肠胃一直不太好，吃点凉的或者不按时吃饭就容易胃疼、胃胀。
个人史：患者抽烟，一天大概[X]根烟，喝酒但不多，就是偶尔应酬的时候喝一点。
饮食比较不规律，工作忙起来就随便对付一口。
平时运动很少，基本上就是从家到单位，一天都坐着。
家族史：家里人身体都还算健康，没有遗传性的睡眠障碍或者精神类疾病。
体格检查：望诊：面色略显晦暗，眼神有点疲惫，精神不振。
舌红，少苔。
闻诊：患者说话声音有点低沉，偶尔会叹气，未闻及特殊气味。
问诊：除了前面提到的睡眠和心烦情况，问他大小便，他说小便有点黄，大便比较干结，两三天才一次。
切诊：脉细数。
中医辨证：综合患者的症状、病史、体征等，辨证为阴虚火旺证。
患者工作压力大，劳神过度，暗耗阴血，导致肾阴亏虚。
陈意辨证论治不寐医案三则
陈意辨证论治不寐医案三则随着现代生活节奏的加快、人们工作压力的不断增加，患不寐的病人日益增多。
陈意，主任中医师，浙江省名中医，全国第四批老中医药专家学术经验继承指导老师。
老师从事中医内科临床工作五十余年，用药灵活，源出经典，疗效显著，造诣颇深。
现采摘老师治疗不寐医案三则，以示老师临床辨证思路，以飨读者。
病案一:王某，女，49岁，2010年4月23日初诊。
主诉:夜寐不安半年余。
现夜寐易醒，乱梦纷纭，惊醒不安，伴头昏健忘，身体丰腴，胸中满闷，晨起痰多呕恶，食少纳呆，食则无味，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。
诊断不寐，证属肝胃失和，痰浊内扰，心神不安之证，治以清热化痰、疏肝和胃法，黄连温胆汤加味。
处方:黄连6g、制半夏10g、化橘红10g、炙甘草6g、茯苓12g、枳实10g、生姜10g、鸡内金12g、柴胡10g、广郁金15g、炒竹茹10g、生龙骨30g、生牡蛎30g。
7剂后即能安寐，余症减轻。
随症加减继服21剂，诸症皆除。
按:此型不寐多由饮食不节，嗜食油炸烧烤之品，宿食停滞，损伤肠胃，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致不得安寐，即《素问·逆调论》篇说的“胃不和则卧不安。
”《张氏医通·不得卧》又进一步阐明了胃不和则卧不安的原因:“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。
”此型不寐的临床表现为夜寐难安，兼见头昏头重、痰多胸闷、厌食嗳气、吞酸恶心、心烦口苦、目眩、苔腻而黄、脉滑数等症。
老师喜用黄连温胆汤治疗此型不寐，方中黄连清心泻火，制半夏、炒陈皮、炒竹茹、枳实理气化痰，白茯苓宁心安神，甘草和中补土、调和诸药，诸药合用则痰化热清，神安胆宁，脾运得健，夜寐得安。
老师临证多加用石菖蒲、炙远志、酸枣仁等，增加化痰安神的功用。
医案二:何某，男，36岁，2010年7月11日初诊。
主诉:反复睡眠不安有一年余，患者素体阴虚火旺，常患失眠头痛。
2月前因饮酒过量，失眠加重，现彻夜难眠，心悸不宁，烦躁易怒，头晕耳鸣，口舌干燥，阳事易举，舌红少苔，脉弦细数。
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病例分析
继承人姓名白小林工作单位西安市中医医院
指导老师姓名米烈汉工作单位陕西省中医院
不寐
王某，男，34。
岁2011年6月14日初诊。
主诉：眠差多梦10余年。
现病史：患者近十多年眠差，多梦易醒, 醒后不能再寐,胃脘时痛，灼热，多食易饥，口干，鼻干，面色晦黯无华, 倦怠乏力, 神疲懒言, 面色萎黄,腰背酸痛，二便可。
舌红有齿痕，脉细。
既往史：浅表性胃炎。
中医诊断：1.不寐；2.胃脘痛。
辩证：脾虚胃弱，心肾不交。
治法：健脾和胃，安神补肾。
方药：补中益气汤合交泰丸加味。
黄芪30g党参15g当归10g 陈皮10g白术10g 柴胡10g 升麻10g甘草10g 煅龙骨30g 锻牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌10g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g
2011年6月28日二诊：睡眠好转，胃痛轻，易饥轻，急躁，乏力轻，鼻干，手心热，纳可，二便可。
舌红苔薄腻，脉细。
方药：补中益气汤+煅龙骨30g 煅牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌20g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g 元胡10g 地骨皮10g 玉竹14g
按：失眠是临床常见病, 致病机制复杂多样, 心肾不交为失眠常见致病机制之一。
《慎斋遗书》指出: “心肾相交, 全凭升降。
”心肾阴阳水火的升降, 与整个机体的阴阳升降是一致的, 亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。
脾胃属土, 居于中焦, 配位中央, 能长养四脏。
又脾为阴土, 以太阴而主升; 胃为阳土, 以阳明而主降; 脾喜燥恶湿, 胃喜湿恶燥。
脾胃燥湿相济, 升降相因, 为气机升降的枢纽。
脾胃又为心肾上下交通, 水火升降必经之地。
《血证论》言:“血生于心火而下藏于肝, 气生于肾水而上注于肺, 其间运上下者脾也。
”此言脾为水火上下运行之枢纽。
故《证治准绳》言: “补肾不如补脾, 以脾上交于心, 下交于肾故也。
”综上所言, 脾胃升降协调, 为全身气机升降和心肾交通之枢纽, 同时也是治疗心肾不交的重点。
患者脾胃功能异常, 脾气不升, 少火不能上达于心; 胃气不降, 心所化之精不能下达于肾, 心肾不能相交。
脾胃气虚, 或中气下陷, 或气血暗耗, 上不能交于心, 下不能达于肾, 故见虚烦难寐, 多梦易醒, 醒后不能再寐, 面色晦黯无华, 倦怠乏力, 神疲懒言, 面色萎黄, 心悸健忘, 不思饮食, 腰背酸痛, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱。
治当益气生血, 健脾养心, 补中益气汤加减, 方中黄芪、党参、白术、甘草补脾益气; 当归、黄芪养心生血; 茯神健脾安神; 酸枣仁养心安神; 木香理气醒脾;肉桂温补真阳, 引火归元, 以蒸腾肾水上济心火; 黄连地骨皮、玉竹清心降火,引阳入阴;佐肉桂、牡蛎潜引上浮之虚火下归于肾,《医方集解·附桂八味丸》注解说:“火从肾出, 是水中之火也。
火可以水折, 水中之火不可以水折。
肉桂与火同气而味辛, 能开腠理, 致津液, 通气道, 同气相求, 火必下降矣”。
但肉
桂有温热耗阴之弊故用量宜少，黄连清心降火，牡蛎咸涩、微寒, 归肝、肾二经,也可潜肝肾上浮之阳邪。
老师从健脾和胃入手以交通心肾，疗效显著。
指导老师批阅意见（不少于100字）：
签名：
年月日。